子宫内膜癌患者术前血清apo AI和Apelin水平检测对预测淋巴脉管间隙浸润风险的价值研究

梁燕茹，郑 瑜，李 倩（.石家庄市妇幼保健院妇产科，石家庄 050000；.保定市妇幼保健院妇产科，河北保定 07000）

子宫内膜癌（endometrial carcer，EC）主要病理特征为子宫内膜量增多，镜下可见腺体数量及大小明显增加、形态异常，多发于绝经后女性，近年来患者群体有年轻化趋势。EC可直接改变子宫内膜形态及内环境，且多伴有异常子宫出血，威胁其他器官安全，影响患者身心健康。子宫切除术联合淋巴结切除术是治疗EC的重要方案，但术后淋巴脉管间隙浸润（lymph vascular space invasion，LVSI）是影响患者淋巴结转移的独立因素，已有研究[1]证实存在LVSI的EC患者术后淋巴结转移风险较高。因此，通过寻找可预测EC患者LVSI风险的指标以指导临床方案制定具有一定价值。载脂蛋白AI（apolipoprotein AI，apo AI）是高密度脂蛋白主要成分，具有促进脂质代谢、胆固醇运输的作用，近年来有研究[2-3]将其作为肿瘤诊断标志物，指出其水平异常降低是恶性肿瘤患者预后不佳的重要因素。Apelin由脂肪细胞分泌，是一种新型脂肪因子，广泛存在于中枢神经、心血管、肺、肾等器官或组织中，可调控代谢平衡、能量生成，且对调控内环境稳定有一定影响，其异常表达可导致代谢性疾病[4-5]，关于其在肿瘤增殖中的作用机制是近年来研究热点。目前临床中关于apo AI，Apelin与EC关系的相关文献较少，且是否与LVSI有关尚未见研究报道。本研究选取石家庄市妇幼保健院EC患者，探究血清apo AI，Apelin水平预测EC患者LVSI风险的价值，旨在为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2020年2月～2022年6月石家庄市妇幼保健院妇产科EC患者97例为研究组。纳入标准：符合EC诊断标准[6]，均经病理学检查确诊，且均于石家庄市妇幼保健院行子宫切除术，手术前后病理检查结果一致。排除标准：①术前经放化疗干预；②并发其他恶性肿瘤；③近期服用激素类药物。年龄48～62（55.38±3.27）岁；体质量指数19.4～28.6 （24.67±2.31）kg/m2；绝经70例。本研究经石家庄市妇幼保健院伦理委员会审批通过。

1.2 仪器与试剂 血清apo AI检测试剂盒（美国Abcam公司），血清Apelin检测试剂盒（上海科艾博生物技术有限公司），DAKO Omnis全自动免疫组化染色机（赛默飞世尔）。

1.3 方法

1.3.1 血清apo AI，Apelin检测：入院24 h内采集空腹静脉血4 ml，室温静置2 h，转速3 000 r/min离心15 min，取上清液，-80℃保存，采用免疫荧光法检测血清apo AI水平；酶联免疫法检测血清Apelin水平，具体操作严格按照试剂说明书进行。

1.3.2 LVSI评估：采用免疫组织化学法，取病理标本切片后由石家庄市妇幼保健院2名经验丰富的病理科医师进行盲检，并判定结果，若判定结果不明确则组织其他病理医师讨论，直至意见一致。LVSI三级评估：弥漫性LVSI：周围存在多病灶或喷雾样LVSI；局灶性LVSI：单个LVSI病灶；不存在LVSI。其中弥漫性LVSI，局灶性LVSI均定义为LVSI阳性，不存在LVSI定义为LVSI阴性。

1.4 统计学分析 通过SPSS22.0处理数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；采用Logistic回归分析EC患者LVSI风险的影响因素；采用ROC分析术前血清apo AI，Apelin水平评估EC患者LVSI风险的价值，获取曲线下面积（area under curve，AUC）、95%置信区间（95%CI）、敏感度、特异度、Youden指数及cut-off值，不同方案间曲线下面积比较采用MedCalc软件分析，进行DeLong检验，联合检测实施Logistic二元回归拟合，返回预测概率logit(p)，将其作为独立检验变量，其中AUC值＞0.7表明价值较高；采用R语言4.2.1软件Decision Curve包，以风险阈值为横坐标、净收益率为纵坐标绘制决策曲线，分析术前血清apo AI，Apelin水平评估EC患者LVSI风险的净受益率。检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 EC患者LVSI结果及一般资料比较 见表1。97例EC患者中LVSI阴性69例，阳性28例。LVSI阳性患者肿瘤≥2 cm，非子宫内膜样腺癌、低分化、肌层浸润≥1/2的比例多于LVSI阴性患者，术前血清apo AI水平低于阴性患者，Apelin水平高于阴性患者（均P＜0.05）。

表1 不同LVSI结果的EC患者一般资料比较［n（%），（±s）］

表1 不同LVSI结果的EC患者一般资料比较［n（%），（±s）］

类 别阳性（n=28）阴性（n=69）t/χ2P年龄（岁）≥55 11（39.29）29（42.03）0.0620.804＜5517（60.71）40（57.97）体质量指数（kg/m2）≥25 10（35.71）30（43.48）0.4960.482＜25 18（64.29）39（56.52）绝经是21（75.00）49（71.01）0.1580.692否7（25.00）20（28.99）流产史有8（28.57）13（18.84）1.1120.292无20（71.43）56（81.16）并发症糖尿病6（21.43）4（5.80）3.7090.054高血压4（14.29）2（2.90）2.7050.100高血脂3（10.71）1（1.45）2.2990.130肿瘤大小（cm）≥2 19（67.86）27（39.13）6.5920.010＜2 9（32.14）42（60.87）病理类型子宫内膜样腺癌18（64.29）63（91.30）8.6860.003非子宫内膜样腺癌10（35.71）6（8.70）分化程度高、中分化12（42.86）46（66.67）4.6970.030低分化16（57.14）23（33.33）子宫颈间质浸润有6（21.43）4（5.80）3.7090.054无22（78.57）65（94.20）肌层浸润深度≥1/220（71.43）26（37.68）9.0980.003＜1/28（28.57）43（62.32）卵泡刺激素（U/L）4.86±1.034.93±0.990.3120.756促性腺激素（U/L）4.43±0.954.29±0.910.6780.499雌二醇（pmol/L）295.37±61.04310.52±66.491.0450.299 apo AI（g/L）0.83±0.190.96±0.222.7380.007 Apelin（μg/L）440.76±60.37387.89±58.424.001＜0.001

2.2 EC患者LVSI风险的影响因素分析 见表2。EC患者LVSI结果为因变量（赋值：阴性=0，阳性=1），以LVSI阳性患者肿瘤大小、病理类型、分化程度、肌层浸润程度、血清apo AI，Apelin水平为自变量，采用Logistic回归分析，结果显示，肿瘤≥2cm、非子宫内膜样腺癌、低分化、肌层浸润≥1/2，血清Apelin水平升高是EC患者LVSI阳性的独立危险因素，血清apo AI升高是LVSI阳性的保护因素（均P＜0.05）。

表2 EC患者LVSI风险的影响因素分析

2.3 术前血清apo AI，Apelin水平评估EC患者LVSI风险的ROC分析 见表3，图1。术前血清apo AI，Apelin评估EC患者LVSI风险的AUC值分别为0.741，0.712，提示术前血清apo AI，Apelin评估EC患者LVSI风险具有较高价值（P＜0.001）。进一步分析显示，术前血清apo AI，Apelin联合检测评估EC患者LVSI风险的AUC值为0.801，高于二者单独评估的AUC值，表明术前血清apo AI，Apelin联合检测评估EC患者LVSI风险具有更高价值（P＜0.001），其敏感度和特异度分别为73.91%，85.71%。

图1 术前血清apo AI，Apelin水平评估EC患者LVSI风险

表3 血清apo AI，Apelin水平评估EC患者LVSI风险

2.4 术前血清apo AI，Apelin水平评估EC患者LVSI风险的决策曲线分析 见图2。以风险阈值为横坐标、以净收益率为纵坐标绘制决策曲线，结果显示，当风险阈值为0～0.6时净受益率＞0，表明具有临床意义，且当风险阈值越小时净受益率越大，净受益率最大为0.3。当风险阈值为0～0.55时，术前血清apo AI，Apelin联合检测的净受益率大于单独检测。

图2 术前血清apo AI，Apelin水平评估EC患者LVSI风险

3 讨论

淋巴脉管间隙浸润（LVSI）的形成过程较为复杂，肿瘤细胞突破基底膜浸润、侵袭周围组织时可能侵犯间质中的小血管、淋巴管，并在小血管、淋巴管形成同聚物，即为脉管内癌栓，若LVSI在淋巴管、小血管内游走或扩散至其他器官、组织时，则造成肿瘤转移。因而很多学者[7-8]认为LVSI是肿瘤细胞转移的关键步骤，临床需加以重视。相关研究[9]指出，LVSI与EC淋巴结转移密切相关，且发生LVSI后患者复发率明显提高、生存率有所下降。另有研究[10-11]证实，LVSI是EC患者预后的重要影响因素，且对患者生存期有一定影响。因此，在术前预测EC患者LVSI风险具有一定参考价值。

随着近年来对肿瘤病理机制研究的不断深入，有学者[12]认为血清apo AI水平异常降低与肿瘤转移密切相关，这在肝癌、肺癌、结肠癌等肿瘤[13-15]相关研究中得到证实。相关研究[16]指出apo AI主要通过抑制肿瘤增殖活力达到抑制肿瘤增殖的目的，在此基础上，本研究进一步发现，LVSI阳性的EC患者血清apo AI水平明显降低，在保持其他因素不变的情况下，血清apo AI水平变化仍是EC患者LVSI阳性的独立影响因素，表明血清apo AI水平降低对EC患者术后发生LVSI有促进作用。apo AI可通过激活磷酸腺苷蛋白激酶改善葡萄糖代谢，进而加快降解Nanog，下调肿瘤细胞活性，达到抑制肿瘤转移的目的。

Apelin是一种新型脂肪因子，具有调控代谢平衡与内环境稳定、提高胰岛素敏感性、改善胰岛抵抗、促进外周组织脂肪酸氧化等作用，可纠正糖脂代谢平衡，其水平异常表达与多种代谢性疾病密切相关[17]。多种代谢疾病如高血压、糖尿病、肥胖等均会提高EC发病风险，而Apelin是否与EC直接相关，仍需进一步相关数据证实。作为新发现的脂肪相关因子，目前关于Apelin的研究主要集中于肿瘤及心血管疾病领域，其对新生血管生成有促进作用[18]。近年研究显示，Apelin通过对宿主血管的旁分泌作用，刺激肿瘤新生血管肿瘤新生血管形态和功能成熟[19]。这可能是Apelin参与EC发生、进展的重要机制。本研究通过Logistic回归分析，发现术前血清Apelin水平高表达是EC患者LVSI阳性的独立危险因素。但关于Apelin的信号转导机制尚未有权威论证，推测可能为Apelin通过作用于APJ受体参与磷酸腺苷蛋白激酶受体，且与受体结合后可激活Gi蛋白加快摄取葡萄糖，但其下游机制还需进一步证实。

本研究通过ROC曲线分析发现，术前血清apo AI，Apelin评估EC患者LVSI风险均具有较高价值，且二者联合检测的价值高于单独检测，提示通过检测术前血清apo AI，Apelin水平或可作为评估EC患者LVSI发生风险的参考指标。为进一步分析术前血清apo AI，Apelin预测子宫内膜癌LVSI风险的价值，本研究通过绘制决策曲线进行分析，当风险阈值为0～0.55时，术前血清apo AI，Apelin联合检测的净受益率大于单独检测，进一步证实二者联合检测具有一定临床应用价值，这或对临床治疗方案制定有参考作用。决策曲线方法2006年提出，目前临床如何选择阈值概率仍较难达成共识，使其推广应用受到一定限制。而建立较为准确的预测模型后，决策曲线利于医生在风险与获益中选择，以实现利益最大化。

综上，EC患者术前血清apo AI，Apelin水平均存在异常表达，血清apo AI低表达、Apelin高表达表明患者LVSI风险较高，通过检测二者水平对预测LVSI风险具有一定临床价值。但本研究受限于临床实际，无法通过进一步扩大样本量对该预测模型进行扩展性验证，研究结果可能存在一定偏倚，有待临床多中心、选取更多样本进行验证。