前交叉韧带断裂合并内、外侧半月板后部复杂损伤的修复重建

2023-10-09汤明文华伟张绍华方禹舜李涛李亚楠张青松

中国运动医学杂志 2023年7期

汤明文华伟张绍华方禹舜李涛李亚楠张青松

武汉市第四医院运动医学科（武汉 430000）

大约三分之二的前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂均合并半月板损伤，以往通常很难诊断，尤其是合并内侧半月板RAMP 区（RAMP）和/或外侧半月板后根部（posterior root of lateral meniscus，LMPR）损伤等半月板后部复杂撕裂类型时[1]。LMPR损伤在ACL撕裂中的发生率可达14%[2]，在接受前交叉韧带重建（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）的人群中，RAMP损伤的发病率为15.5%[3]，这些损伤可能对膝关节生物力学和ACLR 的结果有重要影响。Minami等[4]的研究证实，LMPR 损伤后的膝关节轴移分度相对更高，这说明位于LMPR 区域的半月板损伤可能与ACL 撕裂患者出现高度轴移现象有关；在Frank 等[5]的研究中，在较低屈曲角度模拟轴移试验和高屈膝角度内旋试验中，LMPR是膝关节防止胫骨前向移位的重要稳定结构，LMPR 缺损导致的膝关节不稳定性增加可能加重ACL 重建移植物的负荷。Thaunat等[3]对2156 例接受前交叉韧带重建患者的研究发现，高度轴移与完全性RAMP 撕裂（1、4 和5 型）显著相关。这些发现强调了对这些特定的损伤进行手术修复的必要性。鉴于上述，本研究回顾性分析合并RAMP及LMPR 撕裂并同时修复的ACL 重建患者，比较手术前后膝关节功能及轴移程度、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）结果，评价同期修复上述损伤的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）关节镜下证实ACL断裂合并RAMP及LMPR同时损伤且同期修复；（2）年龄≤45 岁；（3）术中合并软骨损伤Outbridge＜3度；（4）能配合术后标准化功能康复；（5）获得完整随访。

排除标准：（1）术中合并有内外侧副韧带或后交叉韧带损伤或后内、后外侧复合体损伤需修复；（2）年龄＞45岁；（3）前交叉韧带翻修手术；（4）患侧胫骨平台后倾角＞12度或合并下肢力线不良：力线内移＞15 mm或外移＞10 mm；（5）双侧ACL 断裂或既往任一侧行膝关节镜手术；（6）Beighton 评分＞5分；（7）联合前外侧韧带重建（anterior lateral ligament reconstruction，ALLR）或者关节外肌腱固定术（lateral extra-articular tenodesis，LET）。

2016 年10 月～2019 年10 月我科共收治431 例行ACL重建患者，最终符合纳排标准33例，根据麻醉状态下轴移分度分为两组：（1）低度轴移组25例（1度15例，2 度10 例）。其中，男18 例，女7 例；年龄16～41 岁（平均26.6 ± 8.19岁）；右膝16例，左膝9例；均有受伤史，其中运动伤24例、车祸伤1例；受伤至手术时间1～36个月（平均4 ± 7.19 个月）；术前Lachman 试验分级：（1+）11 例，（2+）14 例；术前前抽屉试验（anterior drawer test，ADT）分级：（1+）13 例，（2+）12 例。（2）高度轴移组（3 度）8 例。其中，男6 例，女2 例；年龄17～43 岁（平均25.4 ± 9.64 岁）；右膝7 例，左膝1 例；均有受伤史，其中运动伤5例、车祸伤3例；受伤至手术时间4～48 个月（平均12 ± 14.72 个月）；术前Lachman 试验分级：（1+）3例，（2+）3例，（3+）2例；术前ADT分级：（1+）2例，（2+）3 例，（3+）3 例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性。两组患者的术前症状持续时间、受伤方式比较差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。患者均签署知情同意书。本研究获我院医学伦理委员会批准（KY2021-066-01）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

全麻或腰硬联合麻醉后，患者取仰卧位，常规检查并记录患侧轴移分度并与健侧对比，常规建立前外侧入路快速行关节镜检，探查发现前交叉韧带断裂后取出关节镜，切取自体股薄肌、半腱肌，股薄肌肌腱常规对折，半腱肌肌腱3折处理，测量5股肌腱直径，一般成年男性肌腱超过8 mm，女性超过7 mm。若肌腱直径不足，取1/3 腓骨长肌肌腱补充；在关节镜监视下建立经髌腱入路、辅助低位前内侧入路；探查内外侧半月板损伤情况，证实RAMP 及LMPR 损伤并记录损伤分型，先建立股骨隧道，股骨残端足印区完整者隧道定位于残端中心点；若残端完全吸收则行标准IDEAL重建，根据移植物直径建立相应直径股骨隧道。再处理内外侧半月板，一般先取4字征体位处理外侧半月板，若外侧半月板后根部为放射裂或斜裂且残端组织质量尚可，使用半月板缝合器（ScorpionArthrex）于撕裂口两侧过线（2-0 Orthocord），边边复位缝合撕裂口；若存在根部滑膜缘撕裂（如T 型撕裂），在此基础上还需要垂直褥式缝合滑膜缘撕裂口，也可使用全内缝合器（Omnispan MITEK）缝合；若为外侧半月板后根部撕脱或残端质量较差者，需行后根部重建，于后根部止点处适度清理胫骨平台软骨制作根部骨床，用根部重建定位器建立后根部骨道（后根部胫骨骨道入口注意避开ACL 胫骨隧道入口，一般后根部骨道更偏向胫骨平台内侧），4.5 mm 空心钻钻穿，用半月板缝合器（Scorpion Arthrex）在半月板后根部过线（2-0 Orthocord），一般穿入3根线，引入根部重建的骨道并在胫骨平台内侧以Endbutton 固定。关节镜自前外侧入路进入后内侧关节间室，建立后内侧入路并置入8.5 mm 关节镜套管（MITEK），先用探针探查明确RAMP 区损伤分型并评估其稳定性及撕裂口长度及范围，针对完全撕裂且不稳定RAMP 损伤（Thaunat M 分型1、4和5型者，且撕裂口＞1.5 cm ），新鲜化撕裂口后置入缝合勾（Spectrum）缝合，经后内侧入路打结固定，一般根据撕裂口大小缝合2～4针。然后常规建立胫骨隧道，导入肌腱移植物后，股骨端可调悬吊钛板（Tightrope Arthrex），胫骨端钉鞘系统（Bio-intrafix MITEK）固定；反复冲洗关节腔及手术切口，关节腔内置入引流管，缝合伤口。

1.3 术后康复

术后即可行踝泵练习、股四头肌等长收缩、腘绳肌收缩等练习；每天进行一次屈伸膝练习，伸膝不超过0度，避免过伸；屈膝角度控制如下：2 周内30 度，3 周内60度，4周内90度，6周内120度，8周全范围活动；术后第2 天即可扶拐下地不负重行走，两周内每日行走不超过30 分钟，两周后逐渐增加；6 周后可逐步负重练习，半年内避免深蹲。

1.4 评价指标

记录两组病例手术时间、术后并发症（切口浅表或深部感染、下肢静脉血栓）发生情况；术前、术后1 年、术后2 年Lysholm 评分、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分；术后2年门诊记录轴移分度[根据IKDC的分类标准[6]进行轴移分度：0度（正常）、1度（滑动复位）、2度（跳动复位）或3 度（锁定半脱位）]、Lachman 试验及ADT 分级。术后2 年复查患膝关节MRI 评估RAMP 区及LMPR 损伤愈合情况（根据Stoller and Crues 3 级分类标准[7]将半月板MRI愈合标准定义为：完全愈合：MRI T2 序列原撕裂部位无3 级信号；部分愈合：MRI T2 序列原撕裂部位3 级信号较术前明显降低且未达到半月板表面；未愈合：仍存在明显3级信号且突破半月板表面）。

1.5 数据分析

采用SPSS 19 统计软件。计量资料以均数±标准差表示，不同时间点的各项指标（Lysholm 评分、IKDC评分）比较采用重复测量方差分析。年龄、术前症状持续时间、术前、术后1 年、术后2 年的Lysholm 评分、IKDC评分比较，采用LSD检验。性别、受伤部位、受伤方式、术前及术后轴移度、术后2年愈合情况等计数资料采用卡方检验分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况及并发症

所有患者均获得24～60 个月（平均32.8 ± 16.6 个月）随访。手术时间为98 ± 21.4 min。并发症情况：无伤口浅表、深部感染及膝关节感染；未出现血管神经损伤情况；下肢肌间静脉血栓形成5 例，经3月抗凝治疗好转，无肺栓塞或死亡发生。

2.2 轴移评价

低度轴移组：术前轴移分度：25 例中1 度15 例、2度10例；术后2年轴移分度：1度降为0度15例，2度降为0度3例，2度降为1度7例，低度组轴移残留率28%，其术前、术后差异具有统计学意义（P＜0.001）。

高度轴移组：术前轴移分度8 例均为3 度；术后2年轴移分度：3 度降为0 度1 例，3 度降为1 度4 例，3 度降为2度3例，轴移残留率87.5%，其术前、术后差异具有统计学意义（P＜0.001）（表2）。

表2 两组病例术前及术后轴移分度比较

2.3 膝关节功能评价

术后2 年Lachman 试验分级：低度轴移组（1+）3例，余均为阴性；高度轴移组（1+）2 例，（2+）1 例，余均为阴性。术后2 年ADT 分级：低度轴移组（1+）2 例，余均为阴性；高度轴移组（1+）2 例，（2+）2 例，余均为阴性。

两组术后1 年、术后2 年的Lysholm 膝关节评分、IKDC评分均显著高于术前（均P＜0.001）（表3）。

表3 两组病例手术前后功能评分比较（ ± s，分）

** P＜0.001，与术前比较。

Lysholm评分低度轴移组（n=25）高度轴移组（n=8）IKDC评分低度轴移组（n=25）高度轴移组（n=8）术前62.12 ± 6.09 49.50 ± 8.55 59.96 ± 6.89 47.63 ± 9.44术后1年84.24 ± 4.17**84.00 ± 5.56**82.68 ± 5.14**79.75 ± 5.39**术后2年89.64 ± 3.45**89.38 ± 3.58**87.68 ± 2.91**85.50 ± 4.72**

2.4 半月板损伤愈合评价

术后2 年低度轴移组MRI 评估RAMP 区的愈合率为92%（完全愈合17 例，部分愈合6 例），LMPR 愈合率为88%（完全愈合17 例，部分愈合5 例）；高度轴移组RAMP 区的愈合率为75%（完全愈合4 例，部分愈合2例），LMPR 愈合率为75%（完全愈合3 例，部分愈合3例）（表4）。

表4 两组病例术后2年半月板愈合情况比较

2.5 典型病例

见图1、图2。

图1 典型病例1，男，23岁，踢足球扭伤2月余

图2 典型病例2，男，27岁，打篮球扭伤3月余

3 讨论

3.1 轴移与半月板后部损伤的关系

关于高度轴移的危险因素已有较多研究，目前公认的危险因素包括：前外侧韧带或结构损伤、多韧带松弛、男性、胫骨外侧平台后倾角过大、慢性损伤病程。而Batty 等[8]认为，内、外侧半月板后部1/3 的损伤与轴移也有明确相关性。有关轴移与外侧半月板后根部损伤的关系已经被很多学者讨论，轴移试验中LMPR 完整性的意义在于通过“门楔效应”限制胫骨外侧平台相对股骨外髁的过度前移，维持膝关节在矢状面上的稳定性，从而限制轴移。生物力学研究也表明，LMPR 损伤会进一步增加ACL已失效膝关节在模拟轴移环境下的胫骨前移[9-11]。Forkel 等[12]认为对外侧半月板后根部的修复可以减少内旋不稳定性。当进行前交叉韧带重建时，对外侧半月板后根部撕裂应积极修复。而近年来有关内侧半月板损伤与轴移的关系也越来越受到关注，Mouton等[13]研究发现，与孤立性前交叉韧带损伤患者相比，有与前交叉韧带损伤相关的RAMP 区损伤的患者表现出更高度的动态旋转松弛，如轴移试验。Thaunat[3]也提出在接受ACLR的人群中，高度轴移与完全性RAMP 撕裂（1、4 和5 型）显著相关。生物力学研究[1，12，14]也证实，在尸体中同时切断前交叉韧带和后内侧半月板关节囊结合部后，胫骨前移、内外旋转和轴移的幅度增加较单独切断前交叉韧带更大，提示前交叉韧带损伤患者的RAMP区起着次要约束作用，RAMP区损伤与增加的轴移分度之间的联系表明，在前交叉韧带重建手术中应对RAMP 区损伤同时予以修复。DePhillipo 等[9]的生物力学研究也证实，重建ACL 和修复RAMP 病变能使轴移恢复正常。因此，针对高度轴移的患者，尤其是排除了其他可能导致轴移的危险因素后，本研究在重建前交叉韧带时，通过同时修复损伤的LMPR和RAMP以降低轴移，改善功能，

3.2 半月板后部损伤的诊断与修复

有文献报道约有一半的ACL相关的半月板损伤未被正确识别[1]。相比于其他类型半月板损伤，无论LMPR 还是RAMP 损伤的诊断更加困难和滞后[15]，常规MRI 诊断敏感度差。LMPR 的MRI 特征征象有：裂隙征、鬼影征和截断三角征，单独使用某一征象，敏感度较低，联合使用这些征象有助于提高诊断率[16]。也有研究指出，由于近40%的ACL 撕裂伴LMPR 损伤的患者伴有股骨外髁深凹征（deep lateral femoral notch sign，LFNS），因此LFNS应提高对相关LMPR损伤的警惕[17]。RAMP 诊断主要基于经内侧半月板后角的矢状位图像，如半月板后方存在混杂信号，就应当高度怀疑存在RAMP 区损伤；常规MRI 诊断RAMP 损伤敏感度为48%～86%，特异度为79%～99%[18]。Zhang等[19]通过检查1596 名患者MRI，其中4.9%（78/1596）出现所谓的Wave 征，证实均有RAMP 损伤（敏感度100%）。这些特有的影像学征象可以在半月板后部损伤的评估中发挥作用。

常见的RAMP区损伤的修复方法有经后内侧入路使用缝合钩进行全内缝合、使用半月板缝合器械（如Fast-fix、omnispan）进行全内缝合等。本研究中通过辅助后内侧入路置入缝合钩进行缝合时，缝合钩应尽量多地穿过RAMP 区滑膜鞘及关节囊组织，另一侧尽量垂直穿过半月板体部，后内侧入路单通道打结完成缝合，一般缝合2～4针可关闭RAMP区撕裂口，部分病例RAMP 区撕裂口向前延伸至半月板后角或体部甚至合并桶柄状撕裂，可考虑在后内侧缝合基础上，使用全内缝合器（fast-fix、OMNISPAN 等）行全内缝合或者双针缝合器行由内向外缝合。

外侧半月板后根部撕裂根据其类型不同修复方式也不同，针对后根部1 cm内的放射裂、斜裂或者T型撕裂，采用边对边缝合；而对于后根部撕脱或者撕脱骨折，采用经胫骨隧道拉出式固定（Transtibial pullout）。Forkel 等[20]根据LMPR 损伤的形态学特征及是否合并板股韧带（meniscus femoral ligament，MFL）损伤将其分为1～3型，其中3型为伴有MFL损伤，MFL主要在冠状面上走行，与膝关节在矢状面上的稳定性关系较小，其完整性对轴移现象的贡献有限，故针对Forkel 3 型LMPR 损伤，完全缝合修复MFL 并非必须。需要注意的是在行边对边缝合时，要通过预复位撕裂口找到最佳缝合点，保证复位后边边对合良好，环形张力恢复可靠；若为T型撕裂（根部放射裂合并滑膜缘撕裂），完成放射裂缝合后还需要缝合半月板滑膜缘撕裂口，一般可使用全内缝合器垂直缝合2～3 针。而针对后根部撕脱病例，本研究采用后根部垂直过线（约3根），若根部组织质量较差，使用Mason-allen 等方法过线以增加把持力，确认后根部隧道定点时需要对后根部解剖非常熟悉，同时由于绝大部分根部撕脱仍残留部分残端，因此定位隧道点一般较原始止点稍偏外、偏前，以保证固定后半月板组织张力合适，同时可防止半月板外凸或后凸。本研究中术后MRI评估LMPR愈合或部分愈合患者均未见明显外凸，5例未愈合患者MRI测量外侧半月板外凸均未超过2 mm。这提示LMPR 损伤修复可有效预防早期出现半月板外凸，但远期效果还需进一步随访观察。

另外，行ACL重建联合内、外侧半月板修复时需有整体规划，先钻制股骨骨道后再处理半月板，以防止钻制股骨骨道时极度屈膝导致的半月板缝合处出现松动。若行外侧半月板后根部重建，需在ACL 移植物胫骨侧固定前收紧根部固定缝线，避免后根部未复位影响胫股关节对合关系[21]。

3.3 修复后效果评价及分析

本研究将患者分为低度轴移组和高度轴移组，通过分析修复后两组轴移残留情况证实低度轴移患者通过ACL重建同期修复半月板后部损伤可较好地消除轴移，而高度轴移组的轴移残留率相对更高，提示高度轴移组除了需要完全修复ACL 及内、外侧半月板后部撕裂，还应进一步关注其他危险因素，如前外侧韧带或结构损伤、股骨髁形态异常及胫骨平台后倾角过大等，必要时需积极行前外侧韧带重建或关节外肌腱增强固定术、胫骨截骨矫正后倾角等处理；同时高度轴移组半月板修复后RAMP及LMRP损伤愈合率较低度轴移组低，提示高度轴移本身可能就是半月板愈合不良的危险因素。另外，进一步分析轴移与半月板愈合的关系发现，两组中RAMP 及LMPR 均完全愈合的患者中仅有1 例残留1 度轴移，其余患者随访时轴移均为0 度，表明半月板后部损伤完全愈合可明显降低轴移程度。两组中LMPR 损伤未愈合患者5 例，随访时均仍有轴移残留，其中2度2例，1度3例；RAMP损伤未愈合4例，随访时其中1 例轴移消失，1 例残留2 度轴移，2 例残留1 度轴移，提示半月板愈合不良与轴移残留密切相关。亦有研究表明半月板愈合不良与高度轴移可能互为因果关联[22]，故针对高度轴移患者可能需要更加谨慎的康复方案或者附加其他干预措施，以提高半月板的愈合率。同时，我们也观察到1 例半月板后部损伤完全愈合患者仍残留1度轴移，另有3例半月板部分愈合患者残留2 度轴移，甚至临床上可见LMPR 或/和RAMP 未损伤患者合并高度轴移，提示高度轴移现象除了上述相关危险因素外，可能仍有一些尚未明确的因素或者特征，需要进一步探索研究。然而，无论是低度轴移组还是高度轴移组，通过同期修复半月板后部损伤后其功能评分均显著提高，也提示针对ACL 断裂合并半月板后部复杂撕裂伤，除了常规重建ACL外，需要更积极修复半月板后部损伤以获得更好的功能。