细说乳腺癌的“一二三”

◎ 姚宇澄

专家简介

谢 晖 主任医师、教授、博士生导师，江苏省人民医院乳腺疾病诊疗中心行政副主任，江苏省人民医院河西分院中心实验室副主任。从事乳腺科临床工作20 余年，江苏省六大高峰人才，江苏省妇幼保健重点人才，南京市青年卫生人才，江苏省人民医院拔尖人才；中国人体健康科技促进会乳腺疾病专委会常务委员，中国初级卫生保健基金会乳腺肿瘤专业委员会常务委员，中国妇幼保健协会乳腺保健专家委员会委员，江苏省社会办医疗机构乳腺微创专委会主任委员，江苏省肿瘤专业质控中心乳腺癌专家委员会副主任委员，江苏省老年学学会老年健康教育与促进专委会秘书长。迄今主持三项国家自然科学基金以及多项省市级课题，获江苏省科技进步一等奖一项，发表30 余篇SCI 论文，获得多项专利。擅长乳腺疑难杂症的诊治，乳腺癌的早期诊断、手术以及术后综合治疗。在乳腺微创及腔镜手术方向有一定的造诣。

2007 年《红楼梦》里的林妹妹，著名演员陈晓旭因乳腺癌去世，年仅42 岁；同年，中国著名歌唱家叶凡因乳腺癌转移肝、肺等处去世，年仅37 岁；2009 年台湾流行女歌手阿桑因乳腺癌去世，年仅34 岁；2015 年著名歌手姚贝娜因乳腺癌去世，年仅33 岁；好莱坞明星安吉丽娜·朱莉因家族有乳腺癌病史，在基因检测中查出自己带有强致癌基因而将自己的乳房切除……

世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）在2020 年发布的全球最新癌症负担数据显示：2020 年全球新发癌症病例1929 万例，其中乳腺癌新增人数达226 万，乳腺癌正式取代肺癌，成为全球第一大癌症。在我国，每年有30余万女性被诊断出乳腺癌，既往，乳腺癌高发于东部沿海地区及经济发达的大城市，随着经济的不断发展，乳腺癌的发病率已经在全国范围内呈逐年上升趋势。

〇 知己知彼，看清乳腺癌的蛛丝马迹

乳腺癌患者中99%为女性，因此乳腺癌也被称为“粉红杀手”，其发病率位于女性易患恶性肿瘤的首位，在我国每年有30 多万的女性被诊断为乳腺癌。疾病早期常表现为乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等症状，如患者未积极接受正规抗癌治疗，晚期可因癌细胞发生远处转移而出现多器官病变，直接威胁生命。

乳腺癌分为可非浸润性癌和浸润癌。非浸润性癌又称为原位癌，是指病变仅局限于原发部位，未发生转移，可分为小叶原位癌、导管原位癌，患者接受治疗后往往预后较好。浸润癌指癌细胞已经发生浸润，并侵犯周围组织，容易发生癌灶转移，又分为浸润性非特殊癌和浸润性特殊癌，判断预后需结合其他因素。浸润性非特殊癌最为常见，患者数量约占所有乳腺癌患癌人数的80%，包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌等。浸润性特殊癌包括乳头状癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、髓样癌、腺样囊腺癌、黏液腺癌等，其中乳头状癌多见于50—60 岁女性，黏液腺癌则发病年龄更大。另外，还有一些罕见癌，是指上述常见的病理组织分型之外的乳腺癌，如梭形细胞癌、印戒细胞癌等。

1.三类人须高度警惕乳腺癌来袭

高风险乳腺癌人群分为以下三大类：

（1）有遗传家族史。一级亲属有乳腺癌或卵巢癌史；二级亲属50 岁前，患乳腺癌或卵巢癌2 人及以上；至少1 位一级亲属携带乳腺癌（BRCA1/2）基因致病性遗传突变；或自身携带BRCA1/2 基因致病性遗传突变。（一级亲属指母亲、女儿以及姐妹；二级亲属指姑、姨、祖母和外祖母。）

（2）月经初潮年龄≤12 岁；绝经年龄≥55岁；或病理证实的乳腺（小叶或导管）不典型增生病史；使用雌激素或雌孕激素联合的激素替代治疗≥6 个月；或正在进行促排卵的女性。（具备以上任意一项）

（3）无哺乳史或哺乳时间＜4 个月；无活产史（含从未生育、流产、死胎）或初次活产年龄≥30 岁；流产（含自然流产和人工流产）≥2 次。（具备以上任意两项）

2.乳腺癌也有“成长”轨迹

乳房肿块是乳腺癌早期最常见的症状。将乳腺以十字交叉分区，肿块常位于外上限，多为单侧单发，质硬边缘不规则，表面欠光滑，不易被推动。大多数乳腺癌为无痛性肿块，少数病例伴有不同程度的隐痛或刺痛。由于乳房肿块易侵犯周围的局部组织，因此患者病灶周围常会出现乳房皮肤异常等特征。当肿块侵犯腺体与皮肤之间的韧带，可牵拉皮肤形成凹陷，状如酒窝，被称为“酒窝征”；当癌细胞阻塞了淋巴管，可造成淋巴水肿，乳腺皮肤呈“橘皮样”改变，又称“橘皮征”；当癌细胞浸润到皮内生长，可在主病灶周围形成散在的皮肤硬性结节，即“皮肤卫星结节”，如炎性乳腺癌，乳房皮肤表现为红肿、增厚、变硬，出现皮肤外观改变，逐渐变成似瘀血的紫红色。

当肿块侵犯乳头或乳晕下区时，可因牵拉乳头，使其凹陷、偏向，甚至完全缩入乳晕后方，导致乳头、乳晕异常。特殊类型的乳腺癌，如乳头湿疹样癌，表现为单侧乳头、乳晕及其周围皮肤瘙痒，出现红色斑片状湿疹样外观，表面多有渗出结痂或角化脱屑，严重时可形成溃疡。此外，部分乳腺癌患者在非生理状态下 （如妊娠和哺乳期）单侧乳房可出现乳头溢液，液体的性质多为血性、浆液性或水样。

当乳腺癌发生癌细胞脱落，可侵犯周围淋巴管，并向其局部淋巴引流区转移。初期患者多表现为同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结尚可活动。随后，淋巴结由小变大、由少变多，最后相互融合固定。当病情继续发展，可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

3.转移症状须注意

乳腺癌患者中晚期会出现恶病质的表现，可伴有食欲不振、厌食、消瘦、乏力、贫血及发热等症状。部分患者可因转移出现转移灶的症状，以肺、胸膜、骨、肝、脑为主。

首先，肺及胸膜转移。肺是乳腺癌常见的转移部位，常表现为双侧多发性结节，患者可出现咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛等症状。胸膜转移主要表现为咳嗽、疲乏、虚弱、呼吸困难，部分患者有胸痛。

其次，骨转移。骨转移最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨，亦可出现在肩胛骨、颅骨等部位，主要表现为骨痛、高钙血症、碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高等。

再次，肝转移。肝转移灶较小时，并无特殊症状，当肿块较大或范围较广时，可出现肝大、肝区疼痛、食欲下降、腹胀等，晚期可出现黄疸、腹水等症状。

最后，脑转移。脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移。脑实质转移的临床表现主要有颅内压增高，表现为头痛、呕吐和视神经盘水肿，可出现癫痫发作；脑膜转移主要表现有脑膜刺激征、脑神经受累、颅内压增高等。

〇 正视乳腺癌，摆脱误区谣言

乳腺癌让女性闻之色变，越来越多的女性开始通过各种途径关注乳腺癌。但与此同时，有一些误区也悄悄埋藏其中，你是否踩中了呢？

1.胸部有肿块就是得了乳腺癌吗

乳房出现肿块，可能是乳腺增生、乳腺纤维瘤、乳腺囊肿等导致的。乳腺增生常表现为片状增厚，有触痛感，通常月经前症状明显；月经后缩小变软，疼痛缓解。乳腺纤维瘤为无痛性肿块，其大小与月经周期无关，一般生长比较缓慢，多发于青年女性。乳腺囊肿主要分为单纯囊肿和积乳囊肿，一般用乳腺超声来判断囊实性。乳腺癌肿块质地较硬，多数单发，活动度差，有些可以与皮肤粘连，一段时间内可迅速发展，肿块与月经和情绪无关，中老年多发。在初期多为无痛性肿块，通常几个月甚至几年无任何疼痛感，如果没有很好的健康意识和规律的检查，很容易被忽略，导致病情进展而不知。乳腺癌除了乳房肿块，还会有同侧腋窝淋巴结肿大。所以，如果女性乳房有肿块，需要尽快就医。

2.月经前乳房胀痛是乳腺癌征兆吗

很多人一旦出现乳房胀痛，就会非常紧张。甚至怀疑自己得了乳腺癌，其实这种担心是不必要的。很多女性朋友会在月经前出现双侧乳房的明显胀痛，来完月经之后，胀痛缓解，这是典型的生理性增生。随着卵巢功能的周期性变化，激素水平也会出现周期性变化，随之引发月经的周期性来潮和乳房的周期性胀痛。但是疼痛持续时间和程度因人而异。有人疼痛不明显，有人会比较严重，就像有人月经量多，有人月经量少一样，都是正常的。生理性增生不会引发乳腺癌，会随着月经周期的变化自行消失。

需要注意的是，有些女性的乳房疼痛出现得太早，譬如月经干净以后的几天或是排卵期出现乳房疼痛。穿内衣或触摸时会有疼痛，或者月经的前5 天乳房疼痛、发胀，且来月经后乳房疾病继续或疼痛加重，就要考虑是乳腺增生，应及时在医生帮助下接受检查和治疗。

3.生活方式与乳腺癌之间没有关联吗

流行病学研究显示，乳腺癌患病原因中有一些相关危险因素。这些危险因素可分为两类，一类是不可改变的，如年龄、家族史、患病史等；另一类可改变的，则大多与生活方式相关。既往研究发现，超重和肥胖者乳腺癌的发生风险，分别是体重正常者的1.6 倍和3.1 倍。也有研究提示，亚洲地区女性腰臀比增加，乳腺癌发病风险也会增加。酒精是世界卫生组织公布的一级致癌物。研究发现，每天摄入10 克酒精可使乳腺癌的发病风险增加5%—9%。

以上提到的所有高危因素和乳腺癌的风险相关性分析，并不是因果关系。也就是说，我们要提高警惕，保持健康的生活方式，但也不要过度恐慌。

4.没有乳腺癌家族史就不会得乳腺癌吗

乳腺癌与遗传确实有一定关系。但对乳腺癌患者来说，90%都是散发的，有家族史的患者只是一小部分。导致乳腺癌发生的原因有很多，许多患者都是因不良生活环境和生活方式而引起的乳腺癌。不过，有乳腺癌家族史的女性，其患癌风险会比正常人高，需要定期进行早癌筛查，警惕乳腺癌的发生；如果有家族聚集或者基因突变的情况，需要做进阶预防。

5.男性不会患乳腺癌吗

有人认为，男人的胸部没有乳腺，是不会得乳腺癌的。的确，男性的胸部由少量的脂肪与胸肌支撑着，只有极少量的乳腺组织。不过，男性也有可能罹患乳腺癌，其发病的主要原因与基因突变、激素分泌失调等因素相关。因此，如果男性发现一侧或两侧乳房像女性一样发育、肥大，偶尔伴有乳汁样分泌物，很可能就是乳腺癌的早期信号，最好及时到医院检查。

男性乳腺癌的发病率不到女性的1%，目前男性乳腺癌较公认的发病原因，就是体内雌激素水平增加，即食用的食物、肝功能异常或外源性雌激素导致腺体受到刺激，还有一部分可能是遗传性因素引起。男性乳腺癌与女性乳腺癌的筛查和治疗方法相同，若怀疑是乳腺癌，需要进行病理学检查，确诊后进行手术治疗。通常情况下，男性患者通过手术或药物治疗后，5 年生存率可超过80%。

〇 自检+早筛，防癌于未然

做好乳腺的自我检查是乳腺健康管理的“第一步”，它不仅有助于人们增强乳腺保健意识，还能通过自我检查及时发现已有的症状和体征，能够帮助乳腺癌高危群体在早期发现疾病，尽早治疗。

1.做好乳腺自检，选择正确的时间很重要

月经正常的女性可以选择在月经来潮后7—14 天进行；已经绝经的女性可每个月固定选择一天进行自检。自检时可选择观察、触摸两种方式，在家中光线明亮的环境下，面对落地镜进行检查。

观察：① 面对落地镜，双臂自然下垂，观察双侧乳腺是否对称，皮肤有无红肿、蜕皮、凹陷或局部隆起，乳头有无破溃、凹陷或分泌物；②双手叉腰左右分别旋转45°，左右观察双侧乳腺外侧有无上述变化。

触摸自检：①左手上举，右手食指、中指、无名指放平以指腹按照外上、外下、内下、内上以及乳头乳晕区域顺序按压左乳各个部位；②左手叉腰放松，用右手指腹检查腋窝区域有无明显肿块；③用同样方法检查右乳及右侧腋窝。应注意用触摸的方式进行检查，而非用手捏挤。

2.自检异常应尽快就诊

如果自检中发现乳腺肿块、乳头分泌物、乳头糜烂、皮肤凹陷或红肿、腋窝下肿块等异常情况，需要尽快前往乳腺专科就诊，做进一步检查。

超声、钼靶和磁共振是乳腺专科最常用的辅助检查方式，是公认的乳腺检查“三剑客”。那么这几种检查怎么选择？各自的利弊是什么？

（1）超声检查：主要评估乳腺组织中有无肿块或结节，优势在于无创、无辐射、便捷、价廉，但无法有效发现和评估乳腺内钙化灶，而且超声检查也与医生的经验密切相关。

（2）钼靶检查：主要评估乳腺有无钙化灶及腺体结构异常，是乳腺筛查中唯一被证明能够降低40 岁以上女性乳腺癌死亡率的筛查方式。稍有辐射性，检查时压迫乳房可能伴有疼痛。通常每1—2 年做一次钼靶检查并不会对身体造成不良影响，超声检查和钼靶检查可以形成一定的优势互补。

（3）磁共振检查：灵敏度高于超声检查和钼靶检查，可以清晰显示肿瘤累积范围，但特异度相对较低，有时可能会高估病变性质和范围。多用于钼靶和超声不能确定诊断时以及高风险人群的筛查。

需要进行乳腺癌筛查的群体主要分为两类：45—70 岁的一般风险人群，以及40 岁以上高风险人群。一般风险人群，每1—2 年接受一次乳腺超声检查即可；高风险人群，建议每年接受一次乳腺超声，必要时可做钼靶检查。检测为BRCA1/2 基因突变携带者的人，应尽早接受乳腺超声联合乳腺钼靶检查和磁共振检查。

〇 科学治疗预后好

随着医疗水平的提高，乳腺癌已成为疗效较好的实体肿瘤之一。以往，乳腺癌的治疗以手术和化疗为主，但随着医疗技术的不断进步，如今多采取内外综合治疗及精准治疗。

乳腺癌治疗方法多样，常常让患者和家属陷入纠结之中。作为被疾病纠缠的患者，应该对治疗方法有一定了解，才能在医生给出建议并需要做出抉择时，正确地选择适合自己的治疗方式，让战胜疾病的道路更加平稳。

1.新辅助治疗：是指在手术治疗前优先应用全身性、系统性治疗的方式，目的在于让肿瘤体积缩小，降低肿瘤的分期，为患者赢得手术机会、增加保乳概率、获得体内药物敏感信息，从而指导后续治疗，以期改善患者预后。

2.手术治疗：是乳腺癌患者的首选治疗方法。但全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱等患者群体，不建议接受手术治疗。医生会综合评估乳腺癌分期和患者身体情况后，决定是否为患者进行手术治疗。

3.化学药物治疗：就是人们常说的化疗，是一种使用化学药物杀灭或抑制过度增殖及转移肿瘤细胞的治疗方式，是治疗乳腺癌的重要手段之一。乳腺癌的化疗分为术后的“辅助化疗”和作为中晚期治疗手段的“解救化疗”，具有降低患者复发转移率、延长患者生命，治愈乳腺癌等作用。不过，化疗药物是一把双刃剑，在大力打击肿瘤细胞的同时，对机体正常细胞也具有杀伤作用，会导致出现相应的不良反应。

4.放射线治疗：简称放疗，是通过放射线杀死癌细胞并抑制其繁殖。根据不同放射源，可分为外照射及内照射；根据时间可分成术前放疗、术中放疗和术后放疗。目前，乳腺癌患者的放射线治疗多应用在手术后治疗，如保乳手术后，患者经过诊断病理被判定为具有转移或者复发的可能性，就需要配合放疗。需要注意的是，患者在放疗期间有可能会发生放射性皮炎。

5.内分泌治疗：是通过药物降低体内雌、孕激素水平或阻断雌、孕激素与肿瘤细胞表面受体的结合，从而有效遏制雌、孕激素对肿瘤细胞生长的促进作用，进而控制肿瘤进展的一种治疗方式。主要用于治疗雌、孕激素受体阳性乳腺癌患者。有数据显示，经内分泌治疗后，激素受体阳性的乳腺癌患者复发率降低30%—45%，死亡率降低35%—50%。

6.靶向治疗：是指针对肿瘤细胞已经明确致癌的蛋白分子或基因片段进行干扰或阻断的治疗方式，使肿瘤细胞特异性凋亡，是目前临床应用较广泛的一种方法，常用的靶向药物有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、吡咯替尼等。另外，新型的抗体偶联（ADC）药物已经逐渐显示出其治疗的优势。

7.免疫制剂治疗：是采用特定的药物，增强和调整机体对肿瘤细胞的免疫应答，提高其识别以及杀伤癌细胞的能力，达到控制肿瘤细胞增长的一种治疗方式。将药物和特定的免疫检查点相结合，有助于帮助人体重建免疫系统，提高对乳腺癌细胞识别的能力，常用的药物有帕博利珠单抗、阿替利珠单抗等。

8.中医治疗：中医治疗可作为乳腺癌的辅助治疗手段，帮助减轻放疗、化疗、内分泌治疗的不良反应，调节患者免疫功能和体质状况。

除了就医接受科学治疗，乳腺癌患者在生活中还需要注意饮食、运动方面的自我管理。

乳腺癌患者应尽量将体重控制在正常范围（即体重指数为18.5—23.9），超重和肥胖的乳腺癌患者必须注意降低饮食中的能量摄入，并前往医院减重门诊接受个体化的减重指导。营养不良或体重过轻的患者，应在营养科医生帮助下制定和实行营养改善计划，增加膳食营养的摄入。乳腺癌患者在日常生活中尽量做到低脂饮食，多摄入优质蛋白（如鱼、瘦肉、蛋、坚果等），多吃蔬菜水果、全谷物，少吃精制谷物、红肉和加工肉，尽量避免食用甜点、高脂牛奶和油炸食品。

同时，规律进行运动锻炼对乳腺癌患者来说也十分重要。18—64 岁的成年乳腺癌患者每周至少进行150 分钟的中等强度运动（每周5 次，每次30 分钟），或75 分钟的高强度有氧运动，还应每周至少进行2 次力量训练。年龄＞65 岁的老年乳腺癌患者也应尽量按照以上推荐进行锻炼。

还需要提醒的是，乳腺癌患者应积极戒烟禁酒，谨慎食用保健品，特别是慎用含大量雌激素的保健品，以免再次刺激乳腺上皮细胞增殖。