腕关节镜下治疗桡骨远端关节内骨折的教学研究进展

石海飞 王络 金建淼 梁可炅 叶坡

桡骨远端关节内骨折是儿童及老年常发的疾病，发病部位为桡骨远端关节3 cm 内，由于该部位脆弱，在跌倒或出现撞击时因力的作用而发生骨折[1]。目前对于在腕关节镜的辅助下治疗桡骨远端关节内骨折的研究较多，且该方法具有多种优势[2]。关于腕关节镜下治疗桡骨远端关节内骨折的教学研究进展方面，目前主要是应用3D 打印技术、以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）、虚拟现实技术（virtual reality，VR）沉浸式教学以及不同的打印模型进行桡骨远端关节内骨折的教学，效果较好，可以充分促进学生的自主性与学习的兴趣、提高其思维能力、增强其团队协作能力，以让学生更好掌握腕关节镜下治疗桡骨远端关节内骨折的理论知识和实践步骤，更好地服务于临床，但以上教学方法尚处于探索阶段。因此可以充分利用现代科学技术的优势，将之应用于桡骨远端关节内骨折教学研究，以利于提高临床治疗效果。

1 桡骨远端关节内骨折

桡骨远端骨折是临床常见的老年性上肢骨折，多发于儿童及老年人群，常见于老年女性群体，发病率约占全身骨折的17%，发病率逐年增高[3]。国际内固定研究协会（arbeitsge-meinschaft fur osteosynthesesfragen/association for the study of internal fixation，AO/ASIF）将桡骨远端骨折划分为三型：A 型、B 型、C 型，还可将各个型细分为3 个亚型[4]。根据损伤机理与治疗方法可以将其分型为：Ⅰ型（矢状面骨折）;Ⅱ型（冠状面骨折）;Ⅲ型（复合型）[5]。桡骨远端关节内骨折容易引起关节软骨损伤、腕关节韧带损伤、三角纤维软骨复合体损伤以及腕关节松弛[6]。一般采用手法复位、外牵引、关节镜辅助撬拨复位，可通过夹板、石膏和外固、皮克氏针或钢板、螺钉内固定[7]。一般的传统方法闭合或开放复位手术难度较大再加上一些骨折很复杂，容易导致关节不稳及僵硬等并发症[8]。

2 腕关节镜下治疗桡骨远端关节内骨折

2.1 腕关节镜下治疗各种桡骨远端关节内骨折的具体方法

术式概述：患者呈仰卧位，将患肢置于手术台并使肩关节外展，必要时采用皮牵引架进行手指牵引。采用臂丛神经阻滞麻醉。麻醉状态下检查患者腕关节活动范围，并进行应力试验，明确腕关节镜手术中应重点关注的范围，对患者腕背部骨性标志、手术入路和浅表静脉进行美蓝标记[9]。采用专用网状指套牵引，以标准腕关节镜从常用腕背侧入路，另从腕背侧6R 入路插入探针与克氏针等，18 号针插入的关节间隙为出血口。然后进行冲洗、抓取、吸引及刨削等操作，清除骨折间隙的血凝块与纤维素等，通过克氏针或探针撬拨关节内骨块使之复位，并使关节面不平整小于2 mm。同时“C” 型臂透视机显示桡骨远端恢复正常尺偏角、掌倾角和桡骨高度，并进行固定[10]。固定方法包括腕关节镜下克氏针固定、腕关节镜联合外固定架固定等[11]。

2.2 腕关节镜下治疗桡骨远端关节内骨折的优势

在关节镜的辅助治疗下能直接观察关节面，显示关节内骨折块解剖结构并使之精确复位，减少创伤性骨关节炎发生[12]；可以大幅度减少对患者韧带及关节囊的破坏[13]；关节镜还可以修复受损的韧带、切除滑膜，有效清血肿并清理软骨碎块，而且还能够提高对接与修整缝合的准确性[14]；还可以观察腕关节内韧带和三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）等结构的损伤程度，以便于对其进行早期处理，以防造成慢性腕痛或腕关节不稳定等；同时其还能确定患者是否伴有韧带、纤维软骨或软骨损伤，减少骨折治疗后关节不稳定和腕部功能障碍的发生[15]。

3 腕关节镜下治疗桡骨远端关节内骨折的教学进展

3.1 桡骨远端关节内骨折的教学进展

桡骨远端骨折发病率高，目前桡骨远端关节内骨折多采用中医骨折手法复位，在中医骨伤科学中为重点章节[16]。由于现实因素的制约，骨科示教实体标本资源匮乏，我国医学生只能观看平面标本，教师一般按照普通案例教学法进行桡骨远端关节内骨折的教学，导致学生无法实际操作与练习，导致学生对桡骨远端关节的解剖结构以及骨折的受伤机制与骨折移位、分型的理解困难，无法充分认识到桡骨远端骨折的特点、重点内容及优势[17]。对于中医骨折手法复位的教学进展研究较多，包括采用虚拟仿真、虚拟动画、采集手法、复位模型的教学模式[18]。然而对于腕关节镜下治疗桡骨远端关节内骨折的教学进展较少，主要集中在3D 打印模型的建立与教学、CBL 教学法与VR 沉浸式教学等方面。

3.2 基于3D 打印技术的教学

3D 打印技术是一种新型手段，可以应用于医学教育方面。目前3D 打印技术在骨科手术解剖教学与操作教学中扮演了重要的角色，主要应用于创伤教学、脊柱教学、足踝教学以及骨肿瘤教学方面，可以增强医学生对于骨科解剖结构的理解、激发其学习兴趣、更加安全、并且缓解了尸体来源紧张[19]。3D 打印在外科临床应用效果较好，这也提示3D 打印在骨科临床教学中也可能有较好的教学效果。

3D 打印技术可以应用于桡骨远端关节内骨折的术前诊断评估、模拟化手术等临床方面：在术前利用打印出的模型进行体外模拟手术，确定好最佳治疗措施，避免书中反复调整，在实际腕关节镜的治疗中还能减少 C 臂的使用，减少了对软组织的伤害、减少出血，而且术后恢复快[20]。利用3D 打印技术可以按1 ∶1 的比例打印出立体模型，可使学生更加直观地观察骨折情况，明确移位程度、桡骨远端长度及尺倾角、掌倾角，对骨折的分型与治疗更明晰，让学生更好地观察桡骨远端骨折的位置、解剖结构及骨块移位等，提高学生的积极性及参与度，更有利于练习宣教[21]。

在孙文丽等[22]的研究中，将护理专业的学生分为两组，观察组采用3D 打印模型为基础的情景教学；对照组以常规方式进行情景教学。结果显示3D 打印模型为基础的情景教学能够显著提高教学质量，提高学生对教学效果的满意度。有学者将在mimics 软件与3D 打印机辅助制作的实体骨折模型进行术前模拟手术，发现3D打印使得C 臂透视次数以及手术时间均少于传统手术组，说明3D 打印技术辅助设计桡骨远端的手术治疗可缩短手术时间、提高疗效[23]。庞金辉等[24]的研究中借助3D打印定制骨折模型，使术者可以直视桡骨远端关节面情况，分析病情，为患者定制手术方案，从而降低手术风险，提高手术的效率。

3.3 CBL 教学法

有学者将以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）用于骨科上肢骨折的教学，CBL 教学法提前1 天向学生发送放关于桡骨远端骨折治疗原则的资料，向其讲解有关于桡骨远端上肢骨折的相关知识点，包括受伤原因、症状、专业体格检查、辅助检查、诊断以及治疗原则等。并选择3 个骨折病例为教学内容，进行CBL 教学案例分析，使学生作为管床医生参与诊疗实践，然后分组讨论出相应的影像学和学习结果，最后一起查阅资料，集体给出诊断、分型与治疗原则。整个教学过程是由学生主导，老师辅助学生对一些重难点进行总结分析，可以充分促进学生的自主性、加强对课本的理解、提高其思维能力并增强其团队协作能力。结果发现CBL 教学的客观教学效果与主观教学效果得分高于传统教学组，因此CBL 教学弥补了传统课堂教学的不足，效果较好[25]。有学者也将以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）与CBL 教学结合，根据教师结合典型案例以及根据桡骨远端关节内骨折的疾病特点设置问题，逐步引导学生思考问题，以让学生更好地掌握腕关节镜下治疗桡骨远端关节内骨折的理论知识和实践步骤。CBL 与PBL 教学法联用后显著提高了学员的理论与实践技能[26]。

3.4 VR 沉浸式教学

首先进行VR 课件的录制，录制内容包括桡骨远端骨折的急救处理、搬运及现场环境等全景视频并剪辑备用，在课堂统一发放VR 眼镜给学生使之观看上述VR视频课件。观看视频后立即转换角色，使学生担任急救医师，进行现场的急救。VR 技术可以真切地使学生感受到现场急救紧张的氛围，动态的演绎骨折急救的方法、技巧及转归等，可以提高学生的学习主动性、培养学生对现场急救的应对能力，使之在面临真实情景时减少紧张，避免延误病情，而且VR 技术具有沉浸性、交互性、多感知性与便捷性，可以使学员随时观看、加深记忆、巩固知识点，因此学生的学习主动性、师生互动性、课堂趣味性、知识掌握度、教学新颖性、理论与操作考核成绩等均高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）[27]。

3.5 聚氯乙烯骨折教学模型

有学者将聚氯乙烯骨折教学模型运用于骨远端关节内骨折的教学中，聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）组学生采用PVC 塑料管进行模拟骨远端关节内骨折复位固定术操作，而对照组在泡沫骨骼模型进行模拟骨折复位固定手术，结果发现PVC 组的技能考核成绩高于对照组，PVC 塑料管可较好地模拟骨干部的骨折形态，具有材料易得、造模简单、形态符合等优点，可在基层医院的教学中使用[28]。

3.6 前景

3D 打印、VR 技术以及CBL、PBL 教学法在教学中的应用可以使学生对课文中讲解到的关于腕关节镜下治疗桡骨远端关节内骨折的理论知识和实践操作再次进行巩固；教师也能形象直观地对重要知识点进行回顾总结。现代高科技在教学中的应用还可动态模拟临床诊断与治疗的全过程，有效增加学生与教师的互动与自我参与感，因而在实践中积极地发现并解决问题，提高记忆力与理解能力。然而对于桡骨远端骨折的教学方面涉及较少，未来需要进一步加大各项技术与教学方法在桡骨远端骨折方面的教学力度，增加桡骨远端关节内骨折的教学模型，使之完全融入骨科教学之中。

4 总结

关节镜技术被认为是诊治关节类疾病的最有效的方法。腕关节镜下治疗桡骨远端关节内骨折术更加安全有效。3D 打印技术、VR 技术以及CBL、PBL 教学法为桡骨远端关节内骨折的教学提供了新的思路，相信这些教学手段及方法在桡骨远端关节内骨折的教学中的应用可以更好地促进腕关节镜对桡骨远端关节内骨折的治疗，以利于患者的康复以及医学手段的进步。