纵隔滤泡树突状细胞肉瘤伴发副肿瘤性天疱疮及重症肌无力1例

洪文清 许夕海 潘红利 张颖 许峰

滤泡树突状细胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma,FDCS)是临床上一种非常罕见的恶性肿瘤,呈低度恶性[1],后续有学者建议至少为中度恶性[2-3]。其发病年龄据文献报道在9～82岁均可发生,尤其好发于成年人[4-5]。FDCS起源于淋巴结内或结外器官,结内FDCS好发于颈部及腋窝淋巴结,结外FDCS几乎可累及全身各个器官,常见于扁桃体、甲状腺、鼻咽部、肺、胃肠道、肝、胰、脾[6]。本文通过介绍1例尤其罕见的发生于后纵隔内滤泡树突状细胞肉瘤且伴发副肿瘤性天疱疮及重症肌无力的诊治过程,旨在提高对该病的认识。

病例资料

患者,男,41岁,系口腔破溃2月余,伴呼吸困难1周入院。患者2021年5月3日开始出现反复的口腔溃疡,7月8日因呼吸困难就诊于我院呼吸内科。专科检查:双眼结膜充血,口唇糜烂,见褐色痂壳覆盖,口腔黏膜溃烂。可见红色或暗红色皮疹,全身多处散在分布,部分融合成片,压之不褪色,主要以躯干、下肢为重。实验室检查主要表现为:抗桥粒芯蛋白1抗体强阳性,胆碱酯酶 2763 U/L (参考范围:4650-12220 U/L);新斯的明试验阳性,PCO287.8 mmHg。CT检查示:后纵隔偏右侧约平气管隆突下水平见一混杂密度软组织肿块,大小约5.7 cm×4.4 cm,肿瘤实性部分平扫CT值约35HU,见散在分布点状或粗颗粒状钙化(图1),病灶中央可见因囊变、坏死呈现的低密度区(图2)。增强扫描可见肿瘤实性成分明显持续性强化,第一期CT值约130HU(图3),第二期CT值约117HU。病灶中央囊变坏死区无强化,肿块整体境界清楚,似有包膜(图4)。

图1 后纵隔偏右侧约平气管隆突下水平混杂密度软组织肿块,大小约5.7 cm×4.4 cm,肿瘤实性部分平扫CT值约35HU,见散在分布点状或粗颗粒状钙化(白箭头) 图2 病灶中央见较大面积的囊变、坏死低密度区 图3 增强扫描肿瘤实性成分明显强化,第一期CT值约130HU 图4 病灶中央囊变坏死区无强化,肿块整体境界清楚,似有包膜 图5 肿瘤细胞呈梭形、卵圆形,呈席纹状、束状、旋涡状排列,胞质嗜酸性,细胞核呈长梭形或椭圆形,核仁小,细胞边界不清(HE×200) 图6 CD21呈弥漫强阳性,细胞质着棕黄色(免疫组化CD21)

2021年7月10日转入我院胸外科,予以胸腔镜下纵隔肿物切除。手术所见:奇静脉弓下食管旁见灰白肿块,侵犯胸膜、右侧主支气管,与心包粘连紧密。术后予以呼吸机辅助呼吸,常规预防感染、补液、营养支持对症处理,经治疗两周后,患者逐渐可脱机,转入呼吸内科继续治疗。

术后病理镜下HE表现(见图5):免疫组化结果:CD21(+)(图6)、CD23(少许+)、CD35(+)、CD20(少量+)、EMA(+)、Vim(+)、CD99(+)、Ki-67(约20%),Bcl-2(+)。

患者转入内科后,呼吸困难仍未彻底好转,间断使用呼吸机辅助呼吸,多学科MDT会诊,患者因体质差,未进行放化疗,仍继续予以对症支持治疗,效果不佳。持续治疗两个月后,于2021年9月28日因呼吸衰竭死亡。

讨 论

滤泡树突状细胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma,FDCS)的临床表现多不典型,一般呈慢性进展。淋巴结节内FDCS通常表现为缓慢生长的无痛性包块。腹腔内的FDCS通常可表现为腹痛、腹胀、腹部不适或腹部无痛性包块[7]。

副肿瘤天疱疮(paraneoplastic pemphigus,PNP)是一种与肿瘤伴发的自身免疫性皮肤黏膜病,多与非霍奇金淋巴瘤、慢性粒细胞白血病、Castleman病伴发[1]。主要表现为严重的、广泛的难治性口腔黏膜糜烂、溃疡和全身多形性皮疹[8]。

FDCS不具备特征性的影像学表现,在CT平扫中呈等密度或稍低密度软组织影,部分病变可见斑片状坏死区及颗粒状、树枝状钙化灶,增强CT表现为不均匀强化[9-11]。重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是一种自身免疫性疾病,临床上约15%的MG属于副肿瘤综合征。副肿瘤性MG常见于胸腺癌,此外还可见于乳腺癌、肺癌,霍奇金淋巴瘤,Castleman病等。临床表现主要为肌肉易疲劳,如眼肌无力,呼吸困难等。FDCS伴发MG临床罕见,本例FDCS患者同时伴发PNP及MG更为罕见。

典型的FDCS肿瘤细胞在光镜组织形态学具有多样性:(1)通常由梭形与卵圆形细胞组成,呈现席纹状、束状、结节状、弥漫片状等多样排列方式。(2)肿瘤细胞的胞浆呈嗜酸性,多表现为合胞体特征。(3)细胞核呈长梭形或椭圆形,核染色质较细腻,核仁小,常见假包涵体[4]。FDCS肿瘤细胞还会特异性表达CD21、CD23、CD35、波形蛋白(Vimentin)、上皮膜抗原(EMA)等标记物,Ki-67增值指数在1%～25%[12]。

FDCS的最佳治疗方式尚在探索之中,主流的治疗方案首选手术完整切除,辅助放化疗[13-14],但目前放化疗的治疗效果尚未形成指南以及专家共识,仅仅适用于不能完全切除或预后不良的病例[15]。FDCS是一种低～中度恶性肿瘤,单纯型FDCS一般预后良好,但是伴发PNP和/或MG的FDCS的患者大多预后不良且死亡率较高[16-17]。临床医师应该认识到FDCS与PNP、MG的内在联系,工作中遇到天疱疮和/或重症肌无力患者,应考虑到FDCS的可能,及时行相应的影像学检查寻找是否存在原发肿瘤病灶,以免延误治疗。