联合筋膜鞘+提上睑肌复合瓣悬吊术治疗上睑下垂患儿临床应用研究

崔迎欣 孟克青 蔺琪 吴霞

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准。筛选2018年12月—2022年6月就诊于北京核工业医院住院部的先天性重症上睑下垂患儿15例（30眼），观察时间为6个月；其中男8例，女7例，年龄6～14岁，平均（9.76±1.73）岁；病程4～22个月，平均（10.25±1.87）个月。本研究符合世界卫生组织赫尔辛基宣言原则，且患儿家长知情同意并签署同意书。所有患儿均为首次接受手术治疗。

纳入标准：（1）符合先天性上睑下垂诊断标准[6]，且重度病情，上睑遮盖角膜的1/2或以上，上睑提肌肌力＜4.0 mm。（2）5岁≤患儿年龄≤14岁。（3）患儿符合CFS+L悬吊术指征，且选择手术治疗。（4）可耐受全麻手术者。（5）术前检查Bell征阳性。（6）术后能够遵医嘱定期复查，随访时间不少于6个月。（7）自愿参与本项研究，患儿及家属签署知情同意书。

排除标准：（1）患有重症肌无力、斜视、下颌瞬目综合征、动眼神经麻痹以及其他可能影响手术效果的眼部及全身疾病者。（2）伴有角膜炎、结膜炎、干眼症等其他类型眼部疾病者。（3）有眼部外伤史或手术史者。（4）有严重器质性疾病者。（5）有精神心理疾病者。

1.2 方法

予以CFS+L悬吊术[7-9]治疗：（1）完善术前检查，设计手术标记线，在喉罩自主通气吸入七氟烷全麻状态[10]于显微镜下完成操作。（2）分离并暴露睑板，向上分离充分暴露提上睑肌、松解横韧带，翻转眼睑外露睑结膜，结膜下注射氯化钠溶液下行提肌腱膜米勒氏肌后间隙水分离。（3）CFS+L复合瓣制作：翻转上睑，做结膜下水分离，自切口面睑板上缘5～7 mm处切断提上睑肌腱膜与Müller肌复合体并在其前后两个间隙向上分离，超过穹窿部3～5 mm，充分暴露提上睑肌和黄白色CFS，剪断Whitnall韧带和上睑的内外节制韧带，分离过程中要注意眼球上转时被分离组织的连带活动，避免对上直肌鞘的损伤。（4）悬吊与固定：用5-0可吸收线做三对褥式缝合将CFS+L复合瓣膜固定于睑板中上1/3处，调整缝合位置，使坐位时患侧上睑缘覆盖角膜上缘或稍上＜1.5 mm。（5）重睑成形缝合：去除部分提上睑肌腱膜，5-0丝线间断缝合皮肤切口并使重睑成形，并注意调整缝合高度使脸缘弧度流畅自然。

1.2.2 图像处理方法

术像用镊子将患儿上眼睑提至合适位置并拍照；然后使用常见图像处理软件进行图像处理、模拟出术后效果图。图像处理程序如下：

步骤1：用弯曲的钩子将一侧的上眼睑提起（图1A）至获得足够的上眼睑高度和睑板展露为止，可用手微调眉毛的位置和多余的皮肤（图1B）。

图1 图像处理步骤

步骤2：激活内置在iPhone或iPad中的数码相机。提起眼睑时拍摄照片，使眼位于照片的中央，适当调整照片上的脸部倾斜度。启动镜像处理软件（如PS）创建镜像照片（图1C）。

当越来越多的外来迁移人口进入到城市空间开始新的工作和生活时，必然会导致城市原有的生态系统受到影响和产生变化，而城市中的原有居民也会或多或少的受到这种变化的影响，从而作出反应，而这种反应的前提就是城市居民感受到的与外来迁移人口之间的社会距离。那么这种心理上的距离和哪些因素有关，城市居民能否接受外来迁移人口？我这次研究的结果表明，不同城市居民的特征导致了他们与外来人口社会距离的差异。

步骤3：将镜像照片与原始照片合并（图1D）。

1.3 观察指标

术后效果观察均由同一位医师在复诊时完成并拍照留取资料。

1.3.1 矫正疗效

观察并记录术后1、3、6个月的矫正疗效指标，包括泪膜分布、上睑迟滞及眼睑闭合不全情况；上睑缘高度（margin reflex distance，MRD）、眼睑高度、眼睑闭合不全量及眼睑上睑回退情况。

1.3.2 疗效标准

根据上睑下垂诊治专家共识[11]制定：（1）适矫（上睑位于角膜上缘下1～2 mm）。（2）过矫（上睑位于角膜上缘以上）。（3）欠矫（上睑位于角膜上缘下2 mm以上，但较术前有所改善）。

1.3.3 矫正评估

术后6个月，向患儿及家属展示术前人工智能处理后的预期照片和术后面部真实照片，并填写调查表，内容包含以下2个要评估的问题：（1）处理后的图像是否对预测术后外观有用。（2）实际术后外观是否与预期图像相似。回答“是”或“否”，收集并记录材料。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，组间比较符合正态分布采用t检验，否则采用非参数检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后不同时间疗效比较

术后1个月适矫率为77.78%，术后3个月为88.89%，术后6个月为100%。与术后1个月比较，术后3个月的适矫率显著上调，差异有统计学意义（P＜0.05）；与术后3个月比较，术后6个月的适矫率显著上调，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 术后不同时间疗效比较

2.2 术后不同时间点泪膜分布、上睑迟滞及眼睑闭合不全情况比较

术后1、3、6个月泪膜分布状态分别为70.37%、92.59%和100%，术后6个月患儿泪膜分布情况明显优于术后1、3个月（P＜0.05）；术后1、3、6个月上睑迟滞情况分别为37.04%、14.81%和0，眼睑闭合不全情况分别为33.33%、11.11%和0，术后6个月上睑迟滞及眼睑闭合不全情况较术后1、3个月明显好转，见表2。

表2 术后不同时间点泪膜分布、上睑迟滞及眼睑闭合不全情况比较[眼（%）]

2.3 术后不同时间点MRD、眼睑高度、眼睑闭合不全量及眼睑上睑回退情况比较

与术后1个月比较，术后3、6个月的MRD和眼睑高度显著上调，差异有统计学意义（t＝114.851，90.666，P＜0.05）；与术后1个月比较，术后3、6个月的上睑回退和眼睑闭合不全量显著下调，差异有统计学意义（t＝595.724、94.028，P＜0.05），见表3。

表3 术后不同时间MRD、眼睑高度、眼睑闭合不全量及眼睑上睑回退情况比较（mm，±s）

表3 术后不同时间MRD、眼睑高度、眼睑闭合不全量及眼睑上睑回退情况比较（mm，±s）

时间眼数MRD眼睑高度眼睑闭合不全量上睑回退术后1个月271.32±0.265.17±0.322.47±0.250.42±0.06术后3个月271.85±0.265.83±0.401.11±0.380.31±0.06术后6个月272.39±0.256.63±0.460.20±0.050.22±0.04 F值-114.85190.666595.72494.028 P值-＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 术后6个月恢复情况与预期图像比较

与术后6个月比较，人工智能图像处理的预期图像MRD和眼睑高度有上调趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）；与术后6个月比较，人工智能图像处理的预期图像上睑回退和眼睑闭合不全量有下调趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 术后6个月恢复情况与预期图像比较（mm，±s）

表4 术后6个月恢复情况与预期图像比较（mm，±s）

组别眼数MRD眼睑高度眼睑闭合不全量上睑回退术后6个月272.39±0.256.63±0.460.20±0.050.22±0.04预期图像272.43±0.186.74±0.290.19±0.050.21±0.04 t值--0.637-1.0310.9721.544 P值-0.5270.3070.3360.129

2.5 评估预期图像的临床意义

96.29%患儿（14例，26眼）认为人工智能图像处理对预测术后外观有用，可对预期效果做出良好的预测；88.89%患儿（13例，24眼）认为预期图像与实际术后外观相似。

3 讨论

上睑下垂是指在直立位睁眼平视且无额肌收缩时，一侧或双侧上眼睑缘位置低于正常水平（遮盖角膜1～2 mm），可遮盖部分或者全部瞳孔，当遮盖角膜＞6 mm者则为重度上睑下垂，多见于先天性病例，而先天性上睑下垂多以肌源性为主。上睑下垂不仅影响患儿的视觉功能，导致儿童患儿弱视[12]及斜视的发生率高，尤其是中重度病患可影响光线刺激进入眼球，剥夺黄斑部收到的光刺激从而导致视觉剥夺性弱视；而且患儿为了缓解上睑遮盖情况，通常采用仰头或耸肩视物，造成额纹加深甚至脊柱畸形[13]，因其影响患儿的视力和生理健康，需引起高度重视。研究表明，上睑下垂的发生率高达0.56%，在先天性眼病中位居第2位，发病形式可为对称性或不对称性，因此先天性上睑下垂对患儿的生理及心理均造成危害，患儿及家属的治疗需求十分迫切[14]。

手术治疗是先天性上睑下垂的首选治疗方法，其手术治疗的目的是通过使上睑缘恢复至正常的睑裂高度，从而暴露瞳孔，恢复正常视力，并改善外观及缓解异常形态。其常用手术方式包括提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术、联合肌筋膜鞘（combined myofascial sheath，CFS）悬吊术等，均有一定疗效[15]。CFS具有稳定上穹隆的作用，是提上睑肌与上直肌之间的联合筋膜鞘，CFS悬吊术可用于矫正轻、中、重度上睑下垂。常规的CFS悬吊术仅适用CFS对睑板悬吊，常将提上睑肌及Muller肌复合体部分切除后旷置，但由于旷置的组织可能与上睑皮肤粘连，且其悬吊力量有限，提升睑板的动力不足，容易发生术后回缩或复发，特别是对于重度上睑下垂患儿的效果常不理想[16-18]。本研究采用CFS+L悬吊术矫正上睑下垂，加强了提上睑肌发挥动态悬吊力量的作用，使术后上睑位置更稳固、眼睑运动更加有力。前期研究证实，CFS+L 悬吊术欠矫和复发率以及眼睑闭合不全发生率均较单纯CFS悬吊组明显降低，术后睑缘弧度保持良好、睑缘位置更加稳定。本研究结果表明，与术后不同时间点的矫正率比较，术后6个月的矫正率最高；且术后6个月具有更好的泪膜分布状态、上险迟滞及眼睑闭合不全较轻；术后6个月的MRD、眼睑高度以及眼睑闭合不全量、眼睑上睑回退情况恢复较好。上述结果提示，CFS+L悬吊术用于矫正儿童先天性上睑下垂在术后6个月的疗效较好。

对于进行CFS+L悬吊术的患儿及家属而言，术后外观变化不仅是影响容貌的主要问题，也是衡量视力恢复情况的标准。因此在术前咨询时更真实地呈现给患儿及家属预期的术后外观可以消除其的焦虑感。临床上医生通常将其他患儿拍摄的术前和术后面部照片呈现给患儿及家属，有助于清晰直观地了解预期的变化。但是，通过人工智能图像处理患儿自身面部的术后外观可以为患儿提供更好的视觉想象性。因此，本研究采用镊子将患儿上眼睑提至合适位置，并拍照；然后使用智能图像处理软件进行图像处理、模拟出术后效果图。研究结果显示，与术后6个月的真实恢复情况比较，人工智能处理的预期图像MRD和眼睑高度偏高，上睑回退和眼睑闭合不全量偏低，但差异无统计学意义；14例患儿对人工智能图像处理的有用性做出了良好的评价，13例患儿认为预期外观与实际术后外观之间相似。

综上所述，人工智能处理的预期术后图像能够在先天性重症上睑下垂CFS+L悬吊术之前用于患儿预测可能的术后外观，预测图像与实际术后图像具有良好的相似性。