基于风险因素构建预见性干预方案及对高龄患者血糖水平、PICC置管并发症的影响

黄小娟 高莹 梁娜红 袁莉莉 黄秀姮

经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)[1,2]技术是临床常见的一种静脉治疗通道,经患者上臂或前肘部位将特制导管插入中心静脉后,进行长期输血、输液或肠外营养支持。长时间的PICC导管留置,能缓解反复穿刺对患者皮肤造成的损伤,降低渗漏风险,但也容易引起导管相关性静脉炎、血栓、出血等不良事件,尤其是高龄患者,常伴有多种基础疾病,免疫力低下,各组织器官衰老,多种并发症一齐发生的风险增加,还会影响患者正常治疗[3-5]。预见性干预方案是针对患者可能出现的不良反应进行预测,并给予其前瞻性护理干预,最终达到改善患者预后,降低不良反应发生的目的[6]。风险因素是不能事先加以控制,或会导致损失的因素,在PICC置管过程中对风险进行预先识别,有利于有计划、有针对性地开展临床护理行为,降低各项不良事件发生率,提高患者治疗系效果[7]。本研究对PICC置管的高龄患者进行基于风险因素的预见性干预,考察其对患者常规体征指标以及PICC置管并发症的影响,拟构建一种固化的预见性干预方案,为该类患者的临床护理工作提供循证指导,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年1月至2022年7月收治的108例高龄PICC置管患者为研究对象,其中男72例,女36例;年龄75～101岁,平均年龄(91.35±8.51)岁;置管部位:头静脉34例,肘正中静脉39例,贵要静脉35例;伴有高血糖患者42例,高血压患者55例,高血脂患者39例。采用随机数字表法将患者随机分为对照组与观察组,每组54例。观察组男37例,女17例;年龄75～101岁,平均年龄(92.04±8.62)岁;置管部位:头静脉18例,肘正中静脉20例,贵要静脉16例;伴有高血糖患者20例,高血压患者28例,高血脂患者19例。对照组男35例,女19例;年龄76～101岁,平均年龄(91.11±8.49)岁;置管部位:头静脉16例,肘正中静脉19例,贵要静脉19例;伴有高血糖患者22例,高血压患者27例,高血脂患者20例。2组患者的年龄、性别比、学历、置管类型及基础性疾病等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已经过我院伦理委员会的批准同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①患者符合PICC适应证[8];②患者年龄均>75岁;③置管事件>7 d;④ 3个月内未服用可影响凝血功能药物的患者;⑤所有患者知情同意,自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准:①合并凝血功能障碍、重症感染、恶性肿瘤患者;②伴有精神障碍,无法配合完成本次调查的患者;③伴有严重出血性疾病、静脉血栓形成史、血管外伤、血管畸形疾病的患者;④过敏性体质患者;⑤病历资料不全患者。

1.3 方法 所有患者入院后对自身疾病进行支持治疗,对照组患者采用常规护理,观察组患者采用基于风险因素的预见性干预方案,干预时间为1个月。

1.3.1 对照组:护理人员采用常规护理干预措施,患者严格按照无菌操作方式进行置管,置管后纱布覆盖穿刺点,透明贴固定后,血管周围组织涂抹磺酸粘多糖乳膏。

1.3.2 观察组

1.3.2.1 成立风险因素识别小组:小组成员包括护士长1名、主治医生1名、护理人员3名,通过对既往护理流程中容易发生的风险因素进行调查分析,如若流程有缺陷,因重新完善工作流程。

1.3.2.2 风险因素识别:分析高龄PICC患者容易发生的风险及并进行原因分析。①导管堵塞:患者血管条件差,患者凝血、输液浓度较高,导管受压迫发生移位、输注药液沉淀、封管方式不当等因素;②导管脱落:导管固定不当,患者动作幅度过大;③感染:患者免疫力低下,无菌操作不当、敷料更换频繁或长时间未更换敷料;④血栓:患者活动量不足;⑤静脉炎:导管固定不当,穿刺次数较多。⑥一般风险:生理和心理应激反应,会使高龄患者血压、血糖等体征大幅波动,其中高血糖患者还会增加患者的感染易感性。

1.3.2.3 基于风险因素构建预见性干预方案:①导管堵塞:穿刺后采用正确的方式封管,输液结束后使用10 ml左右的1 U/ml肝素0.9%氯化钠溶液空针匀速正压冲洗导管,避免推注压力过大或过小;使用肝素0.9%氯化钠溶液定时冲洗导管,3次/d;药物输入完毕后也需即刻进行冲管;护理人员应加强患者的巡查工作,观察导管是否畅通,避免弯折和压迫。②导管脱落:患者穿刺前根据患者体征确定合适的长度,首选贵要静脉,穿刺后可采用X射线进行定位;患者穿刺部位保持皮肤干燥,选择合适的固定和敷贴方式,导管外露长度应适宜,告诉患者避免肢体过度活动;③感染:穿刺时严格按照无菌操作,提供最大限度的无菌屏障;接头应全方位充分的消毒,定时更换输液接头;导管置入体内后24 h更换敷料,保持局部皮肤清洁干燥,一旦有导管脱落或污染现象应及时更换,患者若发生感染需及时清洗处理,如原因不明的发热现象,应及时拔出导管。④出血或血栓:穿刺点出血可使用改良加压法,用实心消毒棉球放置于穿刺点上,用3M透明敷料固定在外侧,弹力绷带包扎;可指导患者进行适量运动,防止发生血栓;发生血栓时应及时拔出导管,采用尿激酶治疗。⑤静脉炎:穿刺前应安抚患者情绪,对穿刺部位进行预先评估,包括皮肤情况、上臂血管情况、血管部位选择等,严格按照无菌操作进行穿刺,尽量一次性穿刺成功,根据患者血管情况选择导管型号,根据药液渗透压选择导管开口部位,使用前将导管浸入肝素0.9%氯化钠溶液中,保持润滑和抗凝作用;穿刺前可对穿刺点进行热敷,扩张血管并加速血液血液循环;经静脉穿刺后,在穿刺点上方沿血管方向涂抹磺酸粘多糖乳膏,并覆盖水胶体敷料。⑥一般风险:密切监测患者各项体征,按时进行支持治疗,合理计划患者饮食,定期对患者进行心理疏导和健康教育,获得治疗期间患者最大的配合度,强化患者出院后的随访管理,发放PICC导管居家使用指南,建立患者档案,每周电话随访1次,每月家庭随访1次,评估患者居家情况、并发症情况和心理状态。见图1。

图1 PICC置管流程图

1.4 观察指标

1.4.1 置管时间:记录2组患者的置管时间。

1.4.2 血压水平:干预前后,记录2组患者的血压水平,收缩压(systolic blood pressure,SBP)和舒张压(diastolic blood pressure,DBP),取平均值。采用安科M8081全自动医用电子血压计进行检测。

1.4.3 血脂水平:干预前后,记录2组患者的血脂水平,包括总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG),采用美国CardioChek PA血脂检测仪进行检测。

1.4.4 血糖水平:干预前后,记录2组患者的血糖水平,包括对空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c),采用德国索福公司生产的多功能血糖仪进行检测。

1.4.5 穿刺点指标:记录2组患者穿刺点渗血和肿胀情况。评价标准[9]:肿胀,0级,穿刺点无肿胀;Ⅰ级,穿刺点24 h后肿胀消失;Ⅱ级,穿刺点2～3 d后肿胀消失;Ⅲ级,穿刺点>4 d肿胀仍未消失。渗血,0级,穿刺点正常范围内少量渗血;Ⅰ级,穿刺点活动时有渗血发生;Ⅱ级,患者平卧时穿刺点渗血;Ⅲ级,患者在肢体平放时也会发生渗血。

1.4.6 不良反应:记录干预期间患者不良反应发生放情况,包括导管堵塞,导管脱落、静脉炎、穿刺部位出血、导管相关性感染、PICC相关性血栓。

2 结果

2.1 置管情况 观察组患者置管时间明显长于对照组患者,一次性穿刺成功率明显高于对照组患者(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者置管情况 n=54

2.2 血压 干预后,观察组患者血压水平明显低于对照组患者(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血压水平比较 n=54,mm Hg,

2.3 血脂 干预后,观察组患者血脂水平明显低于对照组患者(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者血脂水平比较 n=54,mmol/L,

2.4 血糖 干预后,观察组患者血糖水平明显低于对照组患者(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者血糖水平比较 n=54,

2.5 穿刺点情况 干预后,观察组患者穿刺点肿胀和渗血程度明显轻于对照组患者(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者穿刺点肿胀和渗血情况 n=54,例(%)

2.6 不良反应 置管期间,观察组患者不良反应发生率明显低于对照组患者(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者不良反应发生率 n=54,例(%)

3 讨论

PICC置管技术是利用静脉大量血液的高速流动将药物在患者体内迅速稀释扩散,以规避重复穿刺对皮肤和血管的多次损伤,减轻医护人员的工作[10]。但导管的置入也会引发多种并发症,不仅影响置管效果和时间,还会加重患者的痛苦。高龄PICC置管患者血管老化且脆弱,皮肤弹力纤维和结缔组织衰老,屏障功能下降,PICC相关性并发症的发生风险显著升高[11]。因此,建立安全有效的置管方式,维护PICC管路畅通,减少置管风险具有十分重要的意义。基于风险因素的预见性干预方案能预先识别并评估个体的潜在风险因素,并采取相应的干预措施,以最大限度的降低风险事件,保障患者安全[12]。本研究将基于风险因素的预见性干预措施运用于PICC置管的高龄患者中,考察其对并发症的影响,取得了显著效果。

3.1 基于风险因素构建的预见性干预方案对高龄PICC患者一般体征的影响 本研究结果显示干预后,观察组患者的血糖、血压和血脂水平明显更低,置管时间也明显更短。分析其原因,本研究中采用的预见性干预方式通过成立相应的护理小组,预先评估患者基本情况,密切关注高龄患者的血糖、血压及血脂等体征指标,制定相应的护理预案,对患者进行心理、饮食、运动和随访护理,在置管全流程中关注患者状态,通过医护人员正确的导向,肢体语言和协助训练,帮助患者平复情绪,减轻疼痛感带来的应激反应。此外,患者因处于应激状态,部分神经系统活性增强,抗胰岛素激素、肾上腺激素分泌增多,使患者血糖、血压、血脂等指标持续上升[13]。因此,医护人员在PICC置管治疗的同时应提高对于糖尿病、高血压、高血脂患者的关注度,尤其是病程较长、控制不佳的患者,仍需监督其坚持基础疾病的治疗,在一定程度上也能改善感染、皮炎等不良反应的发生[14]。同时,预见性护理使患者尚未意识到自身需求时,医护人员就能通过其思维和行为模式及时洞察潜在的护理问题,优化护理工作,全面提升了护理质量,因此置管时间也明显缩短,一次性成功率更高。

3.2 基于风险因素构建的预见性干预方案对高龄PICC患者穿刺情况的影响 此外,干预后,观察组患者的穿刺效果明显优于对照组患者,穿刺点出血和肿胀程度明显较轻。分析其原因,风险识别小组根据既往经验或临床实践,归纳出高龄患者常见的不良反应,对穿刺前准备、穿刺、敷贴和导管维护等操作过程进行了优化,患者获得了更佳的护理效果,也减轻了穿刺点肿胀和渗血程度。置管前应对患者身体状况和疾病史、治疗史和过敏史进行预先评估,测量患者臂围,根据患者意愿和血管情况确定置管部位,尽可能避免肘关节及以下部位,穿刺前在穿刺点周围皮肤进行充分消毒防止感染;还需要对导管进行预先处理,冲洗接头和正压封管;祛除原敷贴时应采用低慢的速度撕除,同时固定穿刺点防止导管脱落和皮肤出血,减轻皮肤损伤,再用酒精和碘伏依次进行消毒[15,16]。与常规护理方式相比,该种改善的撕贴手法不会产生剪切力和皮肤角质损伤,不易引起皮肤机械性损伤和接触性皮炎。如患者有穿刺点出血发生时,应及时进行加压止血、敷料固定,患者不可频繁移动肢体,穿刺点肿胀时患者则应抬高患肢,加强血液静脉回流,降低肘关节运动量[17]。宋蓓等[18]也报道了预见性护理对PICC穿刺肿胀效果的影响,与本研究结果一致。

3.3 基于风险因素构建的预见性干预方案对高龄PICC患者并发症的影响 研究结果显示,干预后,观察组患者发生导管堵塞、导管脱落、静脉炎、导管相关性感染、出血、血栓等并发症的发生率显著更低。其原因在于基于风险因素的预见性干预能预判患者可能发生的不良反应,并在治疗期间进行提前预防。PICC导管维护期是预防患者并发症的关键时期,医护人员应及时更新导管维护知识,参与到维护决策中,规范维护程序和方法,正确操作冲管、封管、导管固定和贴膜过程,以改善导管脱落等意外事故的发生;另外,PICC置管周期长,并发疾病使患者血液处于高凝状态,应注意观察导管通路,及时冲管,避免导管堵塞[18]。感染、炎症、血栓也是高龄患者常发生的不良反应,医护人员应根据患者实际情况,科学进行局部护理,定时消毒、更换敷贴、清洁接头和导管穿刺部位,以降低感染的发生率[19];同时,患者患肢还要进行一定的活动,防止长期放置引发血栓。基于医护人员优化后的护理服务和定期出院随访,能帮助患者更好的改善预后,提高治疗效果。

综上所述,构建基于风险因素的预见性干预方案能显著在PICC置管的高龄患者中应用效果优良,能对各项风险因素进行预先识别,前瞻性的预防,因而能显著改善患者血糖、血脂、血压等体征指标,降低不良反应发生率,减少穿刺肿胀和渗血情况,延长置管时间,该种预见性干预措施值得广泛在临床应用。然而,患者的风险因素会根据其实际情况和治疗环境而随之改变,还需要对干预措施不断改进和优化,以适应随时变化的具体情况,并固化成可长期遵循的操作规程,最终为PICC置管患者提供科学合理的循证依据,促进护理工作的可持续发展。