刍议公立医院公费医疗管理——以T 医院为例

彭 玢

（作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院）

一、公费医疗概述

公费医疗制度是我国20 世纪50 年代设立的一项社会主义医疗保障制度，充分体现了人文关怀，解决了国家在编的公职人员就医问题，保障医疗健康权，激发工作积极性。与社保相比，享受公费医疗制度的人群无须缴纳参保费用即可享受较高的医疗服务水平和承受较低的医疗费用，具有明显的福利倾斜特征。截至2016 年年底，国内31 个省（自治区、直辖市）中已有25 个全面取消公费医疗；广东省、湖北省等6 个省份尚未全部取消公费医疗[1]。

T 医院是W 市首屈一指的大型综合型医院[2]。绝大多数享受公费医疗的高知高干都选择T 医院作为定点医院[3]。

二、T 医院现行公费医疗结算

根据享受公费医疗患者报销地点不同，可将公费医疗报销分为回单位报销和医院记账报销。回单位报销是指患者根据所在单位的公费医疗管理办法，在医院就诊后凭相应单据，即自行打印发票、清单、处方回单位报销；医院记账报销是指患者根据所在单位与医院签订托收协议，相关级别人员在医院就诊时由医院记账，后期由单位统一回款。本文主要对第二种方式——医院记账报销展开研究[4]。

（一）T 医院公费记账流程

1.核对公费医疗证

公费医疗记账患者到财务窗口进行记账时，结算员根据其公费医疗证判断患者是否属于在医院记账的类型，若属于在医院记账报销类型，查看定点医院一栏中是否有T医院。

2.查看记账金额是否合理

根据记账患者单位和职级的不同，享受待遇略有差异。结算员需要根据记账患者的实际情况确定记账类别，判断记账金额是否在可享受的范围之内。

3.公费记账

结算员输入医疗证号后，根据电脑显示确认记账比例。结算员根据患者的单位和职级，在HIS 系统中记账[5]。各种药品和治疗检查属性以《H 省直属单位公费医疗用药目录》《W 市医保用药目录》《H 省医保用药目录》为参考，选取最佳属性，择优记账。以药品“鱼腥草滴鼻液”为例，在《H省直属单位公费医疗用药目录》中显示属性为“自费”，但在《W 市医保用药目录》《H 省医保用药目录》中显示属性是“可报销”“乙类”，因此，该药品是可以记账的[6]。结算员进行记账比例确认，医院信息系统中某项药品或检查比例若为0，则费用的100%先由医院垫付记账，形成应收账款，医院后期与协议单位结算，协议单位回款医院；若比例为0.05，则记账患者当场支付该笔项目总费用的5%，剩余95%的部分形成应收账款，医院后期与协议单位结算，协议单位回款医院；若比例为1，则费用的100%由患者当场结算，无应收账款，医院后期无须与协议单位结算。

4.打印发票

结算员在医院信息系统完成公费记账后，打印需要寄回单位的发票，T 医院后期可凭发票与协议单位结算，协议单位财务部门打款给T 医院。

5.打印联单

结算员补打记账联单，留下“医院留存”一联，加盖“公费记账”公章，随发票一起上交。联单上还应由患者签名，以此说明记账有效。此外，S 公费医疗联单一共有三联，第三联还需加盖公费记账公章，患者凭此联单回单位换取下次看病的新联单。

6.打印清单

根据不同单位的要求，打印公费记账明细清单，加盖门诊明细查询专用章。

（二）T 医院公费记账存在的问题

1.管理规定刻板

公费医疗机制相对固定，记账标准以每日记账金额额度为限，而非患者实际病情[7]。在T 医院众多公费医疗患者类型中，以A 公费医疗患者医疗费用为例：口服类药品每日两张联单，每张400 元，一共不超过800 元。对于病情较轻的患者，或者用药简单、便宜的患者来说额度够用；而病情较重或者用药复杂的患者额度则不够。再如，对于需要长期服用慢性病（高血压、糖尿病、高血脂）药物的患者，如若想开具一个月的药量，明显是不够的，因此只能多次跑医院，分成多日记账。但是，这类患者大多年纪较大，腿脚不便，不断前往医院，增加了其在路上的风险，万一途中跌倒、摔倒，将得不偿失。同时，站在医生角度看，诊断开具处方时不仅仅根据病情开药，还要计算数据、掂量金额，看是否超额，这在一定程度上耽误了医生的诊断效率和质量[7]。因此，公费医疗记账标准以每日金额为限制条件，这一点有待改善。

2.应收账款风险增大

在T 医院，公费医疗记账的患者采用的是“后付制”结算模式，即患者的医疗费用先由医院记账，医院自行垫付，按周期再和协议单位结算[8]。该模式使医院形成了大批应收账款，增加了坏账的风险。在T 医院以往合作的协议单位中，有部分单位拖欠医疗账款，较长周期才能收回账款甚至无法收回，导致医院财务资金损失，不利于医院正常营运[9]。

3.费用审核难度较大

患者在记账过程中会出现很多医学技术专业知识，财务工作者无法判断。例如，在T 医院以H 公费医疗患者类型为例，该类公医患者可享受的待遇为每次开具一个月左右的药量，当患者在医生端开完处方到财务窗口记账时，结算员还需要审核是否为一个月的用量。但是，药品种类繁多，每种药品剂量不同，服用的频率也不同，对非医学专业的财务人员来说，无疑加大了审核难度。

4.HIS 系统识别有待加强

T 医院公费记账是根据享受人员职务和单位确定费别，系统对其打折，确认收费比例。然而，由于多重原因，HIS 系统无法自动识别，打折比例经常有误，只能依靠人工凭经验手动修改比例。同时，由于公费医疗患者单位的不同，适用的公医目录也不同，经常需要人工从多个目录数据库择优选择最优属性，增加了人工识别风险。

三、优化建议

（一）明确政府角色

政府应充分担当起“规划师”的角色，建立起一个普遍覆盖、科学完善、公平公正的社会医疗保障体系。优化医疗资源配置，把有限的资源充分合理地运用在真正需要医疗服务的人群身上。加大对公费医疗的监管力度，规范监管体系。公费医疗改革涉及面众多，如何平衡各个角色之间的利益是一项重要工作。政府应承担起筹划、组织、管理、监督的职责，建立合理的医疗管理运行机制，推动改革顺利进行。

（二）防患未然，规范引导就医

地方公费医疗管理部门可联合医院开展健康知识讲座，加大健康宣传力度，定期对公费医疗享受人员进行健康体检，及时发现潜在的健康问题，主动干预，尽早控制病情的发展，防止病情恶化。同时，拓宽公费医疗政策宣传途径，及时发放最新政策手册和办事指南，保障信息公开、准确，通报违规行为，约束规范就医。

（三）打破刻板，灵活记账

T 医院之前公医记账都是采取按每日额度记账，不便于部分病情复杂、严重的患者。经多方讨论协商，部分特殊患者经过所在单位出具说明，以函件的方式告知医院，不再拘泥于每日额度，而是以实际病情据实开具，“灵活记账”，减少了患者来回跑医院的负担，方便用药。这样一来，享受人员不再纠结于是否将额度开满，导致开具一些不必要的药品和检查，而是根据自身实际情况，合理规范用药，科学控制药量，提高了公医患者的享受待遇的自觉性。

（四）运用ABC 分析法分析应收账款

ABC 分析法是现代经管理中广泛应用的一种“抓重点、照顾一般”的管理方法，又称重点管理法[10]。它将企业的所有欠款客户按其金额的多少进行分类排队，然后分别采用不同的收账策略的一种方法（见表1）[11]。

表1 ABC 分析法

在与T 医院合作的众多协议单位中，也存在个别单位因各种原因拖欠账款的现象。经过医院干部保健部门和财务部门的交涉，依旧不能及时回款，形成了大量坏账。T 医院可利用ABC 分析法，对此类单位给予停止记账待遇，待之前款项和产生的滞纳金收回后重新给予记账。

（五）加强HIS 系统智能审核

由于HIS 系统的不完善，T 医院公费记账多半还需人工审核，存在内部控制的漏洞，增加了财务风险。为此，T 医院财务部门应积极与医院计算机中心部门沟通解决，提高HIS 系统智能识别能力，即根据公费医疗患者费用类别作出判断后，自动确认其药品、治疗、检查适用的目录范围，根据其属性自动生成打折比例[12]。

（六）提供多元化结算模式

T 医院现行的公费医疗记账仅仅只能通过传统的人工窗口结算，这种结算模式较单一，人流量大时也加重了窗口的压力，增加了公费患者看病的时间成本。为此，T 医院着手建立针对此类患者的智慧型多元化结算模式。“智慧”主要体现在通过全面、准确、快速的信息化手段，大数据筛选，及时生成所需的财务信息，同时也应保障患者数据的安全存储，避免了实体档案占用空间且易损毁等问题，从而提高财务结算工作效率。T 医院财务部门加强与信息管理部门的合作，打破传统，在自助机上和移动端推行公医患者记账结算模式，患者只需确认自身享受的待遇，根据公医患者的费别，HIS 系统自动识别，自动确认记账比例，自动进行结算。利用信息交互，加大智能审核力度，优化人工审核方式，提高工作效率，降低错误率，减轻窗口压力，将原来需要患者在人工窗口等待的时间有效变短，需要患者跑路的流程变为信息跑路[13]。

（七）加强线上风险管理

由于公费记账患者多是高级知识分子、高级干部、各地区重要领导，若个人健康信息在线上暴露，将对医院产生负面作用。而实行移动端结算后，个人信息安全有所保障。T 医院财务部门应联合信息管理部门加强对此类患者个人信息的管理，对此类患者的就医流程进行闭环管理，保护隐私信息[14]。

四、结语

为了促进卫生健康事业高质量发展，T 医院应把财务结算工作做优做细，简化烦琐的医疗结算流程，通过运用信息技术对医疗结算流程进行改造，减少患者排队就诊时间和接触机会，提高就医效率，提升就医体验，真正实现“信息多跑路，患者少跑路”，提升医院人性化、精细化、创新化管理水平。