急性胸痛患者临床特征及致命性胸痛危险因素分析

孙维忆 胡卓思 刘书娟 张英泽

胸痛是急诊科最常见的主诉之一[1]。美国每年有600～800万因胸痛就诊的患者,而欧洲每年就诊于急诊科的胸痛患者高达1 500万[2]。急性胸痛的病因涉及多个系统,包括心血管、呼吸、消化、肌肉骨骼肌及神经系统等。根据其危险程度可分为致命性胸痛及非致命性胸痛,其中造成致命性胸痛的主要疾病包括急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)、主动脉夹层、心脏压塞、急性肺栓塞、张力性气胸等,具有病情进展快、并发症多、死亡率高等特点[3]。因此,对急性胸痛病因的快速识别、进行的合理危险评估及规范处理高危胸痛是降低死亡率、改善预后的重要环节[4]。本研究旨在通过分析我院急性胸痛患者的临床特征、病因、就诊特点和致命性胸痛的可能危险因素,为胸痛患者的诊治进一步提供依据,便于临床医务人员识别致命性胸痛的危险因素,减少病死率和并发症。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究为回顾性研究,连续收集2019年4月至2022年3月所有因急性胸痛就诊于河北医科大学第三医院急诊科的患者431例,包括致命性胸痛患者335例,非致命性胸痛患者96例。本研究经河北医科大学第三医院伦理委员会审批通过,所有患者需经书面告知并获知情同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①急性胸痛,包括压榨样痛、钝痛、烧灼痛、闷痛、胀痛等;②年龄≥18岁。

1.2.2 排除标准:①创伤所致胸痛;②有明确病因的慢性炎症所致的胸痛;③结缔组织病等引起胸痛;④由恶性肿瘤等引起的胸痛。

1.3 临床资料收集 包括患者性别、年龄、就诊方式、就诊月份、就诊时间、病因、既往病史、就诊时的生命体征(血压、心率、指脉氧饱和度、呼吸频率)。

2 结果

2.1 胸痛患者的人口学特征及病因 本研究共收集急性胸痛患者431例,其中男292例 (67.7%),女139例 (32.3%);年龄20～97岁,中位数65岁,四分位数间距18岁;胸痛高发年龄段为55～74岁。431例胸痛患者中,心源性致命性胸痛患者334例,其中急性冠脉综合征275例(不稳定心绞痛90例,ST段抬高型心肌梗死140例,非ST段抬高型心肌梗死45例),主动脉夹层53例(A型36例,B型17例),主动脉壁内血肿2例,主动脉溃疡3例,主动脉壁间血肿1例;心源性非致命性胸痛91例,其中稳定型心绞痛79例,扩张心肌病1例,肥厚型心肌病1例,心脏瓣膜病2例,心律失常7例,心力衰竭1例;非心源性致命性胸痛1例,为急性肺栓塞;非心源性非致命性胸痛5例,包括呼吸系统疾病3例,消化系统疾病2例。胸痛患者启动院前急救医疗服务(emergency medical service,EMS)比例为39.4%,低于自行至急诊科就诊患者的比例(60.6%)。见表1。

表1 胸痛患者的一般资料

2.2 胸痛在各月份、各时间段分布及送诊情况 胸痛从月份分布上看,以3月就诊例数最多,其次为10月,2月及6月就诊例数最少。从就诊时间分布看,20∶00～22∶00为胸痛就诊的高峰时段,其次为0∶00～2∶00,4∶00～6∶00患者数量最少。致命性胸痛就诊月份分布,以3月就诊患者例数最多,其次为10月、11月,6月就诊患者例数最少。从就诊时间分布看,20∶01～22∶00为就诊的高峰时段,其次为00∶01～02∶00,04∶01～06∶00患者数量最少,老年、致命性胸痛患者呼叫救护车就诊占比最高。见表2、3。

表2 胸痛患者就诊月份及时间分布及致命性胸痛在各月份及各时间点分布情况 例(%)

表3 急性胸痛各年龄组、各病因EMS使用情况 例(%)

2.3 致命性胸痛的危险因素 致命性胸痛包括ACS 275例、主动脉夹层53例、主动脉壁内血肿2例、主动脉溃疡3例、主动脉壁间血肿1例、急性肺栓塞1例,共335例,男性比例为71.9%,明显高于非致命性胸痛组的男性比例(53.1%),差异有统计学意义(P<0.05)。致命性胸痛组患者中吸烟史、高脂血症、糖尿病、低血压、心率减慢、指脉氧降低比例均明显高于非致命性胸痛组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者在高血压既往病史、血压高、心率增快、呼吸增快方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 致命性胸痛组和非致命性胸痛组相关因素比较 例(%)

3 讨论

据报道,急性胸痛占美国急诊就诊人数的5.4%[5],占英格兰和威尔斯急诊就诊人数的6.0%[6]。

我国因急性胸痛急诊就诊的比例占急诊患者的20%～30%[7],且就诊人数也逐年递增。但急性胸痛的流行病学特征较为复杂,且涉及多个器官系统,病情也较难掌握。因此,急诊科医师需对急性胸痛患者引起足够的重视,以免发生严重的后果而危及生命。有研究显示,急性胸痛的发病与年龄、性别、胸痛的性质、季节、就诊时间均相关[8]。因此,探讨急性胸痛患者的临床特征及致命性胸痛可能的危险因素,对提高急诊科医师的救治效率、减少并发症及降低病死率具有重要意义。

本研究结果显示,急性胸痛患者以男性为主,发病年龄中位数为65岁,高发年龄段为55～74岁。胸痛患者启动EMS的比例为39.4%(70/43),其中以老年、致命性胸痛患者呼叫救护车就诊占比最高。国内研究中,王玉兰等[9]回顾性分析2014年10月至2015年4月因急性胸痛就诊山东大学齐鲁医院急诊科患者,男性占比55.4%,平均年龄(57.2±15.8)岁,65岁以下患者占比最高(61.7%)。在国外研究中,Yu等[10]通过分析2008年8月至2017年2月澳大利亚胸痛诊所因胸痛就诊的患者,结果显示男性占比61%,患者的平均年龄为(54.3±12.3)岁。Mark等[11]回顾性分析2013年1月到2015年12月北加利福尼亚Kaiser Permanente的21个医疗中心急诊科就诊的胸痛11 882名患者,平均年龄59岁(47～71岁),男性占比52.5%。本研究结果中,男性占比明显高于女性,75岁以下患者占比最高,与国内外研究结果一致,但患者发病平均年龄明显高于国内外研究结果。致命性胸痛尤其是心源性胸痛的救治时间与预后息息相关。本研究显示急性胸痛患者启动EMS比例明显高于国内外报道[12,13]。其可能的原因为近年来对EMS宣传及ACS疾病知识的普及,让公众熟知启动院前急救医疗服务可以对胸痛患者进行初步评估及处理,同时缩短转运时间,减少院前延迟,从而降低急性胸痛患者的病死率[14]。

目前,国内对急性胸痛的报道多为单中心研究,并且时间跨度小,所以研究结果差异较大,但仍具有参考价值。吴晓新等[15]分析2011年广东省中医院急性胸痛的患者,发现胸痛占比由高到低为不稳定心绞痛、稳定型心绞痛、急性心肌梗死、呼吸系统疾病等。宋田佳[16]对2016至2017年山西省临汾市人民医院急诊科就诊的胸痛患者进行回顾性研究,其病因以心源性胸痛占比最高,其中以急性心肌梗死为主(占比33.9%),其次为稳定型心绞痛及不稳定心绞痛(占比分别为9.8%和9.2%),主动脉夹层患者占比约1.4%,而呼吸系统和消化系统疾病占比分别为15.2%和12%。本研究结果显示,急性胸痛患者以ACS占比最高,其次为稳定型心绞痛、主动脉夹层,其胸痛各病因构成占比与国内研究结果不一致,其可能原因为我国国土面积大,气象环境复杂,且国内研究多为单中心研究,各地区差异较大[17]。在国外研究中,Hong等[18]对韩国急性胸痛患者回顾性研究,急性冠脉综合征占比18.88%,急性胃炎占比17.4%,胸痛未查出病因的占比19.9%。Sanfilippo等[19]回顾性分析澳大利亚2016年至2017年因胸痛到西澳大利亚三级公立医院急诊室就诊的患者,约10.4%的患者诊断为急性冠脉综合征。本研究中致命性胸痛占比最高,与国外报道也不一致。但值得关注的是,我国急性胸痛以ACS比例最高,急性心肌梗死的死亡率持续上升[20]。因此,掌握急性ACS的发病季节和时间规律,对其有一定的预防作用。吴瑶等[21]对2018年6月至2020年5月四川大学华西医院胸痛中心就诊11 129例的急性心血管疾病患者进行回顾性分析,其结果显示,急性冠脉综合征全年发病例数相当,但在秋冬季节有增高趋势。孙义萍等[22]分析镇江市急救中心2015年l～12月院前救治的276例ACS患者的病历资料,其4月发病人数最多,6月发病人数最少,一天中主要高峰时段出现在09∶00～09∶59及12∶00～12∶59。本研究中以3月发病人数最多,2月及6月发病人数最少,就诊高峰时间段在20∶00～22∶00,其结果与国内报道不同,但寒冷季节发病例数增高,其结果与国内报道一致。本地区2月已经进入冬末,人群已适应寒冷环境,保暖意识加强,但进入3月后机体不能适应气候变化,诱发急性心血管疾病的例数也随之增加。本研究中发病高峰时间段可能与本地作息习惯和饮食习惯有关,但仍需进一步探讨。

致命性胸痛可能在短时间内危及生命,对其危险性给予正确评估和处置,可能会极大改善患者的预后。国内外多种研究显示,致命性胸痛的危险因素主要包括高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、吸烟[23-26]。本研究将胸痛患者确诊病因后分组,结果表明致命性胸痛组患者中男性比例、吸烟史、高脂血症、糖尿病、低血压、心率减慢、指脉氧降低比例均明显高于非致命性胸痛组(P<0.05),故提示院前急救人员及急诊科医护人员,在询问病史及对来诊生命体征监测的情况下,对有以上危险因素的胸痛患者,应高度重视,动态监测病情的变化。

综上所述,急诊胸痛患者的临床特征为男性多于女性,老年患者高发,病因以急性冠脉综合征占比最高,高发就诊月份为3月,高发就诊时间段为20∶00～22∶00。男性、吸烟史、高脂血症、糖尿病、低血压、心率减慢、指脉氧降低为致命性胸痛的危险因素。