Otago 运动预防老年人跌倒的研究进展

徐真真，季 红，王 宁，孙康明，张文忠，李 静

1.山东中医药大学，山东 250013；2.山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）

我国自21 世纪初进入人口老龄化社会，第7 次全国人口普查数据显示，我国60 岁及以上老年人口达到2.64 亿人，约占总人口的18.70%；65 岁及以上老年人口达到1.90 亿人，约占总人口的13.50%[1]。跌倒是老年人致残、致死的主要原因，造成沉重的社会医疗负担。随着老龄化的发展，跌倒已成为我国乃至全球性问题。预防跌倒对防止老年人意外住院，提高老年人生活质量，减轻社会医疗负担具有重要意义。一项荟萃研究结果显示，预防老年人跌倒的关键在于运动，运动能有效减少跌倒及跌倒带来的损害[2]。有研究表明，Otago 运动(Otago exercise program，OEP)可以改善老年人的平衡能力、功能活动，对预防老年人跌倒具有重要意义[3]。现就Otago 运动的发展及临床应用进行综述，并为Otago 运动在医养结合养老机构中的开展提出建议。

1 Otago 运动的发展

Otago 运动是由新西兰奥塔戈医学院的Campbell等[4]在1997 年提出的一项预防老年人跌倒的运动。这项运动由专业理疗师或护士指导病人尽可能独立完成，主要包括下肢肌力训练和平衡训练[5]。训练前先进行头、颈、身体、躯干、踝5 项热身运动；下肢肌力训练包括膝负重训练（伸肌/屈肌训练）、踝负重训练、踮脚尖、垫脚跟5项；平衡训练包括屈膝、倒走、8字走、足尖对足跟站立、足尖对足跟行走、足尖对足跟倒走、单腿站立、足跟走、足尖走、侧身走、串联站姿、单腿站立、坐立、爬楼梯14 项；训练频率为每周至少3 次，每次30 min。训练时注意循序渐进，以病人最大承受度为限，训练后步行10 min 平复。

目前，Otago 运动作为有效预防老年人跌倒的训练方式已被美国[6]、英国[7]、中国[8]等多个国家引入，内容也不断丰富。2015 年，美国疾病控制与预防中心(CDC)发布的指南推荐Otago 运动作为高跌倒风险老年人的干预措施[9]。国内外学者已将Otago 运动应用于脑卒中、脑梗死、脑出血、膝关节炎以及跌倒恐惧等存在高跌倒风险的病人，以促进其功能锻炼及心理调适[10-11]。Renfro 等[12]于2016 年 将Otago 运 动 应 用 于 智力发育障碍的病人中，这为患有阿尔茨海默病等认知功能障碍疾病病人的运动方案提供了参考。Kyrdalen等[13]发现以小组和团队合作的形式进行Otago 运动更能调动老年人运动的积极性，保障老年人的安全。目前，Otago 运动不断丰富发展，已广泛应用于社区和养老机构的老年人，未来可能会结合更多新兴技术以满足各类人群的需求。

2 Otago 运动在老年人跌倒训练中的应用效果

2.1 增强肌肉力量，改善活动功能

肌肉力量随着年龄的增长而下降，会对老年人的活动功能和步态产生负面影响。Gadelha 等[14]在随访18 个月的研究中发现，膝关节肌肉力量受损会增加跌倒的风险。Otago 运动是一项循序渐进增强下肢肌力的运动，一项回顾性研究显示，进行Otago 运动之后社区老年人的跌倒总次数从43 次下降到17 次，通过训练能有效增强膝伸直肌、膝弯曲肌、脚踝伸、屈肌的力量，减少老年人跌倒和再次跌倒的次数[15]。Leem 等[16]探索了Otago 运动联合动作观察的方法（action observation,AO）对于肌力衰弱病人跌倒预防的效果，结果显示，动作观察联合Otago 运动组左、右髋屈肌力量分别增加了7.08 kg 和7.14 kg，仅进行Otago 运动组的老年人双侧肌力只增加了5.48 kg。由此可见，在进行Otago运动时，老年人对于动作的理解可以保证动作的规范性以取得更好的治疗效果。

2.2 增强身体平衡性，维持步态稳定

平衡是指在支撑的基础范围内保持身体重心稳定的能力，如坐、站时或在移动过程中建立新的支撑基础的能力[17]。平衡问题是老年人跌倒的主要原因。Otago 运动被认为是维持老年人身体平衡的重要干预措施，并且对平衡能力的训练效果显著优于太极等其他运动训练[5]。一项系统评价验证了Otago 运动对老年人的静态平衡、动态平衡、前行平衡和感知平衡改善的有效性，并通过亚组分析确定30 min 为最适合且最有效的训练时间[18]，这一结果对患有膝关节炎的老年病人依然有效[19]。由此可见，Otago 运动相较于其他训练方式更适合老年人。

2.3 改善认知功能，减缓衰弱进展

老年人随着年龄增加会产生认知性功能障碍，体育运动有促进脑部神经的重建、建立神经间初步联系的潜在益处[20]。执行功能受损和处理速度下降是老年人发生跌倒的危险因素[21-22]。执行功能包括控制注意力、感知整合、动作组织，是与步态控制相关的认知领域；处理速度则是老年人的注意力、视觉空间技巧和动作记忆协调配合的结果。有研究发现，Otago 运动能有效提高老年人的执行能力和处理速度[23]，减缓老年人认知功能退化，对轻度认知功能障碍的病人也有好处[24]。一项针对认知衰弱老年人的研究发现，Otago 运动有利于大脑、肌肉和神经之间的协调控制，提高身体感知能力，同时提高大脑神经兴奋性，减少病人在负性环境中的封闭心理，通过外界刺激增强认知接受[25]。Otago 运动训练强度等级划分明确，根据病人的情况进行循序渐进的训练，能有效改善病人的身心功能，减缓认知衰弱。

2.4 改善跌倒恐惧，提高平衡信心

跌倒恐惧是指病人在进行某些活动时为了避免跌倒而出现的自我效能和平衡信心降低的逃避性心理问题[26]，严重影响老年人的功能活动。Otago 运动是一项经过循证论证的锻炼方法，能缓解老年人的跌倒恐惧，增强平衡信心，降低老年人的跌倒风险。顾颖等[27]对30 名老年人进行长达半年的Otago 运动，结果发现，老年人的跌倒效能从干预前的76.9 分提升到88.0 分。陈晓晨等[28]对国内养老机构老年人进行了12 周的个性化Otago 运动，结果显示该训练方式显著增强了老年人的平衡信心，提高了老年人的运动依从性，有效降低了养老机构老年人跌倒的发生率。

2.5 改善身体功能，提高生活质量

Otago 运动立足于老年人的平衡能力训练，增强老年人防止跌倒的自我效能，激发老年人自主进行运动训练，改善老年人身体功能。Mittaz 等[29]通过对比基于自我效能和授权概念的运动训练方案和Otago 运动，发现Otago 运动对于跌倒的预防显现出更为积极的效果，避免跌倒带来的损害而提高了老年人的生活质量。老年人尤其是居住在养老机构的老年人交流活动受限，可能会产生社会隔离现象。社会隔离会导致老年人抑郁发生，增加衰弱进展的风险，降低生活质量[30-31]。Albornos-Muñoz 等[32]以 小 组 进 行Otago 运 动的形式不仅提高了老年人的运动积极性，改善身体功能，还拓展了老年人的社交网络，减少了老年人的社会隔离现象，进一步提高了老年人的生活质量。

3 Otago 运动在医养结合养老机构发展的建议

医养结合作为一种同时具有“医疗”和“养老”的新型养老模式，可以满足老年群体不同的需求。随着《“十四五”健康老龄化规划》的提出，养老机构逐渐向医养结合化发展，但医养结合养老机构服务质量良莠不齐，老年人跌倒事件更是频频发生[33]。研究发现，有30%～50%长期生活在养老机构的老年人每年至少跌倒1 次，约40%的人会发生再次跌倒[34]。Trevisan 等[35]发现养老机构的老年人多在入住前就经历过跌倒或处于疾病急性发作后的恢复期内，其体质较弱使其跌倒风险远高于社区老年人的3 倍。Feng 等[36]在我国养老机构开展Otago 运动可有效改善老年人的衰弱，降低跌倒风险，对提高养老服务质量有重要意义。国外研究表明，Otago 运动是一项可以在养老机构推广的训练方式[37]，目前医养结合是养老机构发展的主流趋势，为适应当前养老机构的发展新形势，Otago 运动在医养结合养老机构的发展显得尤为重要。

3.1 提供循证实践条件

Otago 运动是一项基于证据的实践，循证实践（evidence-based practice，EBP）被定义为将临床专业知识、病人价值观和最佳研究证据整合到病人护理决策过程[38]。有学者通过质性研究总结循证实践受领导决策能力、专业人才、环境条件和知识本身的拓展张力的影响[39]。知识有效转化为实践能检验决策准确性，发挥人才优势。Otago 运动方案有明确等级强度，其训练形式、内容都具有可调节性，以便于为老年人提供多方位护理。在机构内要统筹领导决策和实践需求，提高领导的决策能力，推行医养结合治疗方案，选择适合本机构内老年人群的训练方法并制定切实有效的执行方案。培养专科护士，组建接受“医疗”和“养老”专业培训的跨学科干预团队，综合考评病人的需求，保证给予病人最适合的专业指导。提供适宜的训练环境，考虑老年人的衰弱程度，提供特定的安全环境进行训练，防止老年人在训练过程中发生意外。

3.2 训练方案个性化调整

Otago 运动是较为成熟的针对老年人预防跌倒的训练方式，内容包含了热身运动、平衡训练、肌力训练和行走4 个部分内容。衰弱是养老机构老年人摔倒的主要原因。入住养老机构老年人的衰弱程度为19.0%～75.6%[40]，根据老年人的疾病给予治疗，在改善衰弱程度的基础上加以运动训练巩固，以减少衰弱引发的跌倒。老年群体存在着疾病多样化、动态化的特点，其耐受性也有差异。Leem 等[16]根据老年人对运动的理解差异，增添动作观察能有效提高老年人运动的主动性和准确性；Liston 等[41]应用多感官协调的方法来提高病人训练效果。单一的训练方式对老年人发挥的作用有限，应根据老年人的衰弱程度、认知功能及整体情况，选择合适的训练强度，必要时可以考虑多项训练方案同时进行。

3.3 基于授权赋能理论开展Otago 运动

英国的一项研究发现，Otago 运动在训练中忽略了老年人的自主决策权和主观感受[29]。相较于基于病人自我效能和授权的训练方式，Otago 运动在治疗师的指导下更多的是关注最终的训练效果，而忽视了病人的共同参与和训练依从性。在训练中要注意培养病人共同决策的能力，促使病人与治疗师协同合作，共同参与训练方案的制定。赋予病人自我训练的能力以提高病人训练依从性。基于授权赋能理论开展Otago 运动可以提高病人的自主决策能力和自我效能，提升老年人的自我成就感而促使其主动参与训练。

3.4 增强老年人的心理护理

在训练过程中医务人员更注重追求训练效果而容易忽略老年人的心理活动。老年人心理较脆弱[42]，尤其住在养老机构，受传统思想的影响，可能会产生被遗弃的消极心理，在训练过程中随时关注老年人的情绪，了解老年人的心理活动显得尤为重要。在日常护理中应时刻关注老年人的心理变化，警惕老年人负性情绪的发生。进行适时谈话交流，深入了解其关怀需求及主观感受，与老年人建立情感依托，鼓励老年人运动，坚定运动信心。就老年人的心理问题给予专业指导，帮助老年人解决实际问题，减少老年人的孤独感和无助感。

3.5 建立多方合作

医养结合是一种新兴的养老形式，其中“医”与“养”的有效结合仍在探索过程中[43]。为确保老年人的护理质量，机构应与各级医院、学校及社区等多方位有效结合，不断为养老机构注入新的活力，保证训练方式的先进性和科学性。与医院建立有效合作，确保训练方案得到有经验的临床专家指导，以达到预防老年人跌倒的最佳训练效果。积极挖掘新的护理人才，开展临床教学，为Otago 运动在养老机构的发展提供潜在资源。在社区中Otago 运动的开展主要是依靠专业理疗师或者经过培训的护理人员，研究发现两者对训练效果的影响无显著差异[44]。所以，在医养结合养老机构可以依据病人的实际情况选择训练人员，既节约劳动力，又不会降低老年人的训练效果。

3.6 结合新兴技术

“互联网+”时代迅速发展，Phu 等[45]利用虚拟现实技术开展Otago 运动，能增强老年人的运动感受，对老年人的步态速度、行动稳定性都有很好的效果；Gawler 等[46]研发的“Stand Tall”智能平台解决了由于距离问题造成的局限性，能够对老年人进行实时指导，增强互动。许多医院、社区护士已开始利用互联网开展护理工作，互联网医疗给越来越多的人带来了便利。利用互联网远程开展Otago 运动培训，以解决医养结合养老机构的人才培养问题。互联网远程培养专业人才，能有效节约劳动力，减轻护理人员的培训负担。利用互联网引进多种训练形式是提高老年人运动趣味性的重要措施，以提高老年人运动的依从性。

4 小结

老年人跌倒已成为全球性问题，是老年人意外住院的主要原因。寻求预防跌倒的有效措施是亟待解决的问题。Otago 运动是经过验证的具有跌倒预防效果的训练方式，近年来开始在美国、英国等国家广泛推广。国内学者也意识到Otago 运动对老年人的保护效益，在社区、医院、养老机构等多个场所开展。养老机构受入住群体的影响，跌倒发生率远高于社区和医院。当前国内已在养老机构中推广Otago 运动，但未在医养结合养老机构得到全面发展，其训练方式和内容是否适应于医养结合养老机构老年人的需求还需要进一步探究。因此，在我国医疗背景下如何在医养结合养老机构开展Otago 运动，还有需要大样本、多中心的试验来验证。