应用Rodgers演化概念分析法界定护理工作量

余良梦,俞小玲

浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009

护理工作量作为反映护士工作情况的重要指标,可以为临床管理者与工作人员达成工作协商提供重要信息[1]。明确护理工作量不仅可以提高护理质量,保障患者安全,也能促进护理人力资源配置、绩效考核的优化管理[2]。目前,国内外对护理工作量的研究主要集中在内容评估、因素分析、评价方法等方面,但受不同地区医疗背景及护理工作内涵等差异的影响,至今尚缺乏对护理工作量的客观统一描述,同时部分研究存在概念混淆等问题,如将护理强度与护理工作量混为一谈[3],限制了对护理工作量的深入研究。Rodgers演化概念分析法由美国学者Beth L Rodgers提出,他认为“概念”随着时间推移动态发展,同时受到应用情境作用,澄清概念某一阶段的应用情况应该通过系统分析概念的属性、前因变量和结果,提供当下代表意义的案例,作为一种系统的、动态的方法,该方法旨在评估概念意义的演化和跨学科之间的差异[4-5]。本研究采用Rodgers演化概念分析法对护理工作量进行分析,以期为全面理解护理工作量,实现精细化管理,研制科学合理的评估工具提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 文献检索与筛选

以“护理工作量”OR“护理工作负荷”OR“nursing workload”OR“workload of nursing”OR“nurses’workload”作为主题词或关键词,系统检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、CINAHL数据库,检索时限为建库至2022年8月31日。文献纳入标准:以护理工作量为主要研究内容,涉及护理工作量的概念、属性、先决条件、结果与测评指标。排除标准:重复发表、不能获取全文、不完整的文献;会议文献。本研究初步检索得到文献27 384篇,去重后得到2 566篇文献,阅读标题和摘要后保留874篇文献,阅读全文后最终纳入99篇文献,其中英文文献90篇、中文文献9篇。

1.2 文献分析

依据Rodgers概念分析的框架及策略进行文献分析[6],从护理工作量的发展史、概念内涵、概念属性、先决条件、结局、测评指标6个方面对护理工作量进行深入分析,并提出该概念进一步的研究方向。具体步骤:选择感兴趣的概念,即护理工作量;识别替代术语和护理工作量的相关用法;选择适当的领域进行数据收集,确定样本;确定护理工作量的属性和特征;确定护理工作量的前因和后果;提供实证测评指标。文献的收集与分析由2名研究人员独立进行,如有不同意见,则由第3名研究人员进行综合判断。

2 结果

2.1 护理工作量概念演化

护理工作量的提出源于20世纪90年代,起初护理工作量指的是护理工作的数量和水平。随着护理活动的广泛兴起,护理工作内容更加充实,护理工作量的界定有了新的发展。现阶段研究将护理人员参与护理工作花费的时间以及体力消耗量、能力水平、直接护理患者的权重和护理工作的复杂程度与护理工作量相联系[7]。Griffiths等[8]将护理工作量概括为护理人员在护理活动中花费的时间、护理操作的复杂程度和面临工作的风险程度,包括直接护理活动(以护理强度呈现,包括护理操作耗时与其负荷权重,能直观测算护士的工作)、间接护理活动(质量控制、制度落实等与患者直接护理无关的工作)以及非护理活动(如病区组织管理、护理教育等)。根据nursing workload的涵义,护理工作量可以延伸为“护理工作负荷”,即护理人员为完成工作要求所耗费的心理及生理成本[9]。还有研究[10]认为,护理工作量等同于护理强度。但二者区别在于,护理工作量不仅有护理强度所包含的直接及间接护理活动,还包含一系列非护理活动,如病区组织管理、护理教育、护理科研等[11]。因此,在定义护理工作量时,应注意从概念的内涵及范围进行综合分析,避免概念混淆。

2.2 护理工作量的概念属性

概念属性是概念的核心特征,明确概念属性有利于深入理解概念内涵[4]。通过归纳分析,确定护理工作量的概念属性包含以下5个方面。

2.2.1护理时间计量

指护理人员用于执行所有护理照护服务所耗费的全部时间,主要用观察法和自我记录法测量[12]。此方法测得的数据较客观、准确,能简单、直接反映护理工作时间。纪媛媛等[13]通过观察法测量2个月内不同护理操作项目的工时,并计算各项目的平均护理时数,发现人均日护理时间约为127.89 min,将神经外科护理工作日均时长作为工作量评估标准,并对人力资源配置提出新要求。

2.2.2护理能力水平

2.2.3直接护理权重

指对患者实施直接护理工作的比重,与护理教学、护理科研等非患者相关性工作不同,以护理患者为主的直接护理权重是护理工作量的主要构成要素,约占护理工作量的65.2%[16]。Racy等[17]的研究表明,不同科室工作量差异的主要原因在于直接护理权重不同。既往研究[18]认为,直接护理患者的权重应该被视为与护理工作量概念相关的属性。

2.2.4护理工作消耗

指护理人员在工作期间付出的所有体力劳动、心理及情感支出,如移动、搬运、照顾、思考、计划和决策等。护理工作对护理人员心身健康的影响程度是工作量的重要评价指标之一。量化护理人员工作期间的工作消耗有助于促进工作量测定的科学化及人文化[12]。

2.2.5护理操作技术的复杂性

指护理人员在不同班次、面对不同患者及不同疾病情况下的工作复杂程度。患者的疾病越严重,其护理级别越高,实施的护理措施越复杂,对应的护理工作量则越大[19]。朱静等[20]研究认为,患者的护理难度是衡量护理工作量的关键指标。面对不同的患者,护理人员付出的知识技能及遇到的困难程度不同,直接影响护理工作量。因此,在进行护理工作量界定时,应当考虑护理操作的时间、难度和风险等复杂因素。

2.3 护理工作量的先决条件

先决条件是指在概念产生之前已经发生的事件或者情况[6]。评估护理工作量的先决条件包含3个方面的因素:患者因素、护理人员因素以及社会因素。

传统的教学模式，老师根据考试大纲划出重点内容，学生只需要背诵老师要求的重点即可。在课堂上，教师将花费大量的时间和精力来监督学生的学习，并督促学生按时完成指定的学习任务。课后还会安排很多功课，以巩固所学的知识。在这种模式中，老师成为了主体，学生一味地听从老师的安排与指导，这种模式虽然在应对考试时会有一定的成效，但是会导致学生缺乏判断能力以及自主学习的能力。然而，这些能力在未来的学习和生活过程中至关重要。

2.3.1患者因素

患者因素是影响护理工作量的重要先决条件之一,主要因素包括护理级别、疾病严重程度和病种[21]。黄明倩等[22]基于人-机-环境角度,通过对医嘱、费用等电子系统收集护理工作量及相关指标数据,构建模型发现,病例综合指数、护理分级、危重患者情况是预测护理工作量的重要因素。患者相关的护理工作量取决于患者病情严重程度及其自理程度,患者病情越严重,自理能力越低,护理需求则越多,对护理级别的要求越高,相关护理操作难度及风险增加,因此,护理人员承担的工作则越繁重[23]。此外,不同病种所需的护理技术存在差异,技术难度、风险以及花费时间不同,即使同一护理级别,其护理工作量也有差异[24]。Fanneran等[25]通过静脉输液操作比较呼吸内科与神经内科的护理工作量,结果显示,神经内科静脉输液的护理操作耗时较呼吸内科长,因为神经系统疾病的患者配合程度、活动度及意识状况较差,导致护理操作更耗时。尽管研究[26]认为,病种影响护理工作量,但是目前并没有可以代表病种计量的相关指标,因此,未来需要寻找适当的指标以明确病种对护理工作量的影响。

2.3.2护理人员因素

护理人员是护理工作的直接承担和执行者,护理人员的年龄、工作年限、职称和学历在一定程度上反映其理论知识和专业技能水平,对护理人员的工作内容、工作效率产生直接影响。Tamata等[27]研究显示,职称较高的护理人员在单位时间内完成护理工作的速度及质量优于职称较低者,这可能由于职称较高的护理人员具有更丰富的临床经验,参与护理实践频率更高,对工作实质了解更深,能够灵活应对各方面的护理工作。此外,年龄较大、工作时间越长、职称越高、学历较高的护理人员发展机会较大,所处职位相对较高,不仅从事直接护理工作,而且对护理教学、科研等非护理活动的涉及更广,对工作量的变化感受更为深切[28]。因此,在护理工作量稳定的前提下,为保障护理质量与患者的安全,应根据个人-岗位匹配原则,依据工作年限和学历对护理人员进行层级划分,依据不同层级,完成相应的护理工作,对实现人力资源的优化配置,减少护理不良事件发生具有重要意义[29]。

2.3.3社会因素

我国的分级诊疗制度规定,不同性质的医疗机构承担不同疾病的诊疗工作,三级医院作为较高级别的医院,救治危急重症及疑难复杂患者占比较大,因此,三级医院护理人员需要更频繁地进行复杂、难度较大的护理操作,其工作量较二级医院护理人员更大[30]。同时,社会环境、公众口碑等因素会影响患者对医院的选择,服务质量好、受群众好评的医院被患者就诊首选的概率更大,患者人数增加,护理工作量更大。

2.4 护理工作量的结局

结局是概念产生所导致的事件或情况[31]。受工作量先决条件的影响,护理工作量的变化可能对患者、护理人员及医疗卫生机构产生影响。适度的护理工作量是保证护理质量,保障患者安全的前提和基础。研究[32]发现,护理人员照顾患者的数量越多,患者发生跌倒、坠床等不良事件的可能性就越大,非计划性住院时间延长,甚至威胁患者的生命安全。同时,超负荷的工作量会严重威胁护理人员的生理及心理健康,工作量较大的护理人员发生职业性腰背痛、失眠等概率较高[33]。长时间、高强度工作负荷会导致护士沉默行为加剧,产生职业疲倦,降低其工作满意度,严重者会有焦虑、抑郁等情况,迫使护理人员选择离职[34]。工作量剧增和高强度工作负荷在加剧患者治疗风险,危害护理人员心身健康的同时会降低医疗机构救治质量,增加医疗卫生安全风险[35]。因此,保证充足的护理人力资源,分配适当的护理工作量对维持医院良好运营,提高患者救治质量具有重要意义。

2.5 护理工作量的测评指标

测评指标是指用以测量概念的定义性特征的评价性指标或工具[6]。目前有关护理工作量的测评工具主要可分为3类:基于护理活动的评估法、量表评估法、系统评估法。

2.5.1基于护理活动的评估法

该部分包括计数法、工时测定法、负荷权重法。计数法通过记录护理操作频率或者护理人次测量护理工作量。该方法计算准确度较高,但对于患者流量大、护理操作重叠或复杂的科室并不适用。护理工时测定法作为计算护理人员工作时间的一种方法,是通过界定护理活动项目的范围,采用观察、自我记录或两者结合的方式测量护理活动所耗费的时间,最后通过公式计算护理工作量[36]。该方法无法体现护理操作的技术性和风险性,不能完全体现护理工作量的内涵,且计算方式相对耗时、耗力,不适合现代化临床护理工作计量。负荷权重法是通过专家会议或德尔菲法,综合考虑护理项目所需投入的时间及风险程度、技术难度等因素,确定每项护理项目的分值或权重,加权计算后即为护理工作量,也称为护理工作量当量[37]。基于护理人员活动的评估方法依赖于护理人员完成每项护理活动的能力,该种评估方式关注的是既定护理活动,无法评估符合患者需求但尚未纳入相关护理内容的活动。

2.5.2量表评估法

该方法是应用各类评分量表将患者进行分类,根据划分的不同等级来确定护理工作量,目前使用较多的评分量表包括治疗干预评分系统(Therapeutic Intervention Scoring System-28,TISS-28)、护理人力资源评分量表(Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score,NEMS)和护理活动评分量表(Nursing Activity Score,NAS)[36]。TISS-28共包括7个评估项目和28项护理操作,可较为准确地评估护理工作量,目前已在各级医院中得到应用,但有研究[38]显示,使用TISS-28作为护理工作量的评估工具并不能反映全部的护理活动。NEMS和NAS是在TISS-28的基础上改良而成:NEMS包括9类护理项目,但是每类项目代表的是与治疗有关的护理内容,并没有反映基础护理的需求,因此不能体现所有的护理活动;NAS是将23项护理活动分为5类,每类护理活动都赋予了相应的得分权重,使用NAS可以计算出最基础的护理人力配置数量,与TISS-28相比,NAS对护理工作量评估的准确性更高。基于患者依赖性的评估方法侧重于评估患者所需要的护理类型,反映的是护理人员为满足患者所需护理类型的工作量,忽略了其他间接护理活动及非护理活动。鉴于此,可客观、全面反映护理工作量的评分量表有待进一步发展和深入研究。

2.5.3系统评估法

国外研究者开发相应的测量系统以实现护理工作量的快速统计,如护理研究项目(project of research in nursing,PRN)、通用仿真系统(graphical reliability analysis simulation program,GRASP)和萨斯喀彻温护理信息系统(nursing information system for Saskatchewan,NISS)等,但此类系统在临床应用中存在明显差异,且部分内容不符合我国实际情况,因此,无法直接借鉴相关测评方法[36]。我国护理工作测量研究水平总体落后于国外,测量方法较传统、单一,创新性不强。随着数字医疗进入护理新技术发展领域,利用计算机工具、数字模型等信息化方法进行工作量测量应成为发展重点。

3 结语

通过概念分析,发现护理工作量包括护理时间计量、护理能力水平、直接护理权重、护理工作消耗、护理操作技术的复杂性5个概念属性,内涵较为丰富。实现护理工作量测评需要考虑患者、护理人员以及社会3个相关先决条件,而既往研究对护理工作量的定义较为片面,采用的评估方法无法全面反映护理工作量,且评估工具相对落后。随着数字医疗的发展,利用计算机工具、数学模型和统计分析等方法进行深入挖掘,实施护理工作量前瞻性预测将是未来研究需要深入思考和解决的问题。在今后的研究中,研究者应结合护理工作量的内涵,研制出适合临床应用情景的系统、全面的数字化评估工具,为护理工作量的评估及人力资源配置提供合适的工具。