儿童临床试验民众认知度及参与度定性访谈研究： 方法学特征分析

任毅铭，李 睿，唐 思，吉广荷，秦泽琳，赵乐滢，佟佳曦， 陈钰璇，高佳琪，于明坤，荣红国，夏如玉，费宇彤

北京中医药大学 1研究生院 2中药学院 3中医学院 5针推学院 6循证医学中心，北京 1000294北京中医药大学东直门医院，北京 1007007中国中医科学院西苑医院，北京 1000918中国中医科学院广安门医院，北京 100053

近年来，全球儿童临床试验的数量不断增多，而我国开展的儿童临床试验数量较少[1]，如何获取父母及患儿的理解和支持，在广大儿童群体中开展符合伦理、科学、可行的儿童临床试验，成为当下的一项艰巨任务。民众对于儿童临床试验的认知度及参与度在很大程度上影响了儿童临床试验的招募和实施，因此，对于访谈对象的认知、态度及经历的研究具有重要意义，该类研究主要分为定量及定性访谈研究，前者通常以预设好的观点供研究对象选择，缺少深入调查，而定性访谈研究能够更好地捕捉访谈对象的认知、态度、经历及感受[2]，深入了解访谈对象较为私人和敏感的问题[3]。本文通过分析国内外针对儿童临床试验民众认知度及参与度的定性访谈研究方法学特征，以期为我国开展儿童临床试验定性访谈研究提供方法学参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

纳入标准：(1)儿童及家属对儿童临床试验的认知、态度和经历定性访谈研究；(2)中英文文献。排除标准：(1)儿童及其家属对具体干预措施或结局评价的体验、接受度和可行性研究；(2)访谈对象为医务人员；(3)仅为研究方案或摘要；(4)无法获取全文。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、PubMed、Embase、APA PsycInfo、CINAHL和Web of Science数据库，检索时间为建库至2021年9月21日，检索关键词分为4类，分别为父母及儿童(child，adolescent，parent，etc.)、临床试验(trial，clinical research，etc.)、观点及经历(perspective，experience，understand，etc.)和定性研究(interview，qualitative，focus group)，组内关键词以“或”相联，组间以“与”相联，一同构成检索式，且相应关键词在PubMed中使用了MeSH主题词检索。

1.3 文献筛选与资料提取

共8名研究人员参与文献筛选，测试合格后随机分为4组，2人一组经培训后使用Note Express(v 3.2)软件对文献进行预筛选和预提取。经一致性检验合格后再独立进行文献初筛，对于重复纳入、无法判断及观点不一致的文献均下载全文，小组内筛选和记录排除原因，如有分歧则经组内讨论后由团队负责人决定。

文献基本信息包括发表年份和国家(以第一作者的通信地址为准)。文献方法学特征包括：(1)访谈背景：真实儿童临床试验或假设试验背景(疾病类型、干预措施)；(2)访谈人群：访谈对象及特征(族裔、信仰和受教育程度)、访谈人数；(3)访谈目的：探究民众对儿童临床试验的认知、态度、经历、促进/阻碍因素和改善建议；(4)访谈内容：试验知识及过程类、伦理问题类、疾病类型类和干预措施类；(5)访谈方法：招募方式(以地点、人员和媒介进行拆分归类)、访谈人员特征、访谈类型、记录方式；(6)资料分析：分析方法、验证方法、分析软件、分析步骤。各组采用预先设计且经过3轮预提取修改后的Microsoft Excel表格对文献特征描述的原文进行“背对背”提取，由团队负责人定期对每组提取的内容进行核对和修改。当一项研究涉及多篇文献时，多篇文献均归为一项研究。

各组使用 CASP (critical appraisal skills prog-ramme)定性评价工具进行质量评价，指标包括目的、方法、设计、招募、数据收集、反身性、伦理考量、数据分析、结果和研究贡献十个评价维度。在每个维度中判断该研究是否符合评价要求，选项分别为“是”“否”和“不确定”，评价标准如下：(1)当所有指标均为是或存在1个不确定时，认为该研究无明显方法学质量担忧；(2)当存在2个不确定或1个否或1个不确定合并1个否时，对该研究的方法学质量存在轻微担忧；(3)当存在3个不确定或2个否或2个不确定合并1个否时，对该研究的方法学质量存在中等担忧；(4)当存在4个及以上不确定或3个及以上否或2个否合并1个不确定或3个不确定合并1个否时，认为该研究的方法学质量存在重度担忧。组内对评价结果进行二次核对，如有分歧，经各组讨论后形成一致性意见。

1.4 统计学处理

采用CASP定性研究评价工具进行质量评价，对提取资料进行归纳总结，采用Microsoft Excel 2020软件进行数据整理。分类变量由文献基本特征和方法学特征组成，以频数或百分数表示。若某研究未包含该分类变量，则不纳入统计学分析。

2 结果

2.1 文献筛选及质量评价

共检索到52 501篇文献，最终纳入144篇文献(137项研究)，均为英文，文献筛选流程详见图1。经CASP工具评价，纳入研究的整体质量较好，43项(31.4%)研究无明显方法学质量担忧，67项(48.9%)研究存在轻微方法学质量担忧，25项(18.2%)研究存在中等方法学质量担忧，2项(1.5%)研究存在重度方法学质量担忧。

图 1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

2.2.1 发表年份及发表国家

发表年份：1954—2000年发表的研究8项(5.8%)；2001—2014年发表的研究54项(39.4%)；2015—2021年发表的研究75项(54.7%)。

发表国家：共23个国家发表了相关研究，其中北美洲61项(44.5%，包括美国51项、加拿大9项、牙买加1项)，欧洲48项(35.0%，包括英国36项、荷兰5项、丹麦3项、瑞士2项、瑞典和法国各1项)，非洲17项(12.4%，包括南非4项，肯尼亚3项，冈比亚、坦桑尼亚和马拉维各2项，加纳、乌干达、赞比亚和马里各1项)，大洋洲8项(5.8%，包括澳大利亚6项，新西兰2项)，亚洲有2项(1.5%，黎巴嫩和越南各1项)，南美洲仅有1项(0.7%，巴西)。

2.2.2 研究背景及访谈对象

研究背景：104项研究基于真实儿童临床试验，29项基于假设临床试验背景，另有4项包含以上两种背景。

访谈对象：以儿童的父母居多，占比为79.6%。51项研究报告了访谈对象的种族特征，其中以非西班牙裔白人最多(儿童1327人，父母787人)，是其他种族(儿童427人，父母498人)的2.3倍。仅4项研究涉及访谈对象的宗教信仰，其中基督教徒共146人(包括新教69人，天主教63人，耶和华见证会1人，未提及13人)，佛教1人，伊斯兰教1人，未提及具体宗教5人，无宗教信仰16人。25项研究统计了父母的受教育程度，其中以高中及以上学历(708人，88.1%)为主。

疾病类型及干预措施：研究涉及最多的疾病类型为传染性疾病(28.9%)和肿瘤(22.3%)，干预措施频次最高的是药物(38.6%)和疫苗(14.9%)，见表1。

2.2.3 访谈内容

访谈内容包括不同人群对儿童临床试验(包括试验知识及过程、伦理问题、疾病类型、干预措施4个方面)的认知理解(22项)、观点态度(64项)、经历体验(39项)、促进/阻碍因素(56项)、改善建议(7项)。访谈内容多是父母对试验知识及过程的观点态度(10.6%，30/284)，而儿童或青少年对试验知识与过程以及干预措施的认知(2.8%，8/284)、态度(4.6%，13/284)和经历(4.2%，12/284)则相对较少，缺乏对伦理问题(3.2%，9/284)的关注和除患儿及其父母外其他民众的认知度及参与度的相关内容(6.7%，19/284)，见表2。

2.3 纳入研究的方法学特征

在招募和抽样环节，访谈研究(43.0%，49/114)多是医护人员从受试者中招募访谈对象并进行抽样。多数研究采用半结构化访谈法(75.2%，103/137)和面对面访谈形式(88.3%，121/137)；研究主要采用主题分析法(47.2%，51/108)和NVivo软件(77.6%，52/67)进行数据分析，并运用多人独立分析法(46.4%，52/112)和返回原始内容验证(77.8%，21/27)以确保研究的可靠性及可信度，见表3。

表 1 纳入研究的基本特征(n=137)

3 讨论

民众对于儿童临床试验的认知、态度和经历会在很大程度上影响儿童临床试验的招募和实施，目前国内针对这一领域的研究方法主要为问卷调查，调查对象主要包括民众、儿童、住院患儿的监护人和儿童受试者的家长，主要调查内容包括父母的认知程度及相关影响因素，父母及儿童的了解程度、持有不同态度观点的人数及占比[7-13]。与定性访谈研究相比，问卷调查研究并未收集民众、儿童受试者及其监护人对于认知、态度、观点和经历的描述，未能挖掘出影响其态度及观点的相关因素。而定性访谈研究能更深入地了解访谈对象的价值观念、情感感受、行为规范，弥补问卷调查研究的不足。本研究检索全面、文献筛选过程严格，从方法学角度对纳入研究的特征进行了分析。考虑到我国特有的社会环境、医疗现状和科研体系，建议设计符合我国现状的相关定性访谈研究，具体设计要点见表4。

表 2 访谈内容(n=137)

表 3 纳入研究的方法学特征(n=137)

表 4 民众对儿童临床试验认知度及参与度的访谈研究设计

研究者可根据访谈目的进行招募对象选择及访谈内容设计、招募策略确定。根据研究目的进行招募对象选择及访谈内容设计：(1)探究针对某个具体临床试验的观点态度、经历体验及促进/阻碍因素：访谈内容一般为具体疾病类型或干预措施，招募对象应是潜在的受试者患儿及其家属，或是现有的受试者群体，如调查患儿及父母参与药物治疗急性淋巴细胞白血病临床试验的促进/阻碍因素。不同试验背景的访谈研究结果之间可推广性较为有限，每种不同情况均需进行单独研究，其后进行定性证据综合总结共性，提高可推广性；(2)探究儿童临床试验的民众认知度和观点态度：访谈内容一般涉及试验相关知识或伦理问题，招募对象应是普通民众，并应尽可能达到最大变异抽样，包含社区居民、教师等人群，如探究民众对青少年参与儿童临床试验相关伦理问题的态度；此外，需在预试验或招募环节涉及拒绝参与试验的患儿及家属观点态度的访谈研究，以寻找影响其参与试验的因素和改进措施。还需特别关注依从性不好或疗效不好患儿及家属的体验和观点，为将来筛选干预措施优势人群及优化研究设计，降低失败风险提供重要参考。招募策略确定：(1)若针对具体试验，可直接在试验受试者中进行目的抽样或在试验招募过程中嵌入定性访谈研究的招募程序；(2)若为普通民众参与儿童临床试验的访谈研究，则需在选定区域的多个地点，应用多种宣传工具或方法进行访谈对象的招募，如音视频广告宣传和社交媒体推送等。招募时应提及访谈研究的内容和意义，若资金允许可给予完成访谈的访谈对象一定的物质奖励。

访谈方法推荐使用一对一半结构化深度访谈或焦点小组访谈，以深挖观点形成的原因。建议在条件允许的情况下进行面对面访谈，访谈时应进行录音，做好现场笔记，记录访谈对象的表情和肢体动作等非语言内容。访谈人员需经过专业培训或经验丰富或拥有医学/心理学/社会学/临床研究方法学背景。根据CASP方法学评价，较少研究(6.6%，9/137)考虑到访谈人员自身对于访谈对象和访谈结果的影响，故在制订半结构访谈提纲以及开放性问题的深入提问时，应避免引导性话语和情绪性语气，并在结果部分汇报访谈人员的背景特征，严格评价自身在构建研究问题和信息收集等研究过程中存在的偏见和影响。

研究应通过伦理委员会审查，并在招募后签署知情同意书(鼓励儿童和监护人双签字，学龄前儿童可由监护人代签)。考虑到父母不可避免地影响儿童的观点态度，在符合伦理和进行知情同意的基础上，可对儿童进行单独访谈，深入询问父母或其他成年人是否影响其观点、态度和认知理解等。

分析方法推荐使用主题分析法或框架分析法。建议使用定性分析软件，以便记录编码和分析过程。建议至少由2名研究者独自分析，使用审查追踪等工具以保证分析过程质量和分析结果的可靠性。研究者可将结果返回原始数据验证或与访谈对象及其他相关专家进行讨论，以进一步确保结果的真实性和可信度。推荐使用定性研究质量评价工具评估研究质量，如CASP定性研究评价表、乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)定性研究严格评价量表等。

综上，针对父母及患儿的半结构化访谈法结合主题分析法是目前的主要研究方法。疾病类型及干预措施是此类定性研究设计和实施时着重考虑的关键临床特征。建议在进行访谈内容设计和确定招募策略时，应特别关注依从性差或疗效不佳患儿及其父母的观点和体验，分析潜在受试患儿及其父母的认知、态度和经历，探究儿童临床试验的影响因素，为我国后续开展儿童临床试验方案的优化和质量提升提供参考。

作者贡献：费宇彤负责研究构思；费宇彤、于明坤负责研究设计；任毅铭、李睿、唐思、吉广荷、秦泽琳、赵乐滢、佟佳曦、陈钰璇、高佳琪负责数据收集和处理；任毅铭、李睿、唐思、吉广荷、秦泽琳负责数据分析整理；任毅铭负责论文撰写；费宇彤、夏如玉、荣红国负责论文修订及审核。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

志谢：感谢北京中医药大学中医学院学生丁梦瑶、郭亚坤、姜亚彤、李佳颖、刘东华、刘思岐、盛竹君、杨馥伊、杨诗宇、要丹柠、曾斌、张佳坤、张剑雨、赵书晗、周梦情在资料提取工作中提供的帮助。