多学科协作诊治模式下营养干预在老年消化系统疾病患者围术期的应用

夏伊达·肖开提, 姚俊英, 迪拉热·迪里木拉提, 范 旻

(1新疆医科大学公共卫生学院, 乌鲁木齐 830017; 2新疆维吾尔自治区人民医院临床营养研究所, 乌鲁木齐 830000)

目前我国已进入人口老龄化快速发展期,多种疾病共存、高龄、康复期、终末期老年患者数量不断增加[1]。营养不良是由于机体缺乏营养素而不能维持正常代谢等导致的全身消耗性疾病[2]。老年人随着年龄的增长,因基础疾病、心理因素及环境等的影响,机体免疫功能下降,患营养不良的风险增加[3]。老年消化系统疾病患者消化系统功能减退,加之发病部位特殊,许多患者临床表现错综复杂,在手术治疗后容易发生营养不良,且常规营养支持已无法满足其营养需求[4]。研究表明,围术期的合理营养支持可促进患者体内合成代谢、减少术后并发症的发生率、改善临床结局、缩短手术时间、减少住院时间从而减轻患者医疗费用[5]。研究表明多学科协作诊治(Multi-disciplinary treatment,MDT)模式在治疗疾病的过程中有很大的优势[6]。MDT模式在我国尚处于发展阶段[7],它通过组织相关科室专家对患者病情进行病例讨论,并制定出科学、合理、规范、经济有效的个体化诊疗方案,补充了单科诊疗的不足[8]。该模式不仅可对单一病症进行诊治,更能对多种复杂、疑难的疾病进行鉴别与诊断。它以患者为中心,为患者提供合理、科学、个性化的“精准”诊疗方案,可改善患者预后、提高生存率、提升患者与家属的满意度等[9]。本研究以本院收治的109例老年消化道手术患者为研究对象,探讨MDT模式下的营养干预对老年消化系统手术患者围术期的干预效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月-2022年1月收治于新疆维吾尔自治区人民医院微创外科的109例老年消化道手术患者为研究对象,其中男性52例,女性57例;年龄65～91岁,平均年龄(72.87±6.36)岁。根据患者能否接受MDT将其分为MDT组(53例)与非MDT组(56例)。MDT组患者体质指数为(21.31±2.30)kg/m2,非MDT组患者体质指数为(21.43±2.35)kg/m2;MDT组患者入院时的NRS2002营养风险筛查 (Nutritional risk screening 2002,NRS2002)评分为(4.40±1.32)分,非MDT组患者NRS2002评分为(4.38±1.33)分,两组患者均有潜在或存在营养风险。纳入标准:(1)年龄≥65岁;(2)初次进行消化道手术的择期手术患者;(3)患者的消化功能可吸收营养治疗;(4)参与本研究期间病情稳定、无认知障碍、无心、脑、肺等严重并发症,能了解本研究的全部过程,能自愿签署知情同意书。排除标准:(1)不符合上述纳入标准的患者;(2)患有精神分裂、痴呆、认知障碍等精神疾病患者;(3)近6个月接受或正在接受干扰营养治疗的药物、免疫及生物治疗的患者;(4)合并恶性肿瘤患者;(5)肝肾功能障碍者。本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准(KY2020102101)。

1.2 治疗方法

1.2.1 MDT组 该组患者入院后立即进行常规检验及辅助检查,经患者同意后,由主管医师发起MDT会诊,集合MDT团队成员进行讨论。团队成员主要为多科室组成的固定成员,除主管医师、护士、高血压科、老年科等相关科室医师外,还包括营养科、药剂科、疼痛科、麻醉科、心理科等相关科室主治及以上的医师。会诊开始前,首先,主管医师全面了解患者病史及当前病情,收集患者生化、影像等辅助检查结果后明确诊断和鉴别诊断,写出病例小结。其次,通过汇报,使MDT团队成员快速了解患者的就诊原因及现有病情情况、基础疾病、营养状况等,共同对患者的情况进行一次综合性评估,再通过了解既往病史对患者进行术前评估,为围术期作准备。最后,由负责人收集各成员意见,生成最终诊疗方案,撰写完整过程及医疗文书,尽快安排患者于入院48 h内进行手术治疗。为保证患者个体化诊疗方案的顺利完成,治疗过程中相关科室医师隔天查房一次,并根据患者病情变化对诊疗方案给予调整。在治疗过程中该组患者需要营养、护理、心理、麻醉等相关科室人员参加,进行营养评估及支持治疗、置管护理、心理干预、麻醉评估及疼痛管理。其中,营养科医师通过对患者进行全面的营养评估,当患者入院24 h内的NRS2002评分≥3分时立即进行营养干预,根据各项实验室及辅助检查结果为其制定个体化营养治疗方案;麻醉医师根据患者病情进行术前评估并制定相应麻醉方案;心理科医师对患者进行心理评估并制定心理干预方案;疼痛科医师根据疼痛评估结果,对患者进行疼痛管理;主管护士关注患者饮食及日常状态,对其造口、置管等进行常规护理。干预治疗自患者入院起开始直至出院结束。

1.2.2 非MDT组 该组患者入院后行与MDT组患者一致的常规检查及辅助检查,当该组患者入院24 h内的NRS2002评分≥3分时进行常规营养干预。即由主管医师邀请会诊后,营养医师通过患者入院时进行的常规检查结果、辅助检查结果进行综合判断,制定相应的营养支持方案。

1.3 观察指标两组患者营养相关指标(总蛋白、白蛋白)、炎症相关指标[白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、25-羟基维生素D(25-OH-VD)、降钙素原(PCT)]水平、术后并发症(切口愈合不良、术后出血)发生率以及卫生经济学指标(总住院天数、总住院费用)等。

2 结果

2.1 两组患者干预治疗前后营养状况比较治疗前,MDT组和非MDT组总蛋白和白蛋白水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,MDT组和非MDT组总蛋白和白蛋白水平均较治疗前升高(P<0.05)。治疗后,MDT组总蛋白和白蛋白水平与非MDT组比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者治疗前后营养状况比较

2.2 两组患者干预治疗前后炎症相关指标比较治疗前, MDT组和非MDT组WBC、 25-OH-VD、CRP、IL-6、PCT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,MDT组和非MDT组WBC、CRP、IL-6均较治疗前下降,25-OH-VD水平较治疗前升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后,MDT组WBC、25-OH-VD、CRP、IL-6、PCT炎症相关指标与非MDT 组比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后炎症相关指标比较

2.3 两组患者卫生经济学相关指标和并发症情况比较MDT组患者总住院天数、总住院费用均低于非MDT组患者,差异有统计学意义(P均<0.05)。两组患者切口愈合不良和术后出血发生率比较,差异无统计学意义,见表3。

表3 两组患者卫生经济学相关指标比较

3 讨论

老年患者因合并有其他基础疾病,因此其潜在或存在营养风险率较高[9]。营养风险不能只理解为营养不良发生的风险,而是指潜在或现存的营养因素导致其发生不良的临床结局[10]。加之老年患者手术耐受性较差、免疫力低下,容易导致其住院时间的延长以及并发症的发生[11]。近年来国内外研究结果表明,对患者早期进行营养风险筛查并及时进行营养干预,不仅能够显著改善患者营养状态,更能减少炎症的发生、缩短住院时间以及减少住院费用[12-14]。多项对老年消化系统疾病患者术后营养不良的危险因素分析研究显示,年龄、术前的IL-6、PCT、WBC水平、术后感染等均为老年消化系统疾病患者围术期营养不良的独立危险因素[15-20]。本研究结果显示,治疗后,MDT组患者炎症相关指标改善程度优于非MDT组,提示MDT模式下营养干预可降低老年消化系统患者术后炎症反应的发生。同时本研究发现,治疗后,MDT组总蛋白、白蛋白水平与非MDT组比较有差异,提示MDT模式下的营养干预能明显改善老年消化系统疾病患者的营养状况,为患者术后康复提供基础[21]。此外,本研究中MDT组总住院天数及总住院费用均低于非MDT组,提示MDT模式下的营养干预可缩短患者住院时间,降低住院费用。

传统的常规营养支持由于只在营养学角度对患者进行支持治疗,无法精确给予且满足不同机体的不同需求。因此,常规营养支持对改善患者营养状态的作用周期较长,术后治疗效果不明显,无法满足术后快速康复的标准。本研究中MDT模式下的营养支持不仅具备常规的营养支持,更有效结合不同学科的诊疗,在综合的诊疗角度下设定更加完善、个体化的营养支持方案,为患者提供营养支持,从而有效改善患者围术期的营养和炎症状态,促进术后的快速康复。

综上所述,在多学科协作诊治模式下的营养干预方案应用于老年消化系统手术患者围术期时,不仅可以优化诊疗方案,更为不同状态下的患者提供个性化的营养干预方案,使患者得到更加优化、规范的治疗。同时,该模式下的营养干预可改善患者的营养状况,降低术后感染的发生,缩短患者的住院时间,减少住院费用。本研究的局限性在于:一是受资源的限制,样本量少且较为单一;二是未能对患者进行跟踪随访,导致对MDT模式优越性的观察分析不足。三是MDT会诊仅限于本院医师,若是能将“互联网+医疗服务”融入其中,其诊疗效率将进一步提升。