脑状态指数对子宫全切术患者地氟醚全麻苏醒期意识水平的监测价值

董 芳, 王亚男

(北京市大兴区人民医院妇产科, 北京 102600)

宫颈癌、子宫内膜癌等妇科肿瘤主要采用子宫全切术治疗,术中多采用地氟醚全麻,但需要有效评估患者苏醒期意识状态变化,以确保患者能够平稳安全度过苏醒期[1]。目前临床通常根据Aldrete苏醒评分、改良警觉-镇静评分(The observer′s assessment of alertness/sedation scale,OAA/S)评估全麻患者苏醒期意识状态,但存在局限性,如Aldrete苏醒评分主要强调身体活动及血流动力学变化,对意识水平的描述较模糊,OAA/S评分需反复刺激患者,对患者意识水平的评价由医生主观判断[2-3]。脑状态指数(Cerebral state index,CSI)是临床监测患者意识状态的重要工具,可同时记录多个指标,如舒适指数(Comfort index,CFi)、谵妄指数(Delirium index,DELi)、镇静指数(Wavelet index,WLi)、皮层兴奋指数(Cortical excitation index,CEi)、皮层下兴奋指数(Subcortical excitation index,SCEi)等。有研究显示,儿童地氟醚麻醉时CSI参数值与OAA/S评分具有良好相关性,可能是评估患儿意识水平的可靠方法[4]。目前,CSI参数值在子宫全切术患者中的应用价值尚无定论,本研究探讨CSI对子宫全切术患者地氟醚全麻苏醒期意识水平的监测价值,旨在为子宫全切术患者全麻苏醒期意识水平评估提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2021年6月-2023年1月北京市大兴区人民医院妇产科需行子宫全切术的患者136例。(1)纳入标准:符合子宫内膜癌[5]或宫颈癌[6]诊断标准的患者;符合腹腔镜下子宫全切术指征;美国麻醉师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级[7]Ⅰ～Ⅲ级;知情本研究内容,签署同意书。(2)排除标准:存在严重心血管疾病、肺功能不全;有腹部手术史;合并其他恶性肿瘤;精神、认知功能异常;长期服用镇静、镇痛药物;中转开腹者。年龄34～78岁,平均年龄(58.57±5.75)岁;体质指数18～30 kg/m2,平均体质指数(23.49±1.87) kg/m2;ASA分级:Ⅰ级71例,Ⅱ级51例,Ⅲ级14例;合并症:高血压51例,糖尿病25例,贫血9例,哮喘15例。

1.2 方法术前禁食12 h,禁饮4 h,入手术室常规监测血压、心率等,常规诱导麻醉,肌松后插管,维持吸入2%地氟醚(上海恒瑞医药有限公司,国药准字H20183269),间断注射舒芬太尼、苯磺顺阿曲库铵,维持脑电双频指数40～60。麻醉完成,常规进行腹腔镜子宫全切术,手术完成缝皮时停用麻药。术毕将患者送至恢复室,采用上海寰熙医疗器械有限公司HXD-I型多功能组合式监护仪监测CSI(CFi、DELi、WLi、CEi、SCEi)等生命体征。黑色电极贴前额正中,两个白色电极各贴在左侧眉弓上方、左侧乳突,两个红色电极各贴在右侧眉弓上方、右侧乳突。小波算法脑电分析软件包1.0版采集脑电信号并自动得出CFi、DELi、WLi、CEi、SCEi。正常音量呼唤患者姓名,1次/min,记录第一次反应前(经刺激无睁眼反应)、第一次反应时、意识恢复时数据。参照《临床麻醉学(第4版)》[8]意识恢复以能准确回答提问为标准,根据意识恢复时间分为苏醒延迟组(意识恢复时间≥30 min)、正常组(意识恢复时间<30 min)。

1.3 观察指标(1)子宫全切术患者苏醒期各时间点CSI(CFi、DELi、WLi、CEi、SCEi)。(2)子宫全切术全麻后苏醒延迟情况。(3)子宫全切术全麻后苏醒延迟患者与正常患者一般资料。(4)子宫全切术患者全麻后苏醒延迟的影响因素。(5)子宫全切术患者苏醒期CSI参数与苏醒延迟的剂量-反应关系。(6)子宫全切术患者苏醒期CSI参数及预测模型对苏醒延迟的评估价值。

2 结果

2.1 子宫全切术患者苏醒期各时间点CSI参数第一次反应前、第一次反应时、意识恢复时患者CFi、DELi、WLi、CEi、SCEi,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 子宫全切术患者苏醒期各时间点CSI参数

2.2 子宫全切术患者全麻后苏醒延迟情况136例患者苏醒时间为6～48 min, 平均苏醒时间为(19.32±4.84) min,21例出现苏醒延迟,发生率为15.44%(21/136),纳入苏醒延迟组。其余115例纳入正常组。

2.3 两组患者一般资料比较苏醒延迟组患者体质指数、合并高血压、合并糖尿病、合并哮喘、ASA分级、术中出血量、意识恢复时CFi、DELi、WLi、CEi、SCEi与正常组比较差异无统计学意义(P>0.05)。苏醒延迟组患者年龄、饮酒史、合并哮喘、术中低体温、术中输液量≥3 000 mL比例、第一次反应前CFi、DELi均大于正常组患者,第一次反应前WLi、CEi、SCEi均小于正常组患者(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者一般资料比较

2.4 子宫全切术患者全麻后苏醒延迟的影响因素多因素Logistic回归分析结果显示,饮酒史和手术时间对苏醒延迟无显著影响,年龄、合并贫血、术中低体温、术中输液量、第一次反应前CFi、DELi是苏醒延迟的独立危险因素,第一次反应前WLi、CEi、SCEi是苏醒延迟的独立保护因素。根据多因素Logistic回归分析结果建立预测模型,Logit(p)=1/{1+1/exp[-(0.836×年龄+0.766×合并贫血+0.933×术中低体温+1.003×第一次反应前CFi-1.096×第一次反应前WLi+0.962×第一次反应前DELi-1.281×第一次反应前CEi-0.974×第一次反应前SCEi-14.498)]}。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验联合预测模型预测值与实际值比较,差异无统计学意义(χ2=7.008,P=0.320)。见表3、4。

表3 赋值方案

表4 子宫全切术患者全麻后苏醒延迟的影响因素

2.5 子宫全切术患者苏醒期CSI参数与苏醒延迟的剂量-反应关系第一次反应前CFi、DELi、WLi、CEi、SCEi与苏醒延迟呈非线性剂量-反应关系(P<0.05)。当CFi>21、DELi>12.5时,随CFi、DELi增加,苏醒延迟风险增加;当WLi<50、CEi<36、SCEi<16.5时,随CEi、SCEi减小,苏醒延迟风险增加。见图1～5。

图1 子宫全切术患者苏醒期CFi与苏醒延迟非线性关系图

图2 子宫全切术患者苏醒期DELi与苏醒延迟非线性关系图

图3 子宫全切术患者苏醒期WLi与苏醒延迟非线性关系图

图4 子宫全切术患者苏醒期CEi与苏醒延迟非线性关系图

图5 子宫全切术患者苏醒期SCEi与苏醒延迟非线性关系图

2.6 子宫全切术患者苏醒期CSI参数及预测模型对苏醒延迟的评估价值第一次反应前CFi、DELi、WLi、CEi、SCEi评估苏醒延迟的曲线下面积(Area under curve,AUC)分别为0.734、0.710、0.721、0.724、0.683,预测模型检测的AUC为0.912,高于CSI参数单独评估的AUC,表明联合检测具有更高临床价值(Z/P=3.706/<0.001,3.466/0.001,3.485/0.001,3.866/<0.001,4.199/<0.001)。见表5、图6。

图6 子宫全切术患者苏醒期CSI参数及预测模型评估苏醒延迟的ROC图

表5 子宫全切术患者苏醒期CSI参数及预测模型对苏醒延迟的评估价值

3 讨论

流行病数据显示,子宫内膜癌、宫颈癌约占女性恶性肿瘤的40%[9]。多项研究证实地氟醚特有的药代动力学及药效学特性使其可精准调节麻醉深度,但由于子宫全切除术治疗子宫内膜癌、宫颈癌时地氟醚用量较大,会一定程度影响患者苏醒期意识恢复[10-11]。CSI是目前深度麻醉监测的重要工具。已有研究表明,CSI与脑瘫调整手术患儿呼气末七氟醚浓度呈负相关,可通过CSI指导全身麻醉期间七氟醚的准确用药[12]。有研究指出,术中CSI维持在80有助于降低麻醉对老年骨折患者术后认知功能的影响[13]。CSI参数中CFi主要反映机体应激状态,WLi反映大脑无意识程度,DELi反映以兴奋性增加为主的高级神经中枢急性活动失调状态;CEi、SCEi反映大脑皮质功能状态。本研究发现,与第一次反应前比较,第一次反应时CFi、DELi、WLi、SCEi均显著升高,CEi降低,提示,子宫全切术患者地氟醚全麻苏醒期CFi、DELi、WLi、SCEi变化可能与意识水平有关。此外,本研究发现,136例患者苏醒延迟发生率约15.44%,与胡连莲[14]、Li等[15]报道的数据近似。全麻患者苏醒延迟发生率较高,而苏醒延迟会导致大脑缺氧,可能会对中枢神经造成永久性损伤。本研究发现,苏醒延迟患者第一次反应前、第一次反应时CFi、DEL升高更显著,CEi、SCEi、WLi降低更显著。提示,CFi、DELi、CEi、SCEi、WLi可应用于子宫全切术患者地氟醚全麻苏醒期意识水平的评估。地氟醚作为吸入性麻醉药物,吸入后能通过促进γ-氨基丁酸A型受体及甘氨酸等抑制性神经递质受体开放,延缓其失活,促进神经细胞超极化,继而抑制神经系统兴奋性[16-17],正常情况下停用地氟醚后麻醉效果可维持2～6 min,但子宫全切术患者手术用时较长,且全麻后苏醒患者大脑中枢恢复时间不尽同步,当大脑皮层尚受抑制时,皮层下中枢抑制已解除,可能发生中枢局灶敏化,患者易出现意识障碍[18-19]。有报道指出,血容量变化及术中低体温等也会对苏醒延迟产生消极影响[20-21]。本研究也发现,年龄、饮酒史、术中低体温、术中输液量等均与子宫全切术患者地氟醚全麻苏醒延迟有关,多因素Logistic回归分析发现,手术时间、饮酒史对此类患者苏醒延迟无显著影响,且控制年龄、合并贫血、术中低体温、术中输液量为固定变量时,第一次反应前CFi、DELi、WLi、CEi、SCEi均是苏醒延迟的独立影响因素,CFi>21、DELi>12.5时,随CFi、DELi增加,苏醒延迟风险增加;当WLi<50、CEi<36、SCEi<16.5时,随CEi、SCEi减小,苏醒延迟风险增加。预测模型评估子宫全切术患者地氟醚全麻苏醒期意识水平的AUC为0.912,提示联合检测具有较高评估效能。

综上所述,CSI与子宫全切术患者地氟醚全麻苏醒期意识水平关系密切,可通过检测CSI对全麻苏醒期意识水平进行评估。但本研究样本量偏小,所得结论尚需大样本进一步验证。