近视患者飞秒激光术前后角膜形态变化及与视觉质量间关系

黄梦运, 黎昌江, 吴 丹

(1琼海市人民医院眼科, 海南 琼海 571400; 2海南省眼科医院手术室, 海口 570311)

近年来随着手机、电脑及各种电子产品的应用日趋广泛,近视发病率呈直线上升趋势,且部分青少年已出现高度近视,甚至超高度近视[1]。飞秒激光术是新兴屈光手术,通过在角膜瓣与基质床间平滑整齐切割可改善患者视觉质量。但随着临床广泛应用逐渐发现,患者术后获益不尽相同,尤其是角膜中央厚度较薄的患者术后存在近视回退风险,甚至会引发角膜扩张,影响患者视觉质量[2-3]。角膜作为重要屈光间质,是飞秒激光术主要靶组织,其表面及基质在术后将发生一系列重塑及力学层面的重构[4],且有研究表明,近视手术后角膜生物力学异常改变在角膜扩张这一严重术后并发症的发生、发展中起关键作用[5],但术前角膜形态特征是否与术后视觉质量有关尚无定论。中央角膜厚度、角膜曲率是临床评估角膜形态常用参数,本研究旨在探讨上述参数在近视患者飞秒激光术前后变化及与视觉质量间关系,为临床完善手术方案,提升患者视觉质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2021年4月至2022年3月在琼海市人民医院眼科、海南省眼科医院手术室接受治疗的近视患者100例(200眼)作为观察组,同期视力正常志愿者50例(100眼)作为对照组。纳入标准:(1)符合近视诊断标准[6];(2)双眼近视度数均>325度,且视力稳定,每年度数增加<100度;(3)角膜厚度>400 μm;(4)年龄>18岁;(5)知情研究内容,签署同意书。排除标准:(1)有自身免疫性疾病、结缔组织疾病;(2)青光眼、干眼症等眼部疾病者;(3)糖尿病者;(4)有严重肝肾心功能缺陷者。两组性别、年龄、人群分类、不良生活习惯、每天使用电子产品时间等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比/例(%)

1.2 方法观察组患者均常规进行飞秒激光术治疗,对照组体检当天及观察组术前、术后1个月、3个月均采取欧卡斯客观视觉质量分析系统(OQAS Ⅱ)评估客观视觉质量,暗室下检测,通过双通道技术直接采集点光源对视网膜成像进行分析,获取客观散射指数(Object scatter index,OSI)、斯特列尔比(Strehl ratio,SR)、调制传递函数(Modulation transfer function,MTF);采用德国OCULUS Corvis ST 角膜生物力学分析仪测角膜形态参数[中央角膜厚度(Central corneal thickness,CCT)、角膜曲率(Corneal curvature,CC)]。全部被试者均经同一熟练技术员参照文献[7]规范完成相关检查。

1.3 观察指标(1)对比两组及观察组术前、术后1个月、3个月角膜形态参数(CCT、CC)、视觉质量(OSI、SR、MTF)。(2)对比不同患者术后3个月视觉质量指标。(3)建立一般线性模型分析角膜形态参数与视觉质量间关系。

2 结果

2.1 两组及观察组术前、术后1个月、3个月角膜形态参数、视觉质量对比观察组术前CC、OSI高于对照组,CCT、SR、MTF低于对照组(P<0.05);观察组术后1个月、术后3个月CCT、CC、SR、MTF、OSI低于术前(P<0.05);观察组术后1个月、术后3个月CCT、CC、SR、MTF低于对照组,OSI高于对照组(P<0.05);观察组术后1个月、术后3个月CCT、CC、OSI、SR、MTF对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组及观察组不同时间角膜形态参数、视觉质量对比

2.2 视觉质量的单因素分析鉴于飞秒激光术后3个月角膜基本恢复,取观察组患者术后3个月视觉质量参数作为最终观察数据。不同性别、人群分类患者OSI、SR、MTF对比,差异无统计学意义(P>0.05);不同年龄、不良生活习惯、每天使用电子产品时间、角膜形态参数患者OSI、SR、MTF对比,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 视觉质量的单因素分析

2.3 建立一般线性模型分析角膜形态参数与视觉质量间关系将OSI、SR、MTF作为因变量,表2中年龄、不良生活习惯、术前CCT、术前CC作为自变量纳入一般线性模型,结果显示,年龄、吸烟、饮酒、经常熬夜、每天使用电子产品时间与OSI、SR、MTF无关(P>0.05);术前CCT、术前CC与OSI、SR、MTF显著相关(P<0.05)。见表4。

表4 一般线性模型

3 讨论

近视主要是平行光线照射入眼球后因眼轴变长或角膜曲率异常等致使光线难以在视网膜上聚焦[8]。近视飞秒激光术是在眼睛角膜层面进行的手术,通过切削角膜基质改变屈光度继而达到纠正近视的目的。但不同近视患者角膜形态存在一定差异,而如何个体化制定飞秒激光术操作方案,确保患者获得最佳视觉质量是临床急需解决问题之一。

光学区直径与视觉质量直接相关,当光学区直径小于瞳孔直径时会对视网膜图像质量产生负面影响,而科学的设计光学区则需与患者角膜厚度、屈光度等相结合[9-10]。学者张明悦等[11]研究指出,角膜扩张是飞秒激光术后较严重且常见的并发症,会直接影响患者视觉质量,而其公认的危险因素包括术前角膜地形图异常、患者较年轻、术前角膜厚度偏薄等。角膜形态的研究主要从CCT、CC两个层面入手,其中CCT与内皮细胞功能、眼压、飞秒激光术切削量的设计等方面密切关系[12];CC主要体现局部角膜整体弯曲情况,其可在角膜厚度无变化情况下出现显著改变,其值越大则提示角膜越陡峭,可能存在大散光[13]。本医院采取动力眼压分析仪检测患者双眼角膜生物力学特性参数,如第一次压平时间、第一次压平角膜长度及中央角膜厚度等,证实表层手术、板层手术会因对CCT、CC等参数产生一定影响而引起角膜生物力学出现不同程度变化[14]。本研究也发现,与视觉质量正常人群相比,近视患者CCT、CC均增加,且术后角膜生物力学存在一定程度重建情况,并随之出现视觉质量的变化,与上述研究结果相符。据此推测,通过术前评估角膜形态参数指导制定飞秒激光术方案或可影响术后角膜生物力学重建过程以确保视觉质量最优。但也有研究指出,屈光手术效果与多种因素有关,如年龄相关因素是此手术方案设计的重点考量因素,主要是随年龄增加,干眼、视疲劳等视觉质量降低症状显著增多[15]。另外,长期吸烟会增加年龄相关性黄斑变性风险,并造成晶状体变黄及炎症影响视觉辨别力[16]。Wang等[17]研究明确指出,长期吸烟者,眼角膜会因经常接触尼古丁、一氧化碳气体等有害物质而出现不可逆性损害。同时,经常熬夜、长时间使用电子产品均会增加视觉疲劳,影响患者视觉质量。本研究也发现,近视患者飞秒激光术后视觉质量变化与年龄、吸烟、饮酒、经常熬夜、使用电子产品时间等因素有关,与上述研究一致,可能是以上不良生活习惯会破坏角膜上皮细胞、内皮细胞及基质层等,造成此类患者在实施飞秒激光术后角膜生物力学无法正常重建影响视觉质量恢复[18-19]。但单从年龄、不良生活习惯等层面无法为临床制定个体化飞秒激光术方案提供客观依据,如切削部位、切削厚度等。本研究采用一般线性模型分析,结果发现,年龄、吸烟及饮酒对视觉质量并无影响,而CCT、CC对视觉质量仍有显著影响且存在交互作用。分析原因可能是飞秒激光术主要通过切削角膜组织改变CC以实现纠正屈光不正的目的,但CCT较薄时则无法满足最佳切削的目的,同时角膜切削过程中制作角膜瓣或角膜帽时会对角膜神经纤维造成一定程度损伤及干扰,若角膜较薄尤其是CC过陡时因需较多切削角膜,可能会造成术后角膜生物力学重建受影响以致视觉质量恢复欠佳[20-21]。上述研究结果说明,术前通过检测角膜形态特征可指导临床制定手术方案,确保飞秒激光术治疗近视更加安全有效。

综上所述,近视患者术前角膜形态与术后视觉质量有关,且随CCT降低,CC升高,术后视觉质量有显著降低趋势。但近视患者的术前角膜形态数据测定结果对其术后视觉质量的具体预测价值尚未明确,可作为今后研究的方向之一。