超微血管成像联合超声造影评估颈动脉斑块新生血管的应用价值研究

李丽珍，陈成彩，韦文娟，张淑名，曹兰芳

（右江民族医学院附属医院超声医学科 广西 百色 533000）

脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率等特点,严重危害人民的生命健康。流行病学显示，2007 年—2017 年我国脑卒中总体患病率与缺血性脑卒中患病率均显著持续上升[1]。研究证明，脑血管病发生的重要原因不是颈动脉狭窄，而是颈动脉斑块的不稳定，容易破损脱落[2]。颈动脉斑块内的新生血管（intraplaque neo vascularization，IPN）是颈动脉斑块易损的主要原因，IPN 越多，斑块越容易破损、脱落、出血，所以IPN 是导致脑血管疾病的最主要病理特点[3]。通过检测斑块内是否存在新生血管可以有效预测斑块的稳定性。超微血管成像（superb micro-vascular imaging，SMI）应用自适应算法，低速成像观察组织内的超微血流，识别、去除伪像[4]。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术具较高的时间、空间分辨率，超声造影剂SonoVue 微气泡具有类似红细胞的血流动力学特征，可用为血管示踪剂[5]。SMI 与CEUS 具有操作便捷、无辐射、可重复性强等优势。SMI 与CEUS 分别应用于检测斑块新生血管均有报道，但与病理结果均存在一定差异，因此，本次研究中，以术后病理结果为金标准，将SMI联合CEUS 评价不同性质斑块内新生血管强度分级，验证SMI 联合CEUS 评价斑块易损性的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月—2023 年7 月在右江民族医学院附属医院就诊并行颈动脉剥脱术的颈动脉狭窄患者70 例，其中男性39 例，女性31 例，平均年龄（68.12±5.78）岁，70 例患者术前均行CEUS、SMI 检查并签署知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则。纳入标准：①患者年龄在50～92 岁，颈动脉狭窄程度大于70%；或颈动脉狭窄程度大于50%，且伴有明显脑缺血症状者；②患者意识清晰，可以配合完成CEUS 和SMI 检查。排除标准：①非动脉硬化性颈动脉狭窄者；②存在严重的脑血管疾病者；③2 个月内有大面积脑梗或缺血性脑卒中伴严重后遗症者；④颈动脉剥脱术后再狭窄者；⑤有恶性肿瘤或预期寿命＜2 年者；⑥心肺功能差，不能耐受手术者。

1.2 方法

1.2.1 常规超声检查 应用东芝Toshiba Aplio 500 TUS-A500 彩色多普勒超声诊断仪，配置频率为（7.5～12.0）MHz 的高频线阵探头，术前对70 例患者行常规超声检查。患者取仰卧位，头向对侧偏斜，暴露检查侧颈部，将超声探头置于患者颈动脉处，行多切面连续动态扫查，观察斑块位置、大小、形态、数目、回声并测量颈动脉狭窄程度。

1.2.2 SWI 检查 常规超声检查结束后，启动SMI按钮，行颈动脉斑块长轴、短轴切面检查，存储静态、动态图像，对斑块内出现SMI 血流信号情况进行记录、统计，分析斑块内新生血管特征。

1.2.3 CEUS 检查 启动造影模式，设定造影机械指数为0.05～0.08、增益为95%、焦点为2～3 cm，经肘正中静脉团注超声造影剂SonoVue 混悬液1～2 mL，同时存储3 min 以上的动态图像，注射完毕后采用5mL的0.9%氯化钠注射液冲注。检查结束后回看动态图像分析斑块内的显影特征。

1.2.4 病理检查 行颈动脉斑块剥脱术后，对斑块组织进行包埋固定，后脱水石蜡包埋，连续切片行HE 染色，使用免疫组化法对样本进行分析。

1.3 观察指标

①病理结果：根据术后标本的染色情况和斑块的结构、质地对斑块进行评估分析。②SMI 检出新生血管的分级标准：无血流信号为0 级；斑块肩部或基底部出现血流信号为1 级；斑块内血流信号呈短线状、点片状、带状者为2 级。斑块内血流信号0 级为稳定斑块，斑块内血流信号1～2 级为易损斑块。③CEUS 检出新生血管的分级标准：斑块内无增强为0 级；斑块内存在点状增强为1 级；斑块内可见带状或网状增强为2 级。斑块内回声0 级为稳定斑块，斑块内回声1～2 级为易损斑块。④以术后病理结果作为金标准，分析SMI、CEUS 及联合应用的灵敏度、特异度、准确率、约登指数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

70 例患者行颈动脉斑块剥脱术后，共获得91 个斑块标本并进行了病理检查，其中易损斑块78 个，稳定斑块13 个。颈动脉分叉处斑块数量最多，见表1。

表1 斑块分布情况

2.2 诊断效能

SMI、CEUS 及SMI+CEUS 与术后病理对颈动脉易损斑块的评估结果见表2。以术后病理结果为标准，SMI 与CEUS 对颈动脉易损斑块的灵敏度、特异度和准确率分别为86.67%、75.00%、84.61% 与90.91%、92.86%、91.21%。SMI 联合CUES 评估颈动脉易损斑块的灵敏度、特异度和准确率分别为94.87%、100.00%、95.60%。SMI 联合CEUS 评价易损斑块的诊断效能均高于单一SMI 或CEUS 检测，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表2 SMI、CEUS 及SMI+CEUS 与术后病理对颈动脉易损斑块评估结果 单位：个

表3 SMI、CEUS 及SMI+CUES 联合在评价易损斑块的诊断效能比较

3 讨论

脑卒中是严重危害人类身体健康的主要原因，其发病机制比较复杂。颈动脉易损斑块的破溃、脱落是缺血性脑卒中的主要危险因素之一[1]。2020 年国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会血管超声专业委员会发布的《头颈部血管超声若干问题的专家共识（颈动脉部分）》[6]描述了颈动脉易损斑块的超声表现：①易损斑块表面纤维帽连续性中断，呈回声缺失征象；②斑块内出血或脂质核心（内部为低 回声或无回声）；③CEUS或SMI 可显示血流信号增强征象从外膜到斑块内，则为斑块内有新生血管。

研究显示，颈动脉粥样硬化斑块易损的主要标志是斑块内有新生血管形成，新生血管密度越高，斑块破溃、出血的风险越高，从而导致缺血性脑卒中的发生[7]。因此如何检测斑块内新生血管以精准识别易损斑块成为临床研究的热点课题。常规超声可明确显示颈动脉内膜及斑块的整体形态、位置、结构，可直观、快速评价血管腔内的血流动力学改变，并对斑块内部回声进行初步的超声诊断，但常规超声检查无法检测斑块内有无新生血管形成，无法预测斑块的稳定性。SMI 应用特殊的成像模式观察斑块内的超微血流信号，可识别并去除运动伪像，可高帧频、高分辨率地检测低速血流,敏感地对微血管及低流速血流成像[8]。但目前SMI 尚没有形成统一的操作模式和分级标准，对新生血管的定量评估有一定难度。斑块内纤维钙化组织产生的伪像与新生血管信号类似，可导致高估斑块的不稳定性。CEUS 弥补了常规超声、SMI 的不足，可对斑块内新生血管进行定量评价，重复性好，可以实时显像，超声造影剂不会外溢，操作简单，是一种较为客观的诊断方法[9]。研究显示CEUS可有效预测颈动脉斑块患者缺血性脑卒中的发生[10]。CEUS 需要静脉注射对比增强剂，为有创操作，但CEUS已形成统一的操作模式和分级标准，而且超声造影增强剂SonoVue 无肾毒性，过敏反应率极低，诊断效能更好。

本研究结果显示，70例患者经术前常规超声、SMI、CEUS 评估及术后病理结果检查，共获得有研究意义的91 个斑块。病理结果中78 个斑块为易损斑块，13 个斑块为稳定斑块；其中颈动脉分叉处检出的斑块数最多，斑块厚度最大。SMI 与CEUS 对颈动脉易损斑块的灵敏度、特异度和准确率分别为86.67%、75.00%、84.61%与90.91%、92.86%、91.21%，约登指数为0.617、0.838。SMI 联合CUES 评估颈动脉易损斑块的灵敏度、特异度和准确率分别为94.87%、100.00%、95.60%，约登指数为0.949。灵敏度、特异度、准确率和约登指数均明显高于单纯SMI、CEUS 检查，差异具有统计学意义。本研究表明SMI、CEUS 可有效检测颈动脉斑块内新生血管，与景江新等[11]的研究结果一致。本研究的创新之处在于SMI 联合CEUS 应用比单纯应用SMI、CEUS 具有更好的诊断效能。

综上所述，SMI 与CEUS 联合应用于评价颈动脉斑块易损性上可以优势互补，特别对于成分复杂的有钙化纤维帽的颈动脉斑块易损性的评估，两者联合应用提高诊断效能，为临床诊疗方案的选择提供可靠的影像数据支持，值得推广应用。