慢性硬膜下血肿的中西医研究进展∗

陈世楷，张 毅，白 磊

1 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046； 2 陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳 712046

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科的常见疾病，其发病隐匿、病程长，好发于老年人，颅内压增高、偏瘫、失语等是其主要临床表现。近年来由于人口老龄化进程的加快，其发病率逐年上升［1-2］。CSDH的发病机制目前尚未明确，中医学认为，CSDH 依据其临床表现属于“中风（出血型）”“眩晕（瘀血内阻型）”等范畴［3-4］。目前临床仍以手术治疗为主，但仍存在术后复发、感染等问题。近年来，随着诸多学者的大量临床实践与探索，发现中西医结合疗法在降低CSDH 术后复发率、提高患者生存质量及降低颅内感染率等方面有一定优势［5］。本文就近年来CSDH发病机制、诊断及中西医治疗的研究进展进行综述，以期为临床实践提供参考。

1 CSDH发病的影响因素

高龄是CSDH 发病的重要影响因素，患者年龄以70岁左右为主［6］。上世纪70年代，CSDH的女性患者约占9%，而到2010 年，女性患者已经上升到31.6%，未来女性患者比例可能还会增加［7］。由于老年人脑组织均存在不同程度萎缩，脑组织移动范围增大、桥静脉相对延长，头部受到外力后造成颅内血管牵拉出血，致硬膜下缓慢渗血引发血肿。因此，头部外伤亦是诱发CSDH 发病的重要因素，约有50%～70%的CSDH 患者发病前存在头部外伤史［8-9］，亦有部分患者否认头部外伤史。SIM 等［10］研究发现，使用双抗药物患者的CSDH 发病率明显高于没有使用此类药物者。研究表明，使用双抗极有可能诱发CSDH，是重要的易患因素。除此之外，肿瘤、炎症、动脉瘤、动静脉畸形、脑脊液分流、腰椎穿刺等一些颅脑内疾病损伤也与CSDH 的发生存在一定联系［11-12］。

2 CSDH的发病机制

2.1 现代医学对CSDH 发病机制的认识上世纪20 年代初期有学者提出轻微的头部损伤可导致桥静脉破裂缓慢渗出而导致CSDH。武琼等［11-14］认为，大多数的慢性硬膜下血肿由急性硬膜下血肿转变而来，之后又有学者提出外伤性硬膜积液可能会演变发展为CSDH。目前CSDH 的发病机制尚不明确，随着影像学、分子生物学等技术进步，血肿腔内局部炎性反应、血肿包膜形成新生血管、局部的高纤溶状态是CSDH 的主要发展病理生理机制这一学说被大多数学者所接受［15］。硬脑膜下腔产生病理性积血后，患者机体会出现纤维蛋白聚合和血凝块，纤维蛋白溶解和血凝块液化后，表现为局部高纤溶状态，造成非特异性炎性反应的发生，硬脑膜的内表面会有较大数量的胶原蛋白合成纤维细胞出现，进而构成血肿包膜的外膜。局部的炎性反应在CSDH 的进展过程中发挥着重要的作用，早期炎症促进血肿的包膜形成，增加血管的通透性，进而加剧了血肿的扩大，而晚期抗炎因子的表达与血肿的吸收与修复密切相关［7，16］。

2.2 中医学对CSDH 病因病机的认识中医学认为，CSDH 病位在脑，脑为“髓之海”“元神之府”，五脏六腑之精气皆上注于脑，故头颅部的外伤，使脑络受损而破裂，血液溢出。《灵枢·贼风》篇中提及：“恶血留内而不去。”因此，瘀血内阻于脑络是CSDH 最基本、最核心的病机。瘀血闭阻于脑络，脑络不通则痛，故而患者会有头痛症状；“血瘀必兼气滞”，致全身气血运行不畅，气血不能上荣脑络，“脑为之不满……目为之眩”，出现眩晕、目昏、耳鸣等症状。若迁延失治或误治，瘀血久滞，阻滞气机，运行不畅，痰浊内生，痰瘀胶着，闭阻经络导致偏瘫。清代唐容川在《血证论》中提到：“旧血不散去，则新血断然不会生，瘀血若去之，则新血日生。”瘀血日久，暗耗气血，导致气血亏虚，不足以推动气血运行，会进一步加重气机不畅，加重瘀血，出现肌肤甲错、唇甲青紫等。由于老年人先天之精衰弱，脾胃水谷精微生化机能衰退，髓海化生不足，髓海空虚不盈，加上久病之后，阳气亏虚，气不布津，津液停滞，痰湿内生，与离经之血互结，内迫脑髓［17-19］，发为本病。综上所述，肝肾亏虚，髓海不充为本虚，瘀血内阻为标实，总属本虚标实之证。

3 CSDH的诊断标准

CSDH 的临床表现不典型且存在一定潜伏期，故易失诊、漏诊，若老年人出现头晕、恶心、呕吐等颅内压增高表现或神经功能缺损症状，且发病前有头部外伤史者，应考虑发生CSDH 可能，及时进行CT或MRI等辅助检查的手段来明确诊断［20］。当CT 显示脑表面成新月形或者半月形低密度或者等密度影像，MRI 为短T1，长T2信号影提示存在CSDH［21］。临床常使用马克瓦德分级量表和格拉斯哥昏迷量表来评估CSDH 患者的病情严重程度及发展趋势，以指导进一步诊疗方案［22］。

4 CSDH的治疗

4.1 西医治疗

4.1.1 药物治疗 CSDH 的药物治疗主要是对症治疗和促进血肿的吸收，以减轻患者的临床症状，为手术或其他治疗创造条件。

4.1.1.1 激素类药物 激素可以抑制各种免疫炎症因子的释放和表达，使炎症细胞的聚合受阻，进而达到抑制炎症的目的。激素应用于CSDH 患者可以抑制血肿外膜和硬脑膜炎症因子的表达，从而抑制局部炎症反应，减少CSDH 的进一步扩大。激素可通过抑制CSDH 患者血管内皮细胞内皮生长因子的表达，来降低CSDH 复发的概率［23］。钻孔引流术前嘱患者服用糖皮质激素能够有效减少手术并发症的发生，术后嘱患者服用糖皮质激素可降低患者病死率［24］。陈旭等［25］对53 例CSDH患者进行随机对照研究，采用激素治疗的观察组的复发率、再出血率明显低于对照组。

4.1.1.2 他汀类药物 他汀类药物可以抑制CSDH 血肿包膜上的炎症反应，加快新生血管的成熟和修复，改善血肿局部的微循环，对血肿的吸收有积极影响［26］。徐涛等［27］对60 例CSDH 患者的治疗效果进行对照研究发现，每日服用40 mg 的阿托伐他汀治疗，可提高患者神经机能的恢复速度，减少并发症，降低复发率。使用小剂量阿托伐他汀，可提升CSDH 患者血肿的吸收速度，减少钻孔引流术后的复发，且未发现患者在服用他汀类药物治疗CSDH 的过程中出现需要处理的严重并发症［28-29］。因此，使用他汀类药物治疗CSDH，安全度更高，效果更佳，值得临床提倡。

4.1.1.3 止血、抗纤溶类药物 止血和抗纤溶类药物在治疗CSDH 方面一直倍受争议。通过对CSDH 患者抽取血肿液和外周血液进行对比实验后发现，外周血中组织纤溶酶原激活物明显低于血肿液［30］，较多的组织纤溶酶原激活物提示机体处于局部高纤溶状态，可引起凝血功能障碍，从而导致CSDH 进一步扩大。因此，氨甲环酸等一系列止血、抗纤溶药物可以抑制机体高纤溶状态来治疗CSDH［31］。但是，因为抗纤溶类药物会增加患者发生血栓的概率［32］，而高龄本就是CSDH、栓塞性疾病的重要易患因素，此类药物的使用可能会诱发患者突发动脉粥样硬化、脑梗死等全身栓塞性疾病。综上所述，使用止血、抗纤溶类药物治疗CSDH仍存在争议，需要临床进一步确认。

4.1.2 手术治疗 对于手术指征明确、保守治疗无效的CDSH患者应立即行手术治疗，目前CSDH的术式主要包括钻孔置管引流术、神经内镜辅助引流术、开颅血肿清除术等。

4.1.2.1 钻孔置管引流术 钻孔置管引流术是临床治疗CSDH 的首选术式［33］。其适用于血肿较小，周期较长，液化较为完全，密度较均匀，不耐受开颅血肿清除术的患者，具有安全、时间短、有效、创伤小等优势［34］。但是术后可能会出现多种并发症，例如颅内感染、脑实质受损、颅内出血、血肿引流不畅、偏瘫、神经意识机能障碍等［15，35］。徐兴等［36］研究发现，术后尽早拔除血肿腔引流管，及时冲洗血肿腔可有效提高钻孔置管引流术后舒适度和减少术后复发和并发症。

4.1.2.2 神经内镜辅助引流术 随着近年来微创神经外科内窥镜技术的不断更新，神经内镜辅助引流术成为热点。在神经内镜辅助下，使得清除冲洗血肿液、分离血肿外膜等手术操作处理更为直观，可有效避免牵拉脑皮质血管而受损出血。罗明等［37］观察103例CSDH患者经神经内镜辅助引流术后治疗情况，术后24 h CT 辅助检查血肿完全清除68 例，大部分清除35 例，并未出现颅内感染等并发症，证实神经内镜辅助引流术清除慢性硬膜下血肿效果好、创口小。但神经内镜使用训练配合要求度高，手术操作时间长，费用高［38］。

4.1.2.3 开颅血肿清除术 对于血肿出现一定程度钙化，包膜机化，经钻孔置管引流术引流没有效果或复发的CSDH 患者，应及时果断地施行开颅清除血肿。开颅血肿清除术有更大的视野，更直观，清除血肿对比钻孔置管引流术创口更小、安全度更高。血肿腔冲洗也更彻底，可将较大的不易引流的血肿块冲洗出来［39］，但需要注意老年患者不耐受等问题。林其炎等［40-41］研究发现，应用开颅血肿清除术，可有效缓解CSDH 患者症状，残留血肿可能性较小，复发率较低。

4.2 中医治疗

4.2.1 辨证论治 瘀血内阻是CSDH 最基本的病机，活血化瘀是最基本的治疗原则，应贯穿CSDH治疗的整个过程中。

4.2.1.1 活血化瘀法 代表方剂为通窍逐瘀汤或血府逐瘀汤加减。姜国勇等［42］研究发现，逐瘀汤治疗CSDH 效果理想，可有效改善患者临床症状，降低血肿量。研究发现，川芎-当归、芍药-炙甘草等配伍可抑制炎症、促进神经元和血管再生，川芎、桃仁可有效抑制血小板积聚及血栓的形成，可激活纤维蛋白原尿激酶的活性，改善患者机体血液循环，增加脑部血流量，促进血肿吸收［43-45］。

4.2.1.2 益气活血法 《医林改错》中提到：“元气若虚，必不能通达血管，血管无气，必停留而瘀。”对于临床表现有气虚症状的CSDH 患者，临床表现为全身乏力，面色不华，少气懒言，舌质淡红，边有瘀点，苔薄白，脉细弱，应施以益气活血法。代表方剂为补阳还五汤加减。研究发现，补阳还五汤联合微创钻孔引流术，可有效减少血肿残余量，减轻炎症反应，改善患者预后［46］。药理学研究发现，黄芪可明显增强患者体液、细胞免疫等反应，对CSDH患者术后有重要的临床意义［47］。

4.2.1.3 益精填髓法 CSDH 为本虚标实之证，肝肾亏虚，髓海不充为本虚，瘀血内阻为标实，治疗上应在活血化瘀的基础上佐以补肾益精填髓的药物。方用桃红四物汤活血化瘀，以祛除标实之证，加山萸肉、生地黄、巴戟天、淫羊藿、菟丝子、骨碎补等补益肝肾，益精填髓。研究发现，补肾填精益髓法配合手术、西药等治疗CSDH 可加快促进血肿吸收、降低血肿再扩大概率，疗效确切［48］。

4.2.2 针灸康复治疗 CSDH 患者恢复期常会出现一侧肢体偏瘫、活动障碍等症状，中医属于“痿证”“中风”的范畴。针灸康复治疗，包括体针、头针、腹针在内的多种方法，能够在CSDH 恢复期起到重要的辅助治疗作用［49］。阳明经多气多血，在黄帝内经中也有“治痿独取阳明”的论述，对于CSDH 患者可取曲池、合谷、足三里、解溪、髀关等阳明经诸穴以疏通经络，扶正于内［45］。再配气海、膈俞、血海对症活血化瘀，加快血肿吸收恢复，提高患肢肌肉活力。针灸康复治疗对提高CSDH 患者生活质量有着不可替代的作用，但目前有关针灸治疗CSDH恢复期并发症的研究较少［50］。

5 展望

CSDH 的临床表现并不典型，易失诊误诊，有头部外伤史的老年人应高度警惕该病的发生。目前CSDH的发病机制尚不明确，针对CSDH的治疗虽然有多种手术方式及药物可供临床选择，但仍存在一定程度的局限性，其有效性仍有待多中心大样本的临床研究证实，临床医生应对多种CSDH 的治疗方案进行实验性探索。中西医结合疗法对提升CSDH 的临床治疗效果及改善疾病预后有重要意义，应加快CSDH 的中医结合诊疗方案的确立和推行，以更好地指导临床实践。