抗-Dib血型不合引起的重度新生儿溶血病1例

苏衡

广州市妇女儿童医疗中心NICU，广州 510000

新生儿溶血病（HDN）是指因母婴血型不合，母体天然存在或经输血、妊娠等后天免疫刺激产生的针对胎儿红细胞血型抗原的抗体，经胎盘进入胎儿血液循环，导致新生儿同种免疫性溶血。临床上以ABO血型不合引起的胎儿新生儿溶血病多见（95.8%），其次为Rh血型不合（3.39%），而Diego血型系统中抗-Dib引起的HDN较为罕见［1］。Diego血型系统最早于20世纪50年代中期被报道，随后发现除了抗-Dia可以引起HDN外，抗-Dib也是诱发HDN的主要原因，但是后者所致的HDN症状表现存在着显著的差异性，轻者无任何临床表现，而重者则需要通过积极的临床治疗才能够挽救生命［2］。本例病案介绍了广州市妇女儿童医疗中心NICU 2021年9月收治的1例抗-Dib重度HDN患者的治疗过程，同时分享在新生儿特殊血型溶血病中遇到问题的诊治方案。

临床资料

1.现病史

患儿卢XXB，男，第2胎第2产，胎龄38+1周，顺产娩出，出生时无特殊，体质量3 100 g。生后4 h发现全身皮肤逐渐黄染，气促。转入当地新生儿病区治疗，入院时出现气促并低热，查胸片提示左侧少量气胸及肺部纹理增粗表现，予低流量吸氧及抗生素处理，查血清总胆红素239.2 mmol/L，间接胆红素226.1 mmol/L，血红蛋白（Hb）102 g/L，血型A型，Rh（D）（+），葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）3 312 U/L。进一步检测其母血型为A型，Rh（+）。暂排除ABO血型不合及Rh血型不合溶血病，予光疗处理，效果不理想。生后约31 h查皮测胆红素最高至21.3 mg/dl，达到换血指征，生后36 h转诊广州市妇女儿童医疗中心。

2.入院查体

体温37.1 ℃，心率135次/min，呼吸频率45次/min，血压78/49 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），颈软，反应欠佳，全身肤色重度黄染并苍白，双侧胸廓呼吸活动对称，肺部呼吸音对称，未闻啰音，心律整，心音有力，腹软，肝脾不大，未及包块，肠鸣音正常，四肢肢端暖，肌张力正常。

3.入院诊断

新生儿高胆红素血症、HDN（待排）、新生儿贫血、新生儿肺炎。

4.诊疗经过

转入时为生后36 h，经皮测胆红素为18.2-19.1-17.1 mg/dl，超低危光疗线，即予蓝光治疗。同时查血清总胆红素262 mmol/L，间接胆红素245 mmol/L，Hb 86 g/L，直接抗人球蛋白试验及抗体释放试验均为强阳性，初步考虑新生儿特殊血型抗体引起的溶血病，遂取患儿及母亲标本送至广州市中心血站检验，发现其母血清中含血型单特异性抗体抗-Dib（微柱凝胶卡式法），进一步推断患儿为由抗-Dib引起的HDN。在蓝光治疗基础上加予免疫球蛋白封闭抗体治疗。经光疗及静脉注射丙种球蛋白（IVIG）约2 g/kg治疗后，患儿血清总胆红素逐渐下降，生后第3天降至189 mmol/L，第4天降至170 mmol/L，黄疸消退效果良好。住院期间患儿血色素下降较快，生后第2天86 g/L，第3天76 g/L，第6天52 g/L，为重度贫血，结合临床气促表现，予鼻导管吸氧，并考虑输血治疗。Dib-抗原血型较为罕见，积极联系广州血液中心协助匹配，从6 000余例献血者样本中筛查出2位相关血型的血样。生后第12天，进行部分换血治疗。患者血色素从42 g/L升至83 g/L，次日停氧观察，呼吸平顺，血氧维持稳定，复查血色素92 g/L。生后第15天，患儿生命体征稳定，进食良好，家属要求出院。

5.院诊断

胎儿及新生儿其他的溶血性疾病（抗-Dib血型不合）、新生儿贫血、新生儿高胆红素血症。

6.随访情况

生后25 d、半岁、1岁进行电话随访，患儿恢复良好，生长发育与健康同龄儿相仿，无明显落后。

讨论

Diego血型系统包含21个抗原，其中具有临床意义的一对抗原为Dia和Dib，它们在不同人群中的分布频率差异很大，并有明显的种族特异性：如Dia表达阳性表型在欧洲或非洲血统的人中非常罕见，但在已有的文献报道中在中国或日本血统的人群中流行率约为5%，在北美和南美洲土著人的流行率更高，达到40%～54%，而Dib则是在几乎所有人群中都表达的高频抗原，但是各地都有Dib表达阴性表型的报道［3］。2007年一项相关研究中，采用经典的血型血清学方法对2 990例汉族人的Diego血型的Dia和Dib抗原进行鉴定，发现其中Di（a-b+）表现型2 821例，Di（a+b+）表现型167例，Di（a+b-）表现型仅2例［4］。

Diego血型的HDN是由母婴Diego血型不合引起的高胆红素血症。Diego血型不合时胎儿红细胞经胎盘进入母体循环后被母体脾巨噬细胞所吞噬释放出Diego抗原，该抗原抵达脾淋巴细胞的相应抗原受体产生IgM抗体，产生的免疫反应对红细胞破坏出现溶血。该病例中患儿为Di（b+）血型，母亲为Di（b-）血型，结合其临床表现，可诊断为抗-Dib血型不合引起的重度HDN［5-6］。

重度HDN的治疗原则包括产前预防性治疗和产后对症治疗［7］。产前预防性治疗是以监测孕妇体内胆红素并辅之以光照疗法或者药物治疗；光照疗法能够有效降低孕妇体内血清胆红素的含量；光照疗法效果不佳时应及时使用药物治疗，常见的药物有白蛋白等。对于临产期的孕妇，要适当纠正贫血，适当为胎儿提供充足的营养物质，以减少对胎儿的伤害［8］。产后对症治疗中胎儿贫血及新生儿贫血的纠正是关键环节，原因在于血液能够为新生儿运送氧气。血液中负责运输氧气的主要载体是血红蛋白，人体需要的氧气98.5%都是与血红蛋白结合，并运送至全身各处。缺铁将导致血红蛋白浓度不足，继而血液运输氧气的能力不足，使得重要脏器处于缺氧状态。人体脑组织对于氧气的需求量较高且对缺氧十分敏感，所以贫血会对新生儿的智力发育产生不利影响，且此种损害几乎都是不可逆的［9-10］。输血疗法是目前临床纠正贫血最有效的手段之一。通过输注新鲜或者是库存全血、红细胞可以起到维持全身血容量、改善血液循环、提高血液携氧能力等目的［11］。在特殊血型溶血病中，相关血型的红细胞难以及时获取，如急需换血治疗，最便捷的方式为抽取产妇红细胞标本进行交叉配血，在无凝集结果下可对产妇基本状况再次评估，如稳定可采集产妇红细胞制备后对患儿进行治疗［12］。该病例中产妇有贫血，且产妇属于特殊人群，不符合献血者的基本条件，献血可能对产妇造成影响，所以未执行。根据文献报道，抗-Dib所致HDN案例32例，其中16例仅需蓝光治疗或不需要治疗，10例在光疗基础上使用换血疗法，5例在光疗基础上使用IVIG封闭抗体治疗，仅1例在光疗基础上同时使用换血疗法及IVIG［13］。因此，在血库无相匹配血制品的情况下，可先考虑使用IVIG封闭抗体结合光疗。蓝光照射对于新生儿黄疸具有较好的治疗优势，通过蓝光照射患儿皮肤能够促使体内未结合胆红素迅速转变为结合胆红素，经过肝肠循环排出体外，实现降低胆红素含量的目的，改善黄疸症状［13］。该例患儿经过蓝光照射治疗，血清总胆红素由262 mmol/L降低至第3天的189 mmol/L、第4天的170 mmol/L。IVIG封闭抗体能够通过免疫球蛋白来封闭血小板相关抗体，减少血小板破坏，提高血小板数量，实现纠正贫血的目的。其具体机制如下：该药物进入患儿体内后迅速封闭网状内皮系统的Fe受体，减轻重度HDN对红细胞的破坏，起到良好的纠正贫血的效果；IVIG能够与抗A（B）抗体竞争性结合红细胞，阻断后者与红细胞的结合，增强红细胞的生物学功能；IVIG可以促使患儿血浆中的免疫球蛋白（Ig）G含量快速升高，促进血型抗体的体内清除速度［14］。但是，IVIG封闭抗体仅能够起到纠正贫血的作用，对于患儿体内过高的胆红素含量降低作用微乎其微，所以经常与蓝光照射联合使用［15］。该患儿使用光疗结合IVIG治疗后，血清胆红素下降良好，未出现明显反复。

另外，该患儿因溶血病导致严重贫血，易进一步发生各脏器缺血性损伤，仍需输血治疗。考虑患儿为第2胎，其母在怀第1胎时抗Dib抗体未消除，故患儿在胎儿期间已出现免疫性溶血，属慢性贫血，各脏器在发育过程中对贫血已耐受。出生后如迅速纠正贫血，易导致循环系统过度负荷。在无法及时找到相匹配血制品时，如未出现严重贫血临床表现，可考虑先观察。但是，如果溶血进行性加重，为防止机体缺氧，仍需及时匹配相关红细胞治疗。该患儿生后血红蛋白进行性降低，需输注同型红细胞治疗。在广州血液中心的通力合作下，从6 000余例样本中匹配出2例同型血样后进行输血治疗。在输血治疗方案中，需注意考虑该病例慢性贫血的特点，如单次大量输注红细胞易导致心力衰竭风险；如分次输注，治疗效率会降低，且会增加感染风险；再者，红细胞不易保存，也无法保证多次输注效能。因此，本病例治疗方案设计为部分换血疗法，输注同型红细胞的同时，部分置换患者的全血，既能避免上述风险，也提高了治疗效果。

综上所述，HDN为较常见新生儿科疾病，但特殊血型溶血病较为罕见，通过上述病例的治疗方案分享，希望给广大同行带来一定的参考价值。