超高度近视有晶状体眼后房屈光晶状体植入术后拱高的影响因素分析

郑 丹,蒋海翔,张 可,吴胜望

目的:探讨超高度近视有晶状体眼后房屈光晶状体植入术后拱高的影响因素。

方法:回顾性病例研究。选取2019-01/2021-01于我院行PC-PRL植入术的超高度近视患者40例77眼。术后随访至少2a,评估裸眼视力(UCVA)、最佳矫正视力(BCVA)和中央前房深度(ACD)、前房容积(ACV)、前房角(ACA)、晶状体厚度及术后拱高等眼前节参数,分析术后拱高的影响因素。

结果:PC-PRL植入术后纳入患者UCVA和BCVA均较术前显著改善(P<0.001),术后2a平均安全指数(术后BCVA/术前BCVA)为1.36±0.32,平均有效指数(术后UCVA/术前BCVA)为1.23±0.31。术后2a拱高与术前ACD、术前ACV、术前ACA及晶状体厚度均具有一定的相关性,其中术前ACV和晶状体厚度对术后2a拱高具有显著影响。

结论:超高度近视PC-PRL植入术安全有效,可显著改善视力,术前ACV和晶状体厚度是影响术后拱高的重要因素。

•KEYWORDS：super high myopia; posterior chamber-phakic refractive lens (PC-PRL); vault; anterior chamber depth; lens thickness

0 引言

目前临床上手术矫正近视的常用方法有角膜屈光手术和眼内屈光手术等。对于高度近视、超高度近视患者无法行角膜激光手术,有晶状体眼后房型人工晶状体(posterior chamber intraocular lens,pIOL)植入术已成为很多超高度近视患者的选择[1-3]。有晶状体眼后房屈光晶状体(posterior chamber -phakic refractive lens,PC-PRL)是一种悬浮型pIOL,比重0.99±0.01,理论上可以“悬浮”在房水中,与自身晶状体保持一定距离,该距离被称为拱高,即人工晶状体(intraocular lens,IOL)后表面至自身晶状体前表面的距离。拱高异常导致青光眼、葡萄膜炎、前囊膜下晶状体混浊[4]、角膜内皮代偿失调[5]等并发症的风险明显升高。PC-PRL植入术后,拱高和预期不可避免的会有偏差,然而,很少有研究关注PC-PRL植入术后眼前节参数与拱高之间的相关性。本研究旨在观察超高度近视PC-PRL植入术后2a拱高的变化及眼前节参数对拱高的影响。

1 对象和方法

1.1对象回顾性病例研究。选取2019-01/2021-01于西安新城海翔眼科医院行PC-PRL植入术的超高度近视患者40例77眼。纳入标准:(1)年龄20～50岁;(2)球镜度数-10.00～-30.00D;(3)前房深度(anterior chamber depth,ACD)≥2.5mm;(4)角膜横径白-白值(white-to-white,W-T-W)≥10.3mm;(5)术前近2a内屈光度数变化<1.00D;(6)角膜内皮细胞密度(endothelial cell density,ECD)≥2000cell/mm2;(7)既往无其他眼部疾病。排除标准:(1)眼部有活动性感染或炎性反应;(2)重度干眼;(3)合并严重的眼底病及未控制的青光眼;(4)患有先天性眼部发育异常、眼外伤、虹膜睫状体炎等眼部疾病;(5)患有糖尿病、高血压、结缔组织疾病、自身免疫性疾病等全身系统性疾病。本研究经医院伦理委员会批准,符合医学伦理学有关标准和要求,所有患者术前均对手术方案知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1术前检查术前所有患者均采用国际标准视力表检测裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA),并进行综合验光,采用非接触式眼压计测量眼压(intraocular pressure,IOP),采用Pentacam HR测量前房深度(ACD)、角膜厚度、角膜横径(W-T-W)、前房体积(anterior chamber volume,ACV)和前房角(anterior chamber angle,ACA),采用非接触式镜面显微镜(SP-2000P)检测ECD,采用光学生物测量仪(IOL Master 700)检测晶状体厚度,采用超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy,UBM)观察房角结构,并进行裂隙灯检查、眼底检查等。

1.2.2 PC-PRL型号选择根据W-T-W选择人工晶状体的型号,W-T-W≤11.1mm,选择BK108(镜片直径为10.8mm),W-T-W>11.1mm,选择BK113(镜片直径为11.3mm),人工晶状体度数根据验光得出的等效球镜(spherical equivalent,SE)进行选择,医生可根据患者的情况预留或不预留一定的屈光度数。

1.2.3手术方法术前2wk,纳入患者术眼均行YAG激光虹膜周切术。术前3d使用左氧氟沙星滴眼液,每日4次。术前1h使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳3～4次。手术均由同一手术医生执行。采用盐酸丙美卡因表面麻醉3次,常规消毒铺巾,开睑器开睑,用少量黏弹剂润滑推注器和镜片接触部位,装载镜片后轻推至推注器内,选择角膜曲率较高的位置做透明角膜切口,角膜散光度数大的在透明角膜切口对侧做弧形角膜切开,用推注器将PC-PRL从切口缓慢推入前房并随时调整保证其前表面向上,PC-PRL弹开注入适量黏弹剂,用调位钩适当调整直至其位于正确的后房位置,平衡盐溶液冲洗置换出黏弹剂,水密切口,术毕使用妥布霉素地塞米松滴眼液点眼。术后术眼局部持续抗生素抗感染及对症治疗。

1.2.4观察指标术后随访至少2a,评估UCVA、BCVA、IOP、ECD和眼前段参数,并使用Pentacam设备附带的图像分析软件程序测量拱高。

2 结果

2.1手术情况纳入患者40例77眼均顺利行PC-PRL植入术,随访期间未发现感染、出血、角膜内皮失代偿、白内障、继发性青光眼、葡萄膜炎、黄斑水肿、视网膜脱离、PC-PRL偏心或脱位等严重并发症。

2.2手术前后眼部参数纳入患者W-T-W为11.63±0.42mm,晶状体厚度为3.64±0.38mm,手术前后各眼部参数比较,除IOP外差异均有统计学意义(P<0.001),见表1。纳入患者术前,术后3mo,2a ACD、ACA比较,差异均有统计学意义(P<0.05);术后3mo,2a ACV与术前比较,差异均有统计学意义(P<0.05),但术后3mo,2a ACV比较,差异无统计学意义(P>0.05)。纳入患者术后3mo,2a ECD均较术前减少(P<0.05),且术后2a ECD较术后3mo减少(P<0.05),术后3mo,2a ECD较术前平均丢失182.72±200.90、301±196cell/mm2,术后2a ECD较术前平均下降7.92%±4.79%,末次随访时纳入患者ECD均高于2000cell/mm2。

表1 纳入患者PC-PRL植入术前后眼部参数比较

2.3手术安全性和有效性术后2a,纳入患者平均安全指数(术后BCVA/术前BCVA)为1.36±0.32,平均有效指数(术后UCVA/术前BCVA)为1.23±0.31,其中64%(49/77)的术眼术后UCVA为20/20或更好,100%(77/77)的术眼术后UCVA为20/40或更好,见图1。纳入患者中99%(76/77)的术眼术后UCVA与术前BCVA相同或更好,其中术后UCVA和术前BCVA相同者占38%(29/77),术后UCVA较术前BCVA提高1行者占27%(21/77),提高2行或以上者占34%(26/77);仅有1%(1/77)的术眼术后UCVA比术前BCVA低于1行。

图1 纳入患者手术前后视力情况。

2.4手术可预测性和稳定性术后3mo,纳入患者SE在±0.5D内占39%(30/77),±1.0D内占79%(61/77);术后2a,纳入患者SE在±0.5D内占34%(26/77),±1.0D内占68%(52/77),见图2。

图2 纳入患者术后SE情况 A:术后3mo;B:术后2a。

2.5术后拱高及其影响因素术后3mo,2a,纳入患者拱高分别为362(323.5,435)、353(315,427.5)μm,差异有统计学意义(Z=7.625,P<0.001),术后2a拱高较术后3mo平均下降10.61±7.04μm,其中83%(64/77)的术眼拱高为251～750μm,17%(13/77)的术眼拱高为150～250μm。

相关性分析显示,术后2a拱高与术前ACD、术前ACA、术前ACV呈正相关(rs=0.41、0.30、0.47,均P<0.05),与晶状体厚度呈负相关(rs=-0.90,P<0.001),与W-T-W无相关性(rs=0.034,P=0.380)。将晶状体厚度、术前ACV、术前ACA、术前ACD作为自变量,术后2a拱高作为因变量,采用向前法筛选自变量进行多元线性回归分析,结果显示,晶状体厚度和术前ACV对术后2a拱高均有显著影响(P<0.01),见表2。

表2 术后2a拱高影响因素的多元线性回归分析结果

3讨论

目前,临床上矫正近视的主流手术方式分为角膜激光手术和IOL植入术,高度近视首选的手术方式是中央孔型有晶状体眼后房型人工晶状体(implantable collamer lens,ICL)植入术[6]。本研究中所使用的PC-PRL是由中国食品药品监督管理局(China Food and Drug Administration,CFDA)批准的一种后房型屈光晶状体,其材料为SIEL146硅胶,密度和房水接近1∶1,屈光度在前表面体现,后表面的曲率半径与自身晶状体的曲率半径相同,理论上可以悬浮在房水中,充分避免了PC-PRL与自身晶状体的接触和对周围软组织的机械刺激。ICL植入术矫正近视度数范围为0.00～-18.00D,而PC-PRL植入术可矫正-10.00～-30.00D的超高度近视,达到全球最高可矫正度数,为-18.00～-30.00D超高度近视患者和ACD小于2.8mm的患者提供了矫正方法[7]。研究显示,ICL和PC-PRL植入术对高度近视矫正均有良好的临床疗效,两种手术方式的远期疗效无显著性差异[8]。

屈光手术的安全性指数是指术后BCVA与术前BCVA的比值,有效性指数是指术后UCVA与术前BCVA的比值[9-12]。本研究纳入的行PC-PRL植入术的患者安全性和有效性指数分别为1.36±0.32和1.23±0.31,这与郑思雨等[7]研究结果一致,说明PC-PRL植入术后视力得到明显改善,手术安全性高。近年来国内多篇文献也报道了几乎所有PC-PRL植入术后患者UCVA均达到或超过术前BCVA[8,13-14]。本研究显示,纳入患者术后3mo SE在±0.5D内占39%,±1.0D内占79%;术后2a,SE在±0.5D内占34%,±1.0D内占68%,证明PC-PRL植入后近期和远期效果均比较稳定。因年龄原因,纳入患者中有4例8眼为其预留了-1.0D,纳入患者术后3mo,2a超过预期屈光度±1.0D者分别占21%(16/77)和32%(25/77),分析原因可能为患者近视度数过高,术前验光和计算IOL度数出现了误差,也可能是近视程度进一步加深所致,提示良好的可预测性与准确的术前检查密切相关,需要散瞳验光和主觉验光相结合。

由于PC-PRL并不具备矫正散光的功能,本研究纳入患者术中根据角膜散光轴位在陡峭轴上做角膜透明切口,并根据散光大小在切口对侧行角膜缘弧形切开,术前、术后3mo,2a散光(-1.17±0.97、-0.89±0.67、0.65±0.56D)比较有统计学差异,证明在角膜上行散光矫正是可行的,可有效降低术后散光。但本研究纳入患者中有1眼术前散光为-4.25D,选择在角膜陡峭轴上做切口减少散光并在切口对侧行角膜缘弧形切开,术后3mo复查残余散光-2.0D,术后2a复查残余散光-2.50D,导致术后UCVA低于术前BCVA。提示对于散光特别大的患者,做角膜散光矫正后,残余散光较大,远期有回退趋势,对术后UCVA会有一定的影响。PC-PRL不具备矫正散光的功能,对于散光在-2.0D以上的患者,角膜上矫正散光的范围有限,术后残余散光会影响术后UCVA,术前需仔细验光并告知患者,必要时可在PC-PRL植入术后恢复稳定后,根据情况在角膜上行激光矫正散光术。

由于IOL植入术会干扰房水循环和与周围组织产生摩擦接触,术后短期和长期眼压及角膜内皮细胞的情况是临床医生非常重视的问题。本研究发现,纳入患者手术前后眼压无明显改变,差异无统计学意义。眼压明显升高者多发生在术后2h和术后1d,主要是由于黏弹剂残留阻塞房角,通过前房放液和使用降眼压药物即可缓解。PC-PRL植入术采用无黏植入技术,最大程度减少了眼内黏弹剂残留,术后一过性眼压增高减少,且无黏植入可缩短手术时间,减少耗材,有效减少术后急性高眼压[15],更好地促进术后早期眼压和视力恢复[16]。此外,本研究纳入患者术后3mo ECD为2574.97±203.37cell/mm2,与术前相比平均丢失182.72±200.90cell/mm2;术后2a ECD为2534.08±205.16cell/mm2,与术前比较平均丢失301±196cell/mm2,术后2a ECD相比术前平均下降了7.92%±4.79%。既往多项研究发现内眼手术会导致ECD受损,使ECD减少[16-18]。Bhandari等[19]研究发现pIOL植入术后9mo ECD平均下降了6.1%。Kamiya等[20]从7项研究中统计发现,pIOL植入术后351眼随访1a ECD平均下降0.1%±10%。与上述研究相比,本研究纳入患者有近似或更低的ECD丢失率。ECD每年生理性下降约0.8%～1%,随访术后2a累积ECD下降总量约为1.6%～2.0%,故推测ECD的下降除了生理性下降外,可能还与其他因素相关,仍需进一步研究。

IOL植入术后拱高也是临床医生关注的问题。既往研究认为IOL植入术后理想拱高为250～750μm,这个高度发生术后并发症的风险较低[21]。目前,对于ICL,pIOL尺寸型号、ACD、W-T-W、睫状沟长度、晶状体厚度被认为是影响术后拱高的重要因素。由于ICL的襻因瞳孔变化、虹膜与晶状体相互作用最终逐渐进入睫状沟[22],所以术前各种数据的测量预估晶状体大小保证合适的拱高至关重要。而PC-PRL只有两个型号,多根据角膜直径选择型号,由于其悬浮的特性,不进入睫状沟,理论上植入后拱高应保持恒定,但实际上植入后拱高会有偏差。本研究进行相关性分析显示,术后2a拱高与术前ACD、术前ACA、术前ACV均呈正相关,与W-T-W无相关性。进一步进行多元线性回归分析发现,术前ACD、术前ACA对术后2a拱高无显著影响,与徐婧等[22]和彭慧等[23]研究结果相似,认为术后拱高与W-T-W和术前ACD均无相关性。需要注意的是,本研究构建线性回归模型发现,PC-PRL植入术后拱高与术前ACV具有线性回归关系,但呈负相关,这与相关性分析结果相反,分析可能是由于术前ACV在模型的拟合过程中对于预测术后2a拱高的贡献较小,或多元线性回归模型中纳入的多个自变量相互影响所致,但本研究构建的多元线性回归模型的德宾-沃森值为1.862,证实回归结果可靠。从力学角度来看,pIOL的受力主要包括3个部分,即襻的受力、虹膜的作用力、前-后房压力差。由于PC-PRL是通过流体力学设计,使其受到轻微的向瞳孔中央的微作用力,使襻轻推虹膜从而具备向心居中的趋势,故推测PC-PRL植入术后由于其比重与房水相似,其向前推虹膜的力基本恒定,术前ACV越大,前房向后的作用力越大,故拱高相对较低;术前ACV越小,前房向后的作用力越小,故拱高越高。既往研究发现,使用W-T-W、术前ACD建立的拱高预测模型,其拟合效果并不理想[24],说明W-T-W与术前ACD对拱高的预测作用有限,而术前ACV对拱高的影响更为关键。

此外,本研究进行多元线性回归分析发现,PC-PRL植入术后拱高与晶状体厚度具有线性回归关系,呈负相关,这与Qi等[25]研究结果一致,提示晶状体越厚,晶状体前表面到瞳孔中心的垂直距离越小,PC-PRL植入后与自身晶状体前表面之间的距离越小。晶状体随年龄增长逐渐增厚,理论上晶状体前凸增厚可导致术后拱高降低。Schimidinger等[26]研究发现,植入pIOL后晶状体厚度平均每年增加20μm,术后拱高也以每年28μm的速度下降,两者基本一致,故认为拱高随时间下降由晶状体逐年增厚所致。本研究纳入患者术后3mo,2a拱高分别为362(323.5,435)、353(315,427.5)μm,术后2a拱高较术后3mo平均下降了10.61±7.04μm,与Schimidinger等[26]研究基本近似。所以远期拱高的高低取决于自身晶状体厚度增长的速度。术后拱高过高,pIOL与虹膜摩擦,虹膜色素堵塞小梁网,房角变窄甚至关闭,可引起色素播散性虹膜炎或青光眼[27]。本研究纳入患者术后随访均未出现眼压升高、房角关闭、青光眼、虹膜炎等情况,这与张波等[28]研究一致。术后拱高过低是发生白内障的危险因素。本研究纳入患者中术后2a有13眼拱高低于250μm,最低为182μm,复查晶状体始终透明,未发现白内障,说明PC-PRL的悬浮设计减少了与眼内组织的接触,尤其是与晶状体前囊膜的接触,所以不易发生白内障,但为长期安全起见,应密切监测低拱高者的晶状体变化。

综上所述,PC-PRL植入术是一种安全有效的矫正超高度近视的手术方式,术前ACV和晶状体厚度是影响术后拱高的重要因素。然而,本研究仍具有一定的局限性:(1)样本量较小,对研究结果论证强度存在影响;(2)在较长的随访期间,由于部分患者未参加预定的随访,其他随访时间点的数据缺失;(3)随访时间不够长,无法对 PC-PRL植入术后更长期的有效性和安全性进行研究。