地夸磷索钠联合强脉冲光治疗睑板腺功能障碍

沈锦霞,吕学锋,陈雅琼,杨丹丹,许续娟

目的:探讨3%地夸磷索钠滴眼液联合强脉冲光治疗睑板腺功能障碍的疗效及睑板腺形态的变化。

方法:前瞻性研究。选取2021-01/2022-05在我院确诊的睑板腺功能障碍患者141例282眼,使用数字表法随机分为对照组(73例146眼,给予0.3%玻璃酸钠滴眼液联合强脉冲光治疗)及观察组(68例136眼,给予3%地夸磷索钠滴眼液联合强脉冲光治疗)。结束治疗后2wk对两组主观症状评分、体征评分、非侵入性泪膜破裂时间、泪河高度、泪膜脂质层厚度、睑板腺密度情况等进行比较及两组治疗前后的差异性。

结果:两组患者治疗前主观症状评分、体征评分、非侵入性泪膜破裂时间、泪河高度、泪膜脂质层厚度、睑板腺密度等比较均无差异(P>0.05)。治疗后2wk两组患者眼部症状评分、体征评分均持续降低,非侵入性泪膜破裂时间、泪膜脂质层厚度均持续升高,睑板腺密度均增加,观察组泪河高度升高而对照组变化不明显。观察组各项临床指标均优于对照组(P<0.05)。所有患者均未见明显并发症发生。

结论:地夸磷索钠联合强脉冲光在睑板腺功能障碍治疗中相互协同,疗效显著且能促进睑板腺修复,明显优于单纯强脉冲光治疗。

•KEYWORDS：diquafosol sodium; intense pulsed light; meibomian gland dysfunction; meibomian gland density

0 引言

睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction,MGD)是由于睑板腺终末导管阻塞导致睑脂分泌的质或量异常[1]、泪膜稳定性下降而引起干眼,严重时可影响患者视功能,约占干眼患者的65%[2]。目前强脉冲光(intense pulsed light,IPL)已被证实对MGD治疗安全有效[3],但并没能改善睑板腺腺体的萎缩程度[4]。地夸磷索钠(diquafosol,DQS)是P2Y2受体激动剂,能促进泪液和黏蛋白分泌[5],改善干眼症状。P2Y2受体不仅存在于角膜和结膜上皮中,也存在于睑板腺中[6],提示DQS可能刺激睑板腺的功能,目前相关的研究比较少。本研究使用地夸磷索钠联合强脉冲光治疗,观察其对MGD的疗效及睑板腺形态变化。

1 对象和方法

1.1对象前瞻性研究。选取2021-01/2022-05在我院确诊的睑板腺功能障碍患者141例282眼,使用数字表法随机分为两组,对照组73例146眼,给予0.3%玻璃酸钠滴眼液联合IPL治疗;观察组68例136眼,给予3%地夸磷索钠滴眼液联合IPL治疗。对照组中男25例50眼,女48例96眼,年龄19～70(平均43.79±11.54)岁;观察组中男23例46眼,女45例90眼,年龄18～71(平均44.24±11.06)岁。两组间性别、年龄比较,差异均无统计学意义(χ2=0.003、t=0.334,均P>0.05)。入组标准[1]:病程6mo以上,未接受过任何眼部治疗;眼部症状:有睑缘异常、睑脂分泌异常、睑板腺缺失、脂质层厚度变薄。排除标准[7]:(1)结膜炎、睑腺炎等眼部急性炎症;(2)治疗前的4wk内有过暴晒、皮肤过敏(特别要注意日光性皮炎患者)、去角质;(3)有过带状疱疹、系统性全身红斑狼疮、紫质症病史患者;(4)服用四环素、异维甲酸等光敏剂及植物药;(5)预治疗部位有皮肤癌变或黄褐斑等;(6)近1a内接受过放疗或拟进行放疗;(7)泪小点栓塞及进行过玻尿酸注射、硅胶填塞、水光针等;(8)怀孕及哺乳期妇女。本研究已得到医院伦理委员会的批准(医院伦理批号:AGJMB-05),所有入选患者均知情同意并签字。

1.2方法

1.2.1治疗方法对患者行IPL治疗,能量在10～14J/cm2,先盖上眼部防护罩,治疗区域均匀涂满耦合凝胶,在颊部近下睑及颞侧皮肤强脉冲光照射,每侧10～15点,来回2次,清除耦合凝胶行睑板腺按摩,冷敷15min。治疗后避免日光暴晒,对照组滴用0.3%玻璃酸钠滴眼液,每日4次,观察组滴用3%地夸磷索钠滴眼液,每日6次。所有患者均行4次IPL治疗,间隔2wk,注意皮肤情况及有无眼部并发症发生。治疗结束后2wk对各项观察指标进行评价。

1.2.2观察指标

1.2.2.1眼表疾病指数评分眼表疾病指数(ocular surface disease index,OSDI)评分:根据眼部症状、视觉质量、是否有眼部不适等持续时间按0～4分进行评分,总分100分,得分越高表示症状越严重。

1.2.2.2体征评分[2](1)睑缘形态评分:睑缘充血、肥厚、不规则及睑板腺开口阻塞等体征,每项计1分,共计0～4分。(2)睑板腺分泌能力评分(上睑中央5条睑板腺):所有腺体均有脂质挤出为0分,3～4条腺体有脂质挤出为1分,1～2条腺体有脂质挤出为2分,所有腺体均无脂质挤出为3分。(3)根据上睑中央5条睑板腺分泌物性状进行评分:脂质清亮为0分,污浊为1分,颗粒状或乳糜状为2分,牙膏状为3分。

1.2.2.3非侵入性泪膜破裂时间和泪河高度非侵入性泪膜破裂时间(noninvasive break-up time,NIBUT)及非侵入性泪河高度(noninvasive tear meniscus height,NITMH):采用Oculus眼表综合分析仪自动检查NIBUT、NITMH。翻转眼睑进行睑板腺拍摄。

1.2.2.4泪膜脂质层厚度泪膜脂质层厚度(lipid layer thickness,LLT):使用LipiView干涉仪测定LLT数值,脂质层厚度低于100nm为异常[1]。

1.2.2.5睑板腺密度采用睑板腺密度[8](meibomian gland density)进行评价,使用Image J软件,选取上睑睑板腺照片,手工标出整个睑结膜区域,测量出睑板面积(以像素为单位),然后将图片转化8-bit,测量出所有睑板腺腺体的面积,计算所有睑板腺面积与睑板面积的比值乘以100即为睑板腺密度(%)。

2 结果

2.1两组患者主观症状OSDI评分比较治疗前两组患者OSDI比较无差异(t=1.2876,P>0.05),两组治疗后2wk OSDI评分均明显减小,与治疗前相比差异具有统计学意义(t=22.1827、27.6923,均P<0.001),患者主观症状明显好转,观察组改善更为显著(t=5.0814,P<0.001),见表1。

表1 两组治疗前后OSDI、体征评分、NIBUT比较

2.2两组患者体征评分比较治疗前两组患者体征评分无差异(t=0.4571,P>0.05),治疗后2wk均有降低,差异具有统计学意义(t=22.7736、19.5372,均P<0.001),患者体征明显改善,组间比较差异有统计学意义(t=2.5129,P<0.05),见表1。

2.3两组患者NIBUT比较治疗前两组患者NIBUT无差异(t=1.3982,P>0.05),治疗后2wk NIBUT均有延长,差异具有统计学意义(t=11.2049、14.2156,均P<0.001),泪膜稳定性增强,观察组相较于对照组改善程度更为明显,差异有统计学意义(t=4.8985,P<0.001),见表1。

2.4两组患者NITMH比较治疗前两组患者泪河高度无差异(t=0.1564,P>0.05),治疗后2wk观察组泪河高度有升高趋势,差异具有统计学意义(t=2.3075,P<0.05),而对照组则无明显变化(t=0.3527,P>0.05),组间比较差异有统计学意义(t=2.6402,P<0.01),见表2。

表2 两组治疗前后NITMH、LLT、睑板腺密度比较

2.5两组患者泪膜LLT比较治疗前两组患者泪膜LLT无差异(t=0.3776,P>0.05),治疗后2wk均有增厚趋势,差异具有统计学意义(t=8.6226、17.6948,均P<0.001),两组相比观察组增厚更明显,差异有统计学意义(t=9.4390,P<0.001),见表2。

2.6两组患者睑板腺密度比较治疗前两组患者睑板腺密度无差异(t=0.8676,P>0.05),治疗后2wk均有所升高(t=2.0521、4.8223,均P<0.05),组间比较差异有统计学意义(t=2.2614,P<0.05),见表2。

2.7并发症有8眼IPL治疗后治疗区皮肤出现红肿、无水泡,5眼结膜充血,经过冷敷后消退。所有患者视力、眼压无影响,未发生葡萄膜炎、虹膜脱色素、晶状体或视网膜损伤等并发症。

3 讨论

MGD发病率高,各个年龄段均可发生,各种因素引起睑板腺终末导管过度角化导致睑板腺体阻塞,睑脂排出减少,泪液蒸发过强,渗透压增加[9],泪膜稳定性下降,引起干眼。睑脂的淤积及细菌产生的毒性介质、炎性因子等最终导致腺体缺失和腺泡萎缩[10]。MGD患者的主要体征是睑板腺不同程度的缺失,以往按睑板腺缺失范围:无缺失为0分,<1/3为1分,1/3～2/3为2分,>2/3为3分进行评分[1],比较粗略,不能量化,且带有一定的主观性,很难准确反映治疗前后睑板腺缺失的变化。周奕文等[11]使用睑板腺缺失面积评价有较好的准确度,但没有考虑睑板腺腺体变细、不连续及个别腺体缺失等情况。张祖辉等[8]认为睑板腺密度能更精确定量评价睑板腺形态。本研究中选取上睑的睑板腺图像,使用Image J软件测量所有睑板腺腺体及睑板的像素数,计算出睑板腺密度,能比较准确地定量分析MGD患者治疗前后睑板腺腺体的变化。

目前IPL正逐步成为MGD的主要物理治疗方式[7,12-13],通过热辐射熔解睑脂并排出、疏通睑板腺导管,泪膜脂质层厚度增加[14];同时能够封闭睑缘扩张的毛细血管[12]、减少炎症介质的释放[15]、除螨和杀菌[16-17],减轻对睑板腺及眼表的损害,能明显改善MGD相关症状及体征。本研究中,对照组经过IPL治疗后OSDI、体征明显改善,泪膜脂质层增厚,BUT明显延长,与既往研究结果一致[18-19]。地夸磷索钠作为目前唯一的促泌滴眼液,与以往补充泪液成分的人工泪液不同,它是P2Y2受体激动剂,能与结膜上皮、杯状细胞和睑板腺的P2Y2受体结合,促进水分、黏蛋白分泌和脂质分泌[5,20-21],促使角膜上皮修复[22],全方位提高了泪膜的稳定性,用于不同泪液成分异常干眼的治疗。

MGD的治疗除了减轻症状外,关键是要促进睑板腺结构的改善和恢复。IPL通过光生物调节作用可以降低腺体上皮更新而减轻腺管阻塞、促进睑板腺腺泡基底细胞增殖,促使腺体修复[23]。本研究中对照组经过IPL治疗睑板腺密度与治疗前相比升高,差异有统计学意义(t=2.0521,P<0.05),但刘畅等[4]、张美美等[24]报道单纯IPL治疗多数睑板腺腺体未见明显恢复,这可能与睑板腺评价方法不同有关。3%地夸磷索钠促进脂质的分泌释放,减轻了腺体导管和腺泡内的压力,从而缓解了腺体萎缩[25];激活受体介导的EGFR/ERK通路诱导腺体上皮细胞的增殖和修复[22]。Atria等[26]报道使用3%地夸磷索钠滴眼液治疗4mo后,干眼均得到显著改善,并且睑板腺密度由36.9%增大到41.5%(P<0.05)。MGD患者泪液中IL-6显著升高[27],可引起睑板腺缺失[28];刘子彬等[29]报道MGD患者使用3%地夸磷索钠后泪液中IL-6明显下降,睑板腺腺管缺失率明显下降。

地夸磷索钠联合IPL通过不同的机制,对MGD有相互协同治疗作用,能迅速疏通睑板腺、消除局部炎症,促进泪液各成分的分泌,还能促进腺体的恢复,快速改善睑板腺功能,明显减轻患者的病情。本研究结果显示观察组地夸磷索钠联合IPL治疗后,症状评分及体征评分明显降低、BUT延长、NITMH升高、LLT增厚、睑板腺密度由(29.37±7.68)%增加至(33.87±7.71)%(P<0.05),各项指标均优于对照组(P<0.05),取得了良好的临床疗效。

综上所述,地夸磷索钠联合IPL治疗MGD疗效显著且能促进睑板腺修复,明显优于单独IPL治疗,是治疗MGD更有效的方法。但本研究的病例数较少、观察时间短,另外未对不同年龄段、不同睑板腺缺失程度进行分类观察,下一步将继续研究,探索MGD更佳的治疗方案。