道德困境对急诊科护士患者导向亲社会行为的影响与作用机制研究

蔡国容 王 英 罗 琳 何泺希 郑 睿 周明建

道德困境是指一个人知道要做正确的事情,但由于外部条件约束几乎不可能采取正确的行动,使之感到困惑不安[1]。亲社会行为是对行为者本身并无明显好处,但给行为的受体带来利益的一类行为[2]。已有研究[3]表明,亲社会行为能够提高员工的工作满意度、改善其工作态度,同时也能够促进其工作绩效的提升。患者导向亲社会行为则特指护士面向患者的亲社会行为,即护士以患者为中心,对患者主动表现出的利他服务行为[4]。急诊科护士工作环境繁杂,面对的患者病情复杂多变,抢救时间紧迫,常需要在两难的困境中做出一些艰难的抉择。道德困境作为一种情境因素,会使员工难以感受到自身对工作的控制感和胜任力,进而对亲社会行为产生影响[5]。急诊科特殊的工作性质可能导致护士产生道德困境,进而影响护士在护理工作中的亲社会行为。内部动机是个体对工作本身感兴趣和喜欢而产生的动机[6],已有研究验证了内部动机对亲社会行为的正向预测作用[7],但内部动机是否在护士道德困境与患者导向亲社会行为的关系中起中介作用尚未得到研究。因此,本文将探讨道德困境对急诊科护士患者导向亲社会行为的影响机制,并引入内部动机这一中介变量及自我效能感这一调节变量,以期为提高急诊科护士面向患者的亲社会行为提供理论参考。假设模型如图1所示。

图1 假设模型

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取四川省4家公立医院急诊科的护理人员为研究对象。纳入标准:(1)持有护士执业证书,在急诊科工作时间≥1年;(2)知情同意,自愿参与本研究。排除标准:(1)规培或返聘护士;(2)实习护生;(3)正在休孕、产假或事假超过3个月。本研究通过医院医学伦理委员会审查。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者自行设计,调查内容包括性别、年龄、婚姻状况、学历、工作年限、在急诊科工作时间等。

1.2.2 中文版护士道德困境量表

护士道德困境量表(moral distress scale,MDS)由Corley等[8]研制,主要用于对在医院工作的护士进行道德困境测量。2011年Hamric对MDS进行了修订,形成护士道德困境量表修订版(moral distress scalo-revised, MDS-R),孙霞等[9]将MDS-R汉化为中文版护士道德困境量表,量表Cronbach′s α为0.879。量表包括个体责任、未能维护患者最大利益、价值冲突和损害患者利益4个维度,共22个条目。量表采用Likert 7点计分法,从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～7分,量表总分22～154分。得分越高说明护士道德困境程度越高。该量表在本研究中的Cronbach′s α为0.961。

1.2.3 内部动机量表

内部动机量表(intrinsic motivation scale,IMS)由Rockman等[10]编制。对该英文量表采用双向翻译的方法,得到中文版量表,并经过护理专家的把关确认。该量表共包含4个条目,典型题目如“我努力工作是因为我从工作中体会到了学习新事物的很多乐趣”、“当我成功地完成了困难的任务时,我会感到满意”、“为了满足自己接受有挑战性的工作体验”、“这样我能多了解我的专业”。量表采用Likert 7点计分法,从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～7分,量表总分4～28分。该量表在本研究中的Cronbach′s α为0.959。

1.2.4 患者导向亲社会行为量表

亲社会行为量表由Pelled等[11]编制,量表内容经过汉化适合运用于中国文化语境[12]。同时,为了保证量表适用于护士群体,本研究根据护士工作场景对量表内容进行适当修改,将量表中“客户”修改为护理场景中的“患者”,其余内容不变,形成患者导向亲社会行为量表(patient-oriented prosocial behavior scale,POPBS)。量表包括5个题目,采用Likert 7点计分法,从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～7分,量表总分5～35分。该量表在本研究中的Cronbach′s α为0.960。

1.2.5 自我效能感量表

自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)由Chen等[13]编制,由冯啸等[14]汉化。量表典型题目如“我能够达成我为自己设定的大部分目标”、“每当面临困难任务,我总确信我能攻克它们”等。量表包括8个题目,采用Likert 7点计分法,从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～7分,量表总分8～56分。该量表在本研究中的Cronbach′s α为0.981。

1.3 调查方法

在征得医院护理部负责人同意后,采用问卷星推送调查问卷。为了更好地验证变量间的因果关系,本研究将问卷调查分为3个阶段。2022年8月中旬,推送第1轮问卷,采集急诊科护士的一般资料,此轮共获得253份有效问卷。8月底推送第2轮问卷,测量急诊科护士道德困境、内部动机和自我效能感情况,此轮共获得252份有效问卷。9月底推送第3轮问卷,测量急诊科护士的患者导向亲社会行为,此轮共获得237份有效问卷。每轮问卷均为匿名填写,仅让护士报告自己的手机尾号后8位数作为身份代码。通过此代码将3轮调查的数据进行匹配,同1名护士3轮调查数据均完整的纳入,最终获得194名护士的有效问卷。

1.4 统计学方法

利用SPSS 26.0及Process插件进行数据分析。采用频数、百分比对人口学资料进行统计学分析,变量之间的相关性采用Pearson相关系数描述;分别采用Process中的Model 4和Model 7进行中介效应检验和调节效应检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 急诊科护士的一般资料

194名急诊科护士,男性35名,女性159名;年龄21～57岁,平均年龄(30.56±7.16)岁;中专学历1名,大专学历43名,本科学历150名;在急诊科工作时间1～16年。

2.2 急诊科护士道德困境、内部动机、患者导向亲社会行为及自我效能感得分情况(表1)

表1 急诊科护士道德困境、内部动机、患者导向亲社会行为及自我效能感得分情况分)

2.3 急诊科护士道德困境、内部动机、患者导向亲社会行为的相关性分析

Pearson相关性分析结果显示,急诊科护士道德困境与内部动机、患者导向亲社会行为均呈负相关(r=-0.336,P<0.001;r=-0.209,P=0.003),内部动机与患者导向亲社会行为呈正相关(r=0.494,P<0.001)。

2.4 内部动机在急诊科护士道德困境与患者导向亲社会行为之间的中介效应检验

以护士道德困境为自变量(X),以患者导向亲社会行为为因变量(Y),内部动机为中介变量(M),分析内部动机在护士道德困境与患者导向亲社会行为之间的中介效应。结果显示,在控制性别、年龄和学历的情况下,护士道德困境对患者导向亲社会行为有负向影响(β=-0.210,P=0.002),护士道德困境对内部动机有负向影响(β=-0.347,P<0.001);在加入内部动机这个中介变量后,护士道德困境对患者导向亲社会行为的影响不显著(β=-0.058,P=0.373),但内部动机显著正向影响护士患者导向亲社会行为(β=0.439,P<0.001),具体见表2。偏差校正百分位Bootstrap法检验显示,间接效应95%置信区间[-0.300,-0.040],不包含0;直接效应95%置信区间[-0.190,0.070],包含0,说明内部动机在护士道德困境与患者导向亲社会行为之间存在完全中介效应,中介效应值为-0.152,占总效应的72.38%。见表3。

表2 护士内部动机在道德困境和亲社会行为之间的中介效应检验 (n=194)

表3 总效应、直接效应与间接效应分解表

2.5 调节效应检验

在进行调节效应检验前,先对所有变量进行标准化处理。在控制急诊科护士年龄、性别及学历的情况下,采用Process插件中的Model 7检验自我效能感对中介效应前半段的调节作用,结果显示护士道德困境和自我效能感的交互项可显著预测内部动机(β=-0.116,P=0.003)。因此,自我效能感对中介效应的前半段存在调节效应。见表4。为了更清楚地解释自我效能如何在道德困境与内部动机间起调节作用,本研究将自我效能感按均数加减一个标准差分为高、低自我效能感2组进行简单斜率分析,结果显示当自我效能感较高时,护士道德困境对内部动机具有负向预测作用(β=-0.184,P<0.001);当自我效能感较低时,护士道德困境对内部动机的预测作用不显著(β=0.026,P=0.711)。

表4 自我效能感在道德困境与内部动机间的调节效应检验(n=194)

3 讨论

3.1 急诊科护士道德困境、内部动机和患者导向亲社会行为的现状分析

本研究中,急诊科护士道德困境的条目均分为(3.55±0.90)分,与中位数得分相比,处于中等水平,高于谢敏叶等[15]研究结果中的得分。究其原因,可能是因为相比于一般护士,急诊科护士在提供紧急医疗服务过程中,承担了更多的责任,更多地面临了各方困境平衡和抉择的取舍难题,从而表现出更高的道德困境。因此,建议医院管理层应重视急诊科护士道德困境问题。急诊科护士患者导向亲社会行为条目均分为(4.61±0.87)分,与中位数得分相比,处于中等偏上水平。护士内部动机条目均分为(5.02±0.91)分,得分低于张玉环等[16]的研究结果。这可能与调查时间有关,张玉环等的调查在新型冠状病毒感染疫情之前进行,而本次调查的护士因疫情感受到了对工作的不可控制感,因此其内部动机得分低于疫情前的调查结果。

3.2 内部动机在护士道德困境与患者导向亲社会行为之间的中介作用

内部动机是个体对工作本身感兴趣和喜欢而产生的动机,与其他任何可被分离的外部结果无关[6]。已有研究[17]表明,内部动机能够促进员工更加投入工作,提高其工作效能[16]。本研究中,内部动机在护士道德困境与患者导向亲社会行为之间起完全中介的作用,道德困境可以通过削弱护士的内部动机来负向影响其患者导向的亲社会行为。当护士在工作环境中无法实施自身认为正确的行为,即经历道德困境时,会感受到自身在工作中更低程度的控制感,也会感受到自身能力无法胜任工作,工作场景无法满足护士的自主能力需要,从而削弱了其内部动机。内部动机水平低的护士难以感受到来自工作本身的乐趣,无法在工作中产生更高水平的主动行为。亲社会行为是帮助他人但回报较小的行为。当护士内部动机较低时,个体无法通过内心的需要满足填补帮助他人的资源输出,因此在日常护理工作中,其患者导向的亲社会行为会变少。这与杨莹等[7]的研究结果一致,基本心理需求的满足可以促进激发个体的亲社会行为。因此,作为护理管理者,应重视护士的感受,关注他们对工作的控制感与胜任感,特别是当护士经历了道德困境这类削弱自主感的事件后,更要注意适度调整,鼓励其参与自主性工作,尽量满足护士的心理需求,促进其内部动机提升,从而提升其患者导向的亲社会行为。

3.3 自我效能感的调节作用

本研究结果表明,护士的自我效能感在道德困境与内部动机的负向关系之间起正向调节的作用。当护士的自我效能感水平较低时,道德困境对内部动机的负向影响不显著;当护士的自我效能水平较高时,道德困境对内部动机的负向影响较强。究其原因,当护士具有高水平的自我效能感时,胜任工作的信心较强,从工作中得到自主需要和能力需要的满足,其内部动机普遍高于低水平自我效能感的护士。然而,高水平自我效能感的护士的内部信心与其处于道德困境中无法作为的实际情况相矛盾,护士从高自主、高成就的工作状态转入低自主、低成就的道德困境中,其内部动机受到的负向影响更加明显;而对于低自我效能感的护士,即使在一般工作情况下,他们就接受了自己对于工作可能无法控制、不能胜任的现实,因此其内部动机受道德困境的负向影响并不显著。因此,当团队经历了明显的道德困境事件后,建议护理管理者尽量安排其他自主性工作任务,让护士找回工作控制感与能力成就感,从而引发其主动面向患者的亲社会行为;同时要重视道德困境对于不同水平自我效能感的护士影响,对于自我效能感更高的护士的不良影响更大。因此,当经历了道德困境后,要更加关注日常表现自信的护士,给予其及时适当的精神安抚,避免其因为特殊事件而深受打击,丧失工作动机与信心。

综上所述,护士道德困境对内部动机和患者导向亲社会行为有负向影响;内部动机在道德困境和患者导向亲社会行为之间起完全中介作用;护士的自我效能感在道德困境和内部动机的负向关系之间起正向调节的作用,即道德困境对高自我效能感护士内部动机的削弱作用大于对低自我效能感护士。