地勘单位医疗保险体系存在的问题及优化方案

虢琴 湖南省水文地质环境地质调查监测所

引言

地勘单位作为事业单位，依据国家的医疗保障制度执行标准，该体系在运行期间逐渐暴露出一些问题，主要表现在层次性、帮扶性等方面。我国目前致力于推动医疗保险改革，在支付方式、医保审核等方面放宽条件，已经取得一定成效，可为地勘单位的医疗保险体系完善，提供经验借鉴。

一、地勘单位医疗保险现状

我国医疗保险采用多种制度并存的方式，尤其是事业单位更加注重医疗保险服务质量和制度体系的建设。以目前的情况看，事业单位医疗保险体系建设仍存在一定的弊端和问题，我国在1994年发布《职工医疗制度改革试点意见》，针对医保制度存在问题提出意见。在1998年开始建立广覆盖的医疗保险制度。国家也为医疗保障支出提供大量的财政支持，但国家对医疗费用的负担过于沉重，距广覆盖目标的实现仍有一段距离。

近些年，我国商业医疗保险的发展良好，这是由于社会医疗保险发展不完善所导致的。但财政拨款的事业单位的医疗保险资金来源于财政拨款，职工无法自主购买商业医疗保险，如果事业单位可以自主支出和自主报销，则可以购买商业医疗保险。地勘单位的工作环境较差，常年在深山老林围绕地下矿藏开展野外勘探工作，复杂的作业环境导致人员大概率患慢性病等，在作业期间更容易受伤，经常会使用医疗保险。这就对医疗保险业务工作提出了更高的要求，如何明确具体的医疗保险标准和规范尤为重要。地勘单位执行的医疗报销的标准采用分级标准，按照门诊费用，住院费用、重大疾病住院费用划分等级，并根据职工的工龄确定限额和报销比例[1]。

二、地勘单位医疗保险体系存在问题

（一）制度问题

事业单位职工虽然已经全面参保，但参保质量上却依然存在进步空间，简言之，就是地勘单位职工对医疗保险制度，保障水平、保障范围、保障主体公正性有着更高的期待。具体表现为在地勘单位中，不同职工的经济水平存在差异，因此，对医疗保障的需求不同，故需要制定针对性的医疗保险体系，满足不同职工的需求。此外，在地勘单位内部，医疗保险工作还存在诸多的不足，例如：参保时间不及时、参保信息的准确性有待商榷、个人信息查询效率缓慢，无法及时享受医保服务、办理住院手续不规范、异地就医政策不了解等，导致上述问题出现的原因，主要是制度和宣传方面存在问题。

（二）费用问题

医疗保险是基本民生保障的重要组成部分，政府为地勘单位的基本医疗保障提供财政支持，且受传统医疗保险管理机制的影响，事业单位难以控制医疗费用的不断增加，这就导致财政资金存在困难。劳保部门和医疗机构之间的联系性并不紧密，职工在参与就医的过程中会强调使用在保险报销范围内且价格比较昂贵的药物，缺乏监管机制的医疗保险费用支出额度较大，耗费了大量的资金成本。医患之间的信息不对称也是导致医疗费用支出比重较高的主要原因，医疗保险的资金压力过大，难以给予职工良好的就医保障。地勘单位的医疗保险资金压力较大，在付费方式上采用按项目支付、按单病种支付等多种方式，不同的支付方式会导致费用与医疗质量出现相应的矛盾，无法在保障医疗费用的前提下，提高服务质量，这就使得医疗保险业务的开展受到影响，甚至打消了职工的积极性，无法及时保障职工的身体健康。

（三）制约问题

制约问题是指目前地勘单位的医疗保险采用基本医疗保险的过程中，由于经验和技术的制约，导致医疗保险无法切实满足职工的基本就医需求。采用分级的方式执行保险标准导致公平性有所丧失，在医疗保险体系建设上仍存在缺陷，无法根据自身的业务情况、发展情况制定有效的保险方案，在保险效率上难以满足事业单位的发展要求，使得成本有所增加。地勘单位由于工作的环境导致医患类型多样，对保险的种类需求较多，使用医保报销的频率较高。地勘单位由于对医疗保险的认知不足，缺乏相应的技术经验，导致补充保险的种类、数量、服务均无法满足实际的需求，使得单位的医疗保险的可持续性有所降低。随着我国医疗保险改革的不断推进，多措并举的医疗保险制度和医保措施对单位的医疗保险业务工作提出更高的要求，如果业务能力无法满足医疗保险服务的需要，则会严重影响到保险的效率[2]。

（四）信息问题

以目前的情况看，由于信息不对称问题的产生使得医疗保险的信息审核缺乏科学性，甚至在报销业务审核过程中无法识别，是否存在非正常申报信息的情况，使得医疗保险的风险增加。信息审核业务过程中由于信息不对称导致个人参保意愿下降。在实际医疗保险业务工作中，审核人员无法掌握信息和资料的全面性，医疗保险的费率制定并不科学，缺乏弹性。甚至由于缺乏完善的审核机制，参与参保的职工出现积极性不足、主观能动性不足等问题。因此，信息审核的问题不仅仅导致医疗保险业务的风险增加，也会影响到医疗保障的质量，最终受到影响的人员仍是参保人员。

事业单位在参与医疗保障期间，需要顺利对接实际医保保险业务。负责医保管理的工作人员，组织相关人员办理登记、核对参保信息、人员增减异动等。该类人员属于医保专管人员，需要组织专业性业务学习，每年年审时的参保基数、险种以及申报模式等均会发生改变，工作人员需要严格明确各项信息，提供信息服务。然而，实际工作期间很容易出现个人忽视等问题，出现参保不及时或者参保信息不准等问题，职工对参保基数组成不明确，无法及时查询个人信息，对保险内容的理解不够透彻、没有享受医保福利相关优待政策、异地就医前后政策不了解等问题，致使医疗保险的服务效益有所降低。

三、地勘单位医疗保险优化方案

（一）健全医疗保险制度

健全医疗保险制度应在不影响单位正常发展的前提下，切实保障医疗保险制度的标准化、规范化，提高医疗保险对于单位业务的针对性。地勘单位的医疗保险制度建设应满足工作环境对职工影响的客观需要，同时充分考虑作业环境的风险性等要素，从而制定科学的医疗保险制度体系。医疗保险制度建设应包括三个方面，第一个方面是医疗保险办法的确定，采用标准化的制度建设模式和标准化的管理方法，定位医疗保险的功能、范围，使得医疗保险对地勘单位的针对性，切实满足职工医疗消费水平的需要。同时，在管理制度和管理办法的建设和优化过程中，应结合基本医疗保险制度内容，确保两者之间的互为补充和协调统一[3]。第二个方面对医疗保险报销保障制度，事业单位应结合单位的实际业务情况和人员情况，重点了解和满足职工的医疗需求，建立专业化的保险报销团队，强化医疗保险业务流程管理，提高保险报销效率。通过保险报销保障制度的建设和应用，可以起到增强职工凝聚力，稳定职工情绪，提高职工工作积极性的作用。第三个方面优化医疗保险方案，根据单位的负担能力和负担水平，将医疗保险与业务结合，使得医疗保险的投入可以为单位业务工作创造额外的经济效益。单位可以采用多元方案，在合理控制保费的同时，确保保险方案可以满足职工的基本就医需求。此外，地勘单位应保证职工及时参保。究其原因，主要是及时参保是解决医疗保险工作问题的前提条件。例如：新入职职工在办理医疗保险之前因病住院，或没有在第一时间内报备情况，可能无法报销，尤其是医疗费用较多时，对职工个人而言，其无法享受医疗保险，会导致其支出增加。再比如：职工未及时参保，可能会断档，而补缴如果超过3个月，生育报销可能会受到影响。通常情况下，入编制的时间，就是参加医疗保险的时间，如果入职后未办理相关手续，其参加保险的时间会随之延后，缴费会随之中断，在其退休后，核算缴费的时间可能会达不到期待目标，其权益必然会受到损害，而这种损害若无法被重视，职工可能会对地勘单位产生疑问，不利于培养职工对单位的归属感。故地勘单位务必要予以高度强调，及时为职工办理医疗保险，使职工合法权益得到保证。考虑到部分职工未正确了解医保制度，故建议地勘单位加大宣传力度，将医保常见问题编入到入职手册之中，保证职工的合法权益。还可开展相应内部专项培训学习，让职工了解到医疗保险是一项福利惠民的民生工程。

（二）加大保险监督管理

监督管理机制的建设是切实维护参保方和保障方双方基本利益的重要内容，通过加大保险监督力度的方式，可以确保保险审核、报销等环节的科学性、规范性，减少可能出现的潜在风险。针对地勘单位目前存在的医疗保险费用问题，通过监督检查的方式合理控制资金的投入，保障医疗保障资金的使用效率最佳。首先，地勘单位应与劳动保障部门合作，在基本医疗保险制度上不断推进和优化，以合理的保费和科学的报销比例作为核心，共同探讨医疗保障费用和质量之间的协调问题。我国在医疗保险制度改革上颁布了相关的政策文件，明确强调保险费用与收入费用之间的比例关系，地勘单位在从事保险业务管理过程中，应以相关法律法规为依据，积极思考医疗保险制度的落实和方案完善的办法。同时，在医疗保险业务工作中，应与医疗卫生监督部门及市场监督部门通力合作，强化各部门之间的联系，消除信息不对称对保险审核、报销等业务流程产生的影响。各部门在联合信息交流的基础上，做好保险的监督和审查工作，尤其是保险申报中的昂贵用药问题和弄虚作假问题等，给予相关问题人员严厉处罚，严厉打击违背保险业务原则的行为，确保医疗保险业务的良性发展，提高保险资金的利用效率。

（三）强化保险业务管理

地勘单位不仅需要为职工提供医疗保险信息服务，同时还负责医疗保险缴纳相关业务的宣传和解释。在为职工提供服务的过程中，需要切实了解当前的医疗保险政策服务，按照医疗服务业务规范做好宣传、记录、咨询等工作。例如，在从事地勘单位人事保险业务过程中，需要结合实际的情况和单位的战略目标，按照单位的文化理念、业务理念、业务规范以及管理制度，认真履行自身的基本职责，确保日常保险登记、宣传、咨询等相关业务的规范性、科学性。在为职工提供提料保险服务的过程中，应切实了解每个职工登记基本医疗需求，为单位职工提供精准的医疗保障服务。地勘单位在与保险部门开展合作的期间，也应选择实力强、信誉好的保险机构，积极做好医疗保险投保的宣传工作，提高单位内部职工的投保意识[4]。

（四）做好信息宣传工作

事业单位在基本医疗保障业务中应强化信息审核机制的建设。审核是确保医疗保险针对性、公平性的重要机制，地勘单位通过内部管理制度和考核机制的建设，强化核保机制的构建，如果人事保险业务工作人员存在信息审核不到位，信息质量较差等问题，则给予其一定的惩罚。在制度的约束下，可以有效控制风险问题的产生。单位承保的医疗保险，也不应过度关注规模，更应注重医疗保险业务的质量，保持经济效益与医疗服务之间的平衡。医疗保险的费率、险种等也应满足职工的基本情况，切实为职工提供精准的医疗服务。在审核环节的把控上，除了要对相关资料文件进行充分审核之外，也要做好保险调查工作，避免出现风险问题影响保险业务的质量。

地勘单位在医疗保险服务工作上应明确具体原则。

第一，应将准确、及时参保作为前提。及时参保可以避免出现断档问题，避免工作期间生病受伤无法报销的情况。及时、准确的参保是前提条件，参保时间应统一、参保人员信息应准确，切实保障员工的基本权益。在具体参保信息管理工作中明确具体的规范，制定标准，反复对比信息准确性。

第二，应做好医保政策的及时宣传工作，政策宣传工作的开展可以解答参保员工的疑问，通过政策宣传的方式教导员工如何查询参保信息、缴费信息等，了解医疗保险缴费的基数组成。保险业务人员可以定期将官方发布的公告及医保保险政策等发布到公众号平台或者微信群中，使得每个员工对医保报销等相关工作有着深入的了解。查询医保个人账户等编成文档，编入入职手册，公布至单位OA办公系统，还可以链接人社部门、医保部门官方网站或微信公众号的政策消息。

第三，专管员对政策的掌握程度，直接影响着单位有关决策和个人办事便利程度，如不知费率下调或调整有效期，则会做出错误预算，如不知医疗保险异地就医结算，则可能导致退休参保人来回奔波报销，提高配管人员的素质，提高配管人员对政策的了解程度，引导相关人员不断学习新的政策知识及理念，可以提高医保服务质量，帮助参保人员解决相应的问题。

结语

综上所述，地勘单位的医疗保险体系仍存在一定的问题，其中包括制度问题、费用问题、信息问题、业务管理问题等。各类问题的产生严重影响了地勘单位的医疗保险服务效率。针对上述问题，从事人事保险业务的相关人员应切实发挥主观能动性，积极了解异地就医政策，强化业务的宣传与管理，做好制度保障、业务保障、服务保障、信息保障等工作，在实践中不断探讨服务质量提升路径，不断提高单位医疗保险的服务水平，为职工提供保障。