公立医院实施全面预算管理研究

班淑芳 包头市第六医院

引言

随着医改的不断深入，医疗行业发展要求打通难点和堵点，调整内在结构，实现高质量发展，公立医院一方面要提高医疗服务质量，另一方面面临后疫情时代供给不足的困局，刚性运行成本不断提升，再者有药品、耗材差价取消，分级诊疗制度的推行，医保支付方式——区域总额预算和按病种分值（DIP）付费改革，公立医院实施以全面预算和预算绩效考核为抓手的精细化管理显得尤为重要和迫切，为严格预算管理、强化预算约束，提高资金使用效率，优化资源配置，改变以往以“物”为主的“硬件”分配为以“人”为主的内涵式分配，发展医院逻辑分析与实施路径，国家卫生健康委联合中医药管理局先后印发了一系列在公立医院实施全面预算管理，加强对预算管理的绩效考核，以达到推动公立医院高质量发展的政策文件，进一步为公立医院规范预算管理提供了政策保障和思路。[1]

一、公立医院全面预算管理问题分析

（一）公立医院依然存在全面预算管理和医院战略割裂的情况

医院战略一般是医院制定的3-5 年的发展规划，是依据医院发展的愿景和使命，管理者充分考虑医院的内外部环境和条件来设定医院的发展目标，并为付诸实施此目标进行科学谋划决策的一个管理进程，是医院预算管理的起点和预算指标编制的依据和目标。医院层面依然存在领导层对预算的重视程度不够高，还没有足够意识到预算与战略高度统一的问题，仍存在对医院长期发展战略不细化、不明确，导致预算人员无法将预算编制嵌入到战略发展规划中的问题。同时存在预算编制部门科室人员专业性不强，对预算的编制有短视倾向，一般只是倾向于年度内需要安排的资源去向，厉行节约的观念不够深入，对预算支出的可行性、必要性研究做得不够，也没有花费精力探讨这些问题的意识，造成上报的预算指标不科学、欠准确，没有立足于医院长期发展战略。和战略割裂开来的预算是盲目的，这样的预算对医院发展起不到指挥棒的作用。

（二）医疗机构实施全面预算存在综合运营模块联动不足的问题

医疗机构的综合运营模块包括为了提高资源使用效率，运用波士顿矩阵，对医院运营现状进行分析，以预算手段合理分配人、财、物的预算模块；为健全现代医院管理制度，推进公立医院高质量发展，优化资源配置，减少浪费，控制成本合理增长的成本分析模块；医院管理部门运行相应产生的费用模块；医院的资产管理系统、合同管理系统，以及医院的his 系统、lis 系统等，各运营模块及系统没有形成有机联动，财务人员进行预算编制及预算绩效考核需要手动取数，工作效率低下，准确性不能完全保证。

（三）各公立医院普遍存在预算执行刚性不足，预算约束性不强的问题

全面预算管理制度强调预算约束性原则，提出全面预算管理要突出“四全、两强化”，其中强化之一就是强化预算约束。在公立医院实践中却很难落实，由于公立医院具有公益性的社会功能，向政府申请财政补助具有一定的讨价余地，在一定程度上造成领导层对加强预算约束，控制成本费用的积极性不是特别高，预算执行过程中调整的随意性很大。

（四）存在预算编制与医改支付政策（DIP）改革机制不完全协调同步的问题

2020 年10 月，国家医疗保障局办公室颁布了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，启动了新一轮支付方式改革工作。[2]医保不再按收费项目对医院实行支付，而是改为在一定区域内实行总额预算，各级医疗机构按照病种分值参考疾病难易程度等系数，实现医保费用拨付，由于医保DIP 支付是预付制，对于支付改革起步阶段的医疗机构来说，由于缺乏必要的历史数据支撑，医院医疗收入的预算仍以项目计费的次均费用和出院人次来预测，存在医疗收入预算偏离值大的情况。

（五）各公立医院预算绩效考核共性指标互通互用机制不完善

目前，各公立医院尚未形成统一的预算绩效考核指标库，预算绩效考核指标主要以《国家卫生健康委部门预算绩效管理暂行办法》附件1“绩效目标申报表”中的指标为模型，一级指标一般设置为三个，分别为产出指标、效益指标、满意度指标，产出指标又分别设置为数量指标、质量指标、时效指标、成本指标等四个二级指标。效益指标设置为经济效益指标、社会效益指标、生态效益指标、可持续影响指标等四个二级指标。满意度指标的二级指标设置为患者满意度指标、工作人员满意度指标。由于不同的公立医院经营理念和经营范围的不同，三级评价指标各不相同，没有形成行业统一的指标体系内容，各医院间无法横向比较。[3]

（六）公立医院尚未建立专门的预算常设工作机构—预算管理办公室

大多数公立医院预算管理日常办公机构都是财务科兼任，从领导到员工对预算工作没有深刻的认识，大多认为预算工作是财务的职责，相关职能部门只是粗浅地配合，由财务科牵头，各科室递送预算材料后财务科汇总，没有专业的专门人员对预算编制、执行、监督、评价、考核等全过程进行专业的闭环式管理。

全面预算管理是医院战略的分解实现过程，此项工作具有专业性的高标准、严要求，而非专业的工作人员在预算各个环节都不能深入理解执行预算任务。

（七）公立医院预算绩效评价考核结果尚未在运营管理过程中充分利用

预算管理要强化绩效考核理念，由项目申请资金者对项目进行充分论证，分级分类设置预算绩效目标，通过专家论证、委托第三方参与等方式，对申请的预算项目开展绩效评估。目前，医院尚存在预算评价流于形式，大多数医院只是对使用财政资金的项目给上级主管部门报送，对上级部门下达的测算反馈意见没有纳入内部业务综合考核，嵌入科室部门年度评比、人员收入分配体系，没有作为资源分配及对科室及个人年度评比、收入分配的依据；预算编制环节还存在没有实行项目相关，目标可控，执行过程中又疏于监督管理，到年底突击使用，这些情况严重影响了预算资金的统筹效率。

二、公立医院加强全面预算管理实施对策

公立医院要高质量发展，必须以全面预算管理和预算绩效管理为抓手，进行资源有效配置，充分考虑医疗支付制度改革因素，降低病种成本，提高运营效率，从以下几方面加强管理：

（一）以战略目标分解促进全面预算管理

医院发展，战略先行，将医院财政拨款及医疗收入等全部资金纳入预算管理及预算监督，可以细化为收入预算、支出预算、成本费用预算、筹资投资预算、业务预算等。公立医院发展战略是在综合分析自身条件和行业特点的基础上作出的一系列带有全局性和发展性的谋划，战略管理遵循的原则也包括资源匹配原则，而预算的本质就是对资源的分配，二者是不可割裂的，对战略进行目标分解，形成战略规划再到战略计划，进而与年度预算契合。公立医院预算管理必须以医院战略为导向，与医院的“十四五”规划高度契合，以医院年度工作计划为突破口，确立关键成功因素和关键指标，进行资源配置和供给。

（二）实现全面预算管理必须建立依托大数据的运营管理顶层设计

公立医院高质量发展，实行精细化管理是必由之路，传统模块化的信息化建设模式已不能满足新形势下高效管理需求，必须重新梳理搭建信息化建设顶层设计，实现预算、成本、绩效、内控各平台互联互通，建立高质量的大数据资产，进行精细化分析，实现智慧运营。

针对医院运营无法互联互通，医院同上级主管部门、财政部门、税务部门、银行等无法数字共享，在医疗机构内部实行预算管理，同样存在数字提取困难，需要预算人员手工输入的情况。因信息化建设投资高，仅凭各公立医院自身，很难投入足够的资金实现数据云，公立医院可尝试以行业力量推动运营管理集成信息化，让预算管理信息化以数字化为其赋能，各医疗机构可联合聘请第三方统一招标或地区卫健委牵头，进行信息化规模建设，实现智慧管理，加强各个信息系统的有效对接，确保各类数据信息的规范性、完整性和有效性，支撑预算管理全过程信息化，提高医院管理的运行效率，加强预算管理信息安全，让资金链、数据链、服务链三链合一，在“技术+制度”双重驱动下实现数字转型，实时记录和反映转移支付、资金分配、拨付、使用情况。全面预算管理需整合各业务平台，消除“信息孤岛”，为资源合理分配付能。

（三）预算与内控融合，强化授权管理，实现预算硬约束

强化预算刚性约束，原则上预算一经批复不得随意调整，医院要以制度形式明确预算执行管理责任，执行过程中如有调整，须严格按照医院制定的流程路径，由科室部门提出申请，经预算管理委员会审议后报医院党委会审批，必须严格执行已经批复的预算。

“预算硬约束”是相对于“预算软约束”而言的。“软预算约束”是由亚诺什·科尔奈在1986 年提出的，是指财务收支计划对企业行为和行动自由不构成有效的约束，当企业不能用自己的收入补偿其支出时，被支持体救助得以继续生存下去。医院要强化预算调整的过程控制，未经授权不得随意调整预算。由于公共资源的有限性，在《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262 号）中也明确要求公立医院要有过“紧日子”的思想，公立医院必须加强预算硬约束，强化预算刚性执行力度。

（四）实施全面预算管理要充分考虑医保支付方式改革内容

医院根据战略规划和年度工作计划实施精细化管理，在业务收入方面，预算要以DIP 评价指标为指引，基于需求、供给、监管、技术，模式、人才等各个维度，梳理指标体系，引导病种结构和收入结构调整，注重医疗质量管理和过程管理，通过业财融合机制，以预算绩效考核为工具，提高资源配置合理性，同时按照不同的项目内容确定不同的预算目标，绩效目标应与项目的特点充分结合，防止由某一部门自主制定，脱离实际。如某年某医院根据DIP 医保付费改革，确定的战略目标是“缩短平均住院日，提升CMI（病例综合指数）”，相应地，某医院全面预算管理目标也明确为“缩短平均住院日，提升CMI（病例综合指数）”，并体现在预算编制和预算考核评价工作中。

（五）实现全面预算管理需建立专业化的预算部门来实现运营目标

医院预算管理是专业性很强的一项管理活动，要建立健全预算管理组织机构，制定预算管理委员会章程，明确各级组织机构的职责，建立由全面预算管理委员会、全面预算管理办公室、预算归口管理部门和预算科室组成的四级全面预算管理组织体系，确保预算责任能够分解落实到各级预算责任单元。

针对预算管理复杂程度高、专业性强的特点，医院应单独设置预算管理部门，由院党委领导和管理，组织财务部、信息部、资产部、人事部、科教部、医务部、护理部、审计部等多部门开展预算管理及预算绩效评价考核工作，发挥全员协同效应。[3]

（六）完善预算的绩效评价和考核机制，是预算有效实施的保证

预算管理的绩效性原则是预算得以顺利执行的有力保障。医院的预算绩效评价组织体系分为三个层级，首先是预算执行科室和归口部门的自我内部评价。其次为预算管理委员会对各科室部门进行评价。最后是医院可引入第三方中介机构会计师事务所进行绩效评价。评价的内容包括对预算执行进度，绩效目标实现程度进行综合跟踪管理评价，评价考核结果直接用于激励约束，“花钱必问效，无效必问责”。

医院可借鉴“平衡计分卡”绩效考核方法，基于战略从财务指标、患者满意度、内部业务流程、学习与成长（可持续性）四个维度，将战略目标逐层分解转化为具体的、相互平衡的关键预算绩效指标体系。强化全面预算管理的主体责任，建立奖惩机制，对于预算执行进度合理，执行效果明确的部门，在下年度预算资金分配中给予倾斜政策，对预算执行评价低的部门，下年度给予减少资金预算，并与责任人个人绩效工资分配、职务晋升挂钩。通过预算绩效评价，对预算科室进行考核，倒逼全员积极投入到预算管理中来。

（七）医院预算编制要与提高资金利用率相结合

医院要参照相关规定，结合医院存量资产使用情况、战略发展规划、群众就医需求等，探索符合医院实际的专用资产配置标准，分类论证后编制新增资产配置预算。按照“厉行节约、共享共用”的原则统筹编制共享共用类设备。

结语

全面预算管理是公立医院高质量发展的必备工具，是医院战略落地，合理配置资源，降本增效，实现经济效益、社会效益和可持续发展的抓手。目前，公立医院预算绩效管理仍然存在一些问题，医院要进一步完善制度流程，将全面预算管理嵌入信息化系统，运用预算绩效考核有效激发员工积极性，加强预算管理人才队伍建设，搭建业财一体化信息平台，实现高质量发展。