区域胸痛中心标准化急救护理路径对ST段抬高型心肌梗死患者的救治效果

胡蓉 吕艳

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是危及生命的心血管突发事件，尽早实施再灌注治疗可缩小心肌梗死面积、改善患者预后[1-2]。《2019年中国成人急性ST段抬高型心肌梗死医疗质量控制报告》显示，2016年我国农村和城市急性心肌梗死病死率分别为每10万有74.72例和每10万有58.69例，STEMI致残率和病死率居高不下[3]，建立完善的STEMI患者临床护理治疗路径刻不容缓。标准化急救护理路径的主要目标是利用最循证方法和最新的管理方案，减少从诊断到血运重建的缺血时间，通过及时治疗手段来挽救心肌组织，进而挽救患者的生命[4-5]。大量的循证医学证据表明，STEMI治疗的首要原则是冠状动脉的血运重建，直接冠状动脉介入治疗（PPCI）作为STEMI首选治疗手段[6-8]，它有效缩短冠状动脉血运重建时间，从而降低STEMI患者的病死率，患者的预期后果越佳。国家胸痛中心评审标准及2017 年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会 STEMI指南均推荐入门至球囊扩张（DtoB）时间作为评价血运重建关键指标，且DtoB时间应小于或等于90 min[9-10]。本研究旨在评估标准化急救护理途径构建对心肌梗死患者的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年8月—2021年8月心内科收治，符合STEMI的诊断标准并接受PPCI治疗的患者142例为研究对象。纳入条件：年龄≥20周岁；症状为胸痛胸闷患者；符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（2019）[11]中冠心病的诊断标准；就诊前有心肌梗死症状；对本研究知情同意。排除条件：拒绝PCI；在外院诊断为STEMI；院内发生的STEMI；绕行急诊；溶栓患者。其中2020年8月—2021年1月为优化前阶段，实施传统护理路径患者65例设为对照组；2021年2—8月为优化后阶段，实施标准化急救护理路径的77例患者设为观察组。对照组中男38例，女27例；年龄62.45±13.23岁；BMI 27.74±4.51；既往病史：PCI史15例，心律失常14例，脑卒中15例，心肌梗死8例，其他13例。观察组中男42例，女35例；年龄59.26±15.54岁；BMI 24.64±3.82；既往病史：PCI史20例，心律失常14例，脑卒中13例，心肌梗死4例，其他26例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过伦理委员会批准（批号：2020078）。

1.2 资料收集

由徐州医科大学附属宿迁医院心内科和急诊科的医护人员共同组成小组，予以统一培训后，记录患者的一般临床资料包括年龄、性别、BMI、主要症状，危险因素、既往病史等，同时记录并比较流程优化前后患者自到达急诊开始到接受治疗的各项指标流程，包括各环节时间指标：首份心电图时间、服药时间、实验室检查结果时间、入门至球囊扩张时间等；临床诊疗结果指标为住院时间、住院期间死亡及出院后30 d主要不良心脏事件发生。

1.3 护理路径

（1）优化前的STEMI患者急救护理临床路径：患者到诊后护士分诊给内科医生接诊—急诊内科医生接诊—护士遵医嘱行心电图检查后，医生结合临床症状作出STEMI诊断—启动救治程序（包括心电监护、给氧、开通静脉通路、抽血、给药等）—联系心内科医生会诊—确诊后由心内科医生联系导管室准备行急诊PCI术—护士遵医嘱进行各项术前准备—准备完毕将患者送介入室。

（2）标准化STEMI急救护理路径：按图1路径进行急救护理。护士初步评估患者生命体征，随即根据评估情况实行先检查后挂号，先诊疗后付费的原则；急诊科护士提前介入快速完成心电图的采集，并标明做心电图时间及就诊时间；若确诊为STEMI患者，则立即走胸痛中心抢救流程并开通急诊STEMI绿色通道，急诊医生通知心内科会诊医生并告知病情，并要求会诊协助诊疗；同时急诊科护士对AMI患者迅速完成生命体征监护、建立静脉通道、口服急救药物、完善肌钙蛋白等相关实验室检查；待会诊医生到达后，急诊科护士负责跟进落实住院事项，联系相应科室运送，并做好交接，交接内容包括患者的病情、用药情况、血管通路情况、皮肤、相关异常实验室结果；填写胸痛中心患者转送表和胸痛时间表，记录时间节点。加强与区域胸痛中心相关科室的例行会议，其中包括定期的联合例会、典型病例讨论会及质量改进会议，并且定期审查会议记录，并在第2天实施纠正措施。急诊室的2名专职护士和1名医生以及心内科导管室值班护士和医生，每天对所有病例进行分析和制表反馈。见图1。

1.4 观察指标

（1）两组患者接受检查的指标： ①首次医疗接触至首份心电图时间（FMCtoECG）；②替格瑞洛和阿司匹林服用时间；③静脉通路完成时间；④实验室检查时间；⑤入门至球囊扩张时间（DtoB）时间。

（2）两组患者的临床效果：住院时间、院内死亡、出院后30 d主要不良心脏事件发生率。

1.5 数据分析方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析与处理,计量资料用“均数±标准差”表示,其中均数比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者接受检查的各项指标完成时间比较

结果显示，观察组的FMCtoECG、替格瑞洛和阿司匹林服用时间、静脉通路完成时间、实验室检查、DtoB时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者接受检查的各项指标完成时间比较

2.2 两组患者的临床结果比较

结果显示，观察组的住院时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组院内病死率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），出院后30 d主要不良心脏事件（心力衰竭、恶性心律失常、再次血运重建）发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床诊疗结果比较

3 讨论

区域胸痛中心是一个多部门、多学科参与的综合管理平台。在标准化急救护理路径建立前，我们查阅了相关机构的诊疗路径，我们对所有在时间窗内的STEMI患者均采用PPCI治疗方案，标准化急救护理路径于2020年1月由心内科科主任及护士长批准，然后由胸痛中心委员会审核通过，且每3个月审查1次，对现有路径进行更新及改进。针对于胸痛中心的各项数据，每3个月审查1次合规性并统计。在胸痛中心医疗总监、急诊科科主任在场的情况下，每个病例的结果都在部门会议上进行了讨论，评估胸痛诊疗过程和临床护理路径的实施。通过审查团队每季度对该临床路径的合规性进行监测，并实时记录和反馈。同时为了提升急诊科与心内科的通讯效率，在急诊科及心内科同时配备胸痛联系手机，方便急诊科与心内科实时联系。对患者护理的一致性、资源效率的提高、成本的降低以及患者医疗质量提高的需求日益增长，导致了标准化胸痛急救护理路径的发展。与传统护理相比，标准化急救护理路径提供了一个结构化、标准化的行动时间表，目的是识别高危STEMI患者，从而提高诊疗、救治效率，对患者预后有积极的作用[12-13]。标准化急救护理路径旨在提高可能危及生命的患者护理质量和保障患者的安全，最终降低因治疗延迟等原因而导致的死亡风险[14]。

3.1 标准化护理路径的应用提高了护理人员对STEMI患者规范化治疗与护理能力

部分研究表明，发病急、进展迅速、病死率高、预后不良是STEMI的主要特征[15-16]，缩短血运重建时间对于挽救患者生命、提高患者预后是行之有效的。STEMI患者血运重建时间延迟归因于3个主要因素：①患者延迟；②转运延误；③治疗延误。患者延误的主要原因是患者家属未能及时到医院就诊，患者与家属在手术过程中沟通困难。因此优化后的流程为如果家属未能及时到医院，但患者可以自行签字，家属通过电话沟通并通知急诊PCI，让患者直接签字，医院医务处备案，家属直接到医院导管室再次签字；如果患者及其家属在手术过程中难以沟通，应努力在尽可能短的时间内通过各种形式，如使用教育手册、教育视频等，向患者及其家属清楚说明病情和手术事宜。同时，尽量安排高年资医生与患者家属沟通，争取在最短时间内获得患者及其家属的信任。鉴于转运延误，医院加强了与宿迁市急救120的合作，提醒市民一旦出现胸痛立即拨打120急救电话。有研究表明，呼叫急救120的STEMI患者可以显著缩短血运重建时间，改善患者预后[17-18]。部分院前诊断为STEMI的患者，通过微信将STEMI患者的首份心电图传送至胸痛群中，以便心血管内科值班人员进行早期诊断和准备，缩短血运重建时间。治疗延误的原因有设备条件、患者病情与血管条件问题、手术医师能力等。鉴于相关问题，早期再灌注治疗策略的选择应基于患者的病情、医护人员的技术水平、设备条件等因素。通过对心血管内科和急诊科医护人员的培训，提高STEMI患者的早期诊断和规范化治疗与护理的能力，并与急诊120、急诊科、影像科等学科合作，对患者做好充分评估、分级治疗及优化医疗资源利用。

3.2 标准花护理路径的应用缩短了冠状动脉血运重建时间，提高了救治效果

直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的治疗手段[19-20]。缩短STEMI患者的心肌缺血时间使患者获得最佳的治疗是救治的关键，这需要护士紧跟诊疗指南，主动学习相关专业知识，并针对护理薄弱环节进行整改提高。本研究显示区域胸痛中心成立后，采用标准化急救护理路径，使STEMI患者DtoB平均时间从93 min降低到78 min，达到了指南的要求。相对于优化前的急救护理路径，优化后的路径不仅缩短了首份心电图时间、替格瑞洛和阿司匹林服用时间、静脉通路完成时间、实验室检查时间，在急诊科停留的时间同样也随之减少，优化后的路径避免了优化前多名医生、护士交接的繁琐，让医护人员的工作更加具有条理性、目的性。通过规范化的护理、急诊绿色通道的开通以及导管室的一键启动等缩短了PPCI时间，有助于DtoB时间的改善。不仅如此，通过优化STEMI患者的标准化急救护理路径，可以使护士和管理人员及时发现和重视急救工作关键环节存在的问题，并以此为出发点，不断提高护理急救质量，提高STEMI患者的治疗效果及满意度。

区域性胸痛中心模式下的标准化急救路径可以缩短STEMI患者的治疗时间，提高治疗效率和效果。本研究为单中心小样本研究，仍需多中心大样本验证。鉴于区域性胸痛中心管理模式起步阶段，应建立区域性协同治疗网络，通过不断整合医疗资源，缩短治疗时间，改善STEMI患者预后。未来，我们将加强和完善区域胸痛中心建设，不断优化治疗流程，加大培训及宣传力度，加强胸痛数据质量控制，使区域胸痛中心惠及更多患者。