老年带状疱疹后神经痛疼痛护理管理的最佳证据汇总分析

耿慧 杨支兰 段丽珍 曹晓霞 刘顺芳 延芝丽 刘星宇

带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指带状疱疹（herpes zoster，HZ）皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，表现为皮肤受损区域持续性发作、阵发性加剧的烧灼样、针刺样、放电样或刀割样疼痛[1-2]，病程可持续数月至数年，属于难治性慢性神经病理性疼痛。全球50岁及以上HZ患者PHN发病率25%～50%[3]，而我国60岁以上HZ患者PHN发病率可高达50%～70%[4]。作为世界范围内困扰中老年人的顽症之一，PHN发作时疼痛剧烈难忍，但尚无完全治愈的方法[2]。研究显示，疼痛护理管理可有效减轻老年患者疼痛体验、改善其生活质量、提高后续治疗依从性[5-10]。然而，虽然近年来国内外关于老年PHN患者疼痛管理的指南、共识等指导性文献逐渐增多，针对护理层面的规范化指引却鲜见报道，且国外证据在国内临床中应用的适宜性也有待进一步评估，真正基于循证的PHN疼痛护理管理的最佳证据尚不明确。因此，本研究应用循证方法对老年PHN患者疼痛护理管理证据进行提取和整合，为建立老年PHN患者疼痛管理规范流程提供循证依据，以减轻患者的疼痛及相关不良体验。

1 资料与方法

1.1 循证问题确立

采用复旦大学循证护理中心开发的PIPOST模式构建循证问题[11]，P（证据应用目标人群）为带状疱疹后神经痛老年住院患者；I（干预措施）带状疱疹后神经痛的护理、预防、评估、管理；P（应用证据的专业人员）为患者、医护人员；O（结局）为疼痛评分、住院时长、生活质量、疼痛护理管理执行率等；S（证据应用场所）为疼痛科、皮肤科；T（文献类型）为临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识。

1.2 证据检索

根据“6S”证据模型，以“带状疱疹后神经痛 /带状疱疹/神经痛 ”“疼痛管理/护理/评估/非药物性措施”“指南/共识/证据总结/系统评价”为中文检索词；以“postherpetic neuralgia/postherpetic pain/PHN/herpes zoster/neuralgia”“pain management/pain nursing/pain assessment/nonpharmaceutical measures”“guideline/consensus/evidence summary/systematic review/meta-analysis”为英文检索词，采用主题词及自由词相结合检索。自上而下检索数据库，包括UpToDate、BMJ、Cochrane Library、乔安娜布里格斯研究所（JBI）图书馆、美国国立指南库（NGC）、国际网络指南网（GIN）、 英国国家临床医学研究所指南库（NICE）、苏格兰学院间指南网（SIGN）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、英国老年医学会（BGS）、美国麻醉医师学会（ASA）、国际疼痛研究协会（IASP）、PubMed、MEDLINE、EMbase、中国生物医学文献数据库CBM、CINAHL、中国知网、医脉通等数据库中所有与老年PHN相关的文献，涵盖临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识。检索年限为建库至 2022年4月31日。

1.3 证据的纳入与排除标准

纳入标准：研究内容涉及老年PHN疼痛护理管理的研究；结局指标包括患者疼痛评分、不良反应发生率、住院时长、生活质量、疼痛护理管理执行率等；文献类型为研究类型为临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识 ；文献语言为中文、英文、德文；研究对象包括60岁以上住院患者。排除标准：无法获得全文；临床指南介绍、评析、重复发表或已更新；翻译文献、信息不全的文献；经质量评价后质量较低，且循证小组讨论不纳入的文献。

1.4 证据的质量评价标准

采用临床指南与评价系统Ⅱ（AGREE Ⅱ）[12]对指南进行评价。专家共识、系统评价均采用JBI循证卫生保健中心对应的标准[13]进行评价。临床决策与证据总结因其证据级别较高且目前尚未有公认的评价工具， 对于来源国际权威证据生成机构的临床决策及证据总结直接纳入，对于其他来源的此类证据则追溯纳入证据的原始文献， 并根据原始文献类型选择评价工具。由2名经过循证护理培训的研究者独立对纳入的文献进行质量评价，有争议时与1名循证护理专家讨论后确定。

1.5 证据提取和整合

1.5.1 证据的提取 对纳入的文献逐条提取证据，按照主题进行整合，整合原则[14]为：①当推荐内容一致时，优先选择符合专业表达且通俗易懂的证据。②当推荐内容互补时，根据证据的逻辑关系进行合并。③当推荐内容冲突时，追溯来源、寻找原因。④当推荐内容独立时则保留原始表述。汇总后，采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014）[15]对证据进行分级。证据等级分为1～5级，1级为最高级别，5级为最低级别。

1.5.2 证据综合合理性分析 循证小组共9名成员，包括有较好的英文阅读能力护理学硕士2名，循证指导老师1名，临床护理骨干2名，疼痛科医生2名，科室主任、护士长各1名。所有成员均经过系统的循证知识培训。开展小组会议，根据FAME结构，即证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，考量提取的证据是否符合国内老年PHN诊疗临床实践工作，对证据提出相应的意见或建议并适当调整。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共检索到185篇相关文献，文献筛选流程见图1。最终纳入文献22篇，包括指南8篇[15-22]，证据总结2篇[23-24]，专家共识10篇[25-34]，系统评价2篇[35-36]。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入8篇指南，其中1篇[22]来源于中国知网，1篇[16]来源于NICE，1篇[15]来源于RNAO，1篇[19]来源于CINAHL数据库，1篇[17]来源于GIN，3篇[18,20-21]来源于医脉通。各领域标准化百分比质量评价结果见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入10篇专家共识，其中7篇专家共识[25,27-28,30,32-34]在6个条目的评价中均获得“是”;3篇[26,29,31]5个条目获得“是”，“所提出的观点是否与以往文献有不一致的地方？”评价为“不清楚”。所纳入专家共识整体研究设计较完整，质量较高。评价结果见表3。

表3 专家共识的质量评价结果

2.2.3 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入2篇系统评价[35-36]，均来源于中国知网。 其中，王艳萍等[36]的研究除条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当？”的评价结果为“不清楚”，其余条目均为“是”。2篇研究整体质量较高，准予纳入。见表4。

表4 系统评价的质量评价结果

2.2.4 证据总结的质量评价结果 本研究纳入2篇[23-24]来自UpToDate和万方的证据总结，均直接纳入。

2.3 证据描述及汇总

经过系统阅读和分析文献后，循证小组将推荐意见按照证据综合原则进行合并，最终将证据整合为6个方面、28条最佳证据。见表5。

表5 老年PHN疼痛护理管理的最佳证据汇总

3 讨论

3.1 实施以人为本的疼痛评估

证据1～11总结了PHN疼痛护理管理的目标，疼痛评估的时机、内容及工具的选择。老年患者因其自身特点，疼痛管理具有一定的复杂性和特殊性[29]，护理人员应明确PHN患者疼痛护理管理的目标，以确保提供科学有效的护理。疼痛评估是进行疼痛管理的第一步。多项证据[16,28,30,35]表明，在任何类型的疼痛存在或有风险时，都应建立多维度的、以人为本的疼痛评估。评估指标除疼痛位置、时间特征、疼痛强度、疼痛性质等常规指标外，还应评估患者对疼痛和疼痛管理的信念、知识和理解水平，以帮助他们做出有关自我管理的决定。目前临床尚无针对老年PHN患者的疼痛评估工具，因此建议护理人员应使用经过验证的、与被要求完成该工具的人教育水平一致的疼痛评估工具。其中S-LANSS和ID pain量表可以辅助筛查诊断神经病理性疼痛，FPS-R量表适合于老年患者疼痛强度的评估，ID pain、DN4量表适合于评估疼痛性质。但出于节时省力、降低耗材等原因，临床实践中多使用多维度疼痛评估量表进行全面评估，如SF-MPQ、BPI等。此外，认知障碍、语言表述障碍和痴呆的老年疼痛患者，常因无法表达得不到有效治疗[20]。护理人员通过量表适当调整、行为观察和专业协助等方式帮助患者进行自我报告。

3.2 采取多学科综合疼痛护理管理策略

证据12～21总结了老年PHN患者的多项非药物管理策略。研究显示[37]，当药物控制神经痛效果不理想时，非药物管理可能会助其获得更好的疗效。目前国内外疼痛相关研究[37]中，非药物管理主要涉及介入或手术治疗、传统医学治疗、物理治疗、心理干预、自我管理等方面。证据[16,24-25,30-31]表明，将中医药疗法如热敏灸、针灸、刺络拔罐、穴位埋线、穴位注射、耳穴留针、足部反射疗法等，生物反馈训练如放松训练和引导性想象，和物理疗法如臭氧自体血回输疗法、红外线照射、微波治疗等个性化地结合起来，作为多学科疼痛管理的一部分，对缓解患者疼痛和提高生活质量有重要意义。因此护理人员应根据患者病情和意愿协助制订和实施多学科疼痛护理方案。此外，证据[16]推荐护理人员在护理的各个阶段提供与患者偏好相关的建议和信息，以帮助确定他们的疼痛管理目标和合适的策略，确保护理计划的全面实施。同时，患者自我管理行为的形成有利于提高其自我效能感和生活质量, 减轻症状体验，证据[18-19,25,30]建议护理人员应指导并鼓励患者或照顾者加强治疗后的正确锻炼，并从早期开始参与自我管理。自我管理内容包括通过书籍、培训课程、团体活动、互联网或移动应用等途径，了解药物和非药物镇痛相关知识，掌握疼痛评估、功能锻炼及心理干预的方法，改变生活方式等。

3.3 改善老年人用药护理管理

证据22～24总结了如何对老年PHN患者进行用药护理管理。药物治疗是PHN治疗最基础和最常用的方法，目前推荐治疗PHN的药物有钙离子通道调节剂（如普瑞巴林，加巴喷丁）、三环类抗抑郁药以及阿片类镇痛药等[38]。老年人常合并多种基础疾病，平均需服用5种以上的药物，且止痛药的不良反应与成瘾性风险高[39]。因此，证据[21]推荐对接受长期药物治疗的老年PHN患者考虑监测和管理副作用、不良反应和依从性，建立明确治疗目标并进行密切随访和动态评估。此外，证据[27]建议药物的治疗应建立在保证患者睡眠、稳定情绪的基础上。国内外多项证据[16,30]表明，接受阿片类药物之前，护士评估老年患者跌倒、认知能力下降、呼吸功能障碍和肾功能障碍的风险十分必要。

3.4 加强医护人员的教育与培训

证据25～27总结了医务人员教育与培训方面的参考建议。调查显示，我国医护人员疼痛管理知识、态度和行为现状尚处于较低水平，普遍存在知识不足，态度有偏差、行为不够主动积极等问题[40]。吴宣等[41]的研究表明，开展疼痛评估循证护理实践能提高患者疼痛护理管理的有效性，提高患者对疼痛治疗的满意度，但护理人员循证实践水平仍有待提高。因此，建议医务人员，包括护理助理，接受结构化疼痛评估和管理方面的教育培训。同时，将有关知识转化策略的内容纳入教育计划，以促进相关证据实践应用于临床PHN老年患者。此外，建议医院加强和促进专业人员之间的咨询网络的建立，例如远程保健、电子通信等[42]，以便于护理人员与照顾患者的医师进行直接和持续的联系，确保最佳的疼痛护理管理。

3.5 积极预防老年PHN

证据28总结了老年HZ住院患者预防PHN并发症的注意要点。在我国，约65%的60岁以上HZ患者会发生PHN，70岁以上者可达75%[27]。这是由于老年HZ患者神经系统损伤修复能力减弱、免疫功能较低，导致神经受损严重，发生PHN的可能性更高[43]。证据表明，早期积极抗病毒治疗和镇痛治疗、适当延长抗病毒疗程有利于减少发展为PHN的严重程度和持续时间。建议老年HZ患者调畅情志，慎起居，保持患部清洁，皮损愈合后定期随访，防止继发感染。此外，建议50岁以上免疫功能正常人群接种带状疱疹疫苗Zostavax®[44]，可有效预防HZ的发生，显著降低HZ疾病负担。

4 小结

本研究总结了目前关于老年PHN患者疼痛护理管理的最佳证据，证据总体质量较高，可为老年PHN患者的临床护理提供参考。但是，本研究也存在一些局限性，如只纳入了公开发表的指南、证据总结、专家共识及系统评价，且部分高质量证据来源于老年慢性疼痛类指南，经过循证小组逐条开展本土化评估后方筛得老年PHN患者适用条目，导致推荐级别受到影响。另外，在临床实际应用时，需要充分考虑特定临床情景中疼痛管理措施的可及性，并结合医护人员的判断及患者的意愿，制订个性化的管理流程。未来研究者可充分分析证据应用的障碍因素及促进因素，制订针对性的行动策略，在个体层面和组织层面实行变革，促进证据应用于临床，改善老年PHN患者的疼痛状况。