零阻断免缝合技术在腹腔镜下肾部分切除术中的临床应用研究*

毛振，叶昶，魏卓，双松涛，范哲奇，陆攀，丁大帅

（1.锦州医科大学研究生院，辽宁 锦州 121000；2.武汉科技大学附属孝感医院 泌尿外科，湖北 孝感 432100 ）

泌尿系统常见的肿瘤中肾肿瘤的发病率居于第二位，其中局限性肾肿瘤的发生率占比较大，腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy,LPN）是目前治疗局限性肾肿瘤的主要手术方式［1］。LPN 可获得与根治性肾切除术相同的疗效，并且具有保护肾功能、并发症发生率低和患者术后恢复快等优点［2-3］。LPN 通过使用血管阻断夹暂时阻断肾动脉以求取得清晰的手术视野，方便手术中操作以及对创面的缝合，阻断肾动脉会导致肾脏的热缺血及再灌注损伤，缝合创面则会损伤切口周围部分正常的肾实质，最终影响肾功能［4］。并且随着肾脏热缺血时间（warm ischemia time,WIT）的延长，残余肾单位的肾功能损害更加不可逆转。局限性肾肿瘤手术在确保肿瘤疗效的同时，同时应尽可能的保护肾功能。

“零缺血”技术是指手术过程中不阻断肾动脉，这样可以防止因肾脏热缺血、再灌注造成的肾功能损伤，所以能较大程度上对肾脏起保护作用。“免缝合”则是指在肿瘤切除后，不缝闭肾实质创面，而是采用双极电凝对肾脏创面进行止血，减少对肾实质缝合导致的肾单位的损伤。肾部分切除术最终的目标是明确的，需要保证切缘的阴性，最大程度的保护肾功能，以及尽可能的减少术后并发症。因此，“零缺血免缝合”是腹腔镜肾部分切除术技术上的创新改进，使其便于掌握以及易于应用，对于保留肾功能和减少并发症是有意义的，能在更多的医院开展此手术而使更多患者获益也是有意义的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020 年7 月至2022 年1 月在武汉科技大学附属孝感医院进行了后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾肿瘤的患者资料，共25 例，此研究通过院伦理委员会伦理审核。病例分为两组，其中A 组12 例行阻断肾动脉的后腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy with renal artery occlusion,RAO-RLPN），B 组13 例行后腹腔镜零阻断免缝合肾部分切除术（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy with zero-ischemia and sutureless,ZS-RLPN），两组手术均由同一手术经验丰富的医师完成。两组患者性别、年龄、体重指数、肿瘤直径、肿瘤侧别、肿瘤R.E.N.A.L 评分、术前术肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组术前一般资料比较

纳入标准：①符合中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2019 版）中保留肾单位手术的适应证及禁忌证；②局限性外生性肾肿瘤直径≤3 cm；③A、B 两组患者的手术均由同一腔镜下肾切除手术经验丰富的医师进行，手术均无中转开放。排除标准：①术前血肌酐、血尿素氮水平异常者；②完全内生型肾肿瘤；③肾肿瘤距离肾窦或集合系统小于4 mm。

1.2 术中、术后观察指标及随访指标

观察比较术前、术中、术后24 h 内血肌酐值及血尿素氮值、手术时长、术中出血量、WIT、术后24 h 引流量、术后住院时长、术后并发症发生率（出血、感染、漏尿等）、病理切缘阳性率、输血率、术后3 个月肾动态显像测定术肾GFR，短期随访内发生复发率、转移率等方面的差异。

1.3 手术方法

患者均进行全身麻醉，垫高腰桥，取健侧卧位。B 组患者经后腹腔入路，建立后腹腔间隙，置入Trocar 穿刺器，调节气腹的压力在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间，放置腔镜操作器械，清除腹膜外脂肪，沿着腰大肌前缘切开侧锥筋膜，于肾中部位置显露游离肾动脉，此时不阻断，以便术中出现出血等其他特殊情况使用，打开肾周筋膜，有效分离肾实质与肾周脂肪之间的间隙，确定肾肿瘤位置并游离暴露于视野中，在距离肾肿瘤周边2～5 mm 处使用组织剪剪开肾实质，完整剪除肿瘤并确保肿瘤包膜的完整性，切除过程中注意有无明显出血或破坏集合系统。使用双极电凝将肿瘤切除创面充分电凝止血，同时使用吸引器械吸出术中渗血及电凝过程中的烟雾，严密止血完成后短暂关闭气腹，再次确定术区有无活动性出血，必要时使用止血纱布或止血凝胶覆盖创面。将切除肿瘤及相关病理组织装入标本取物袋中，留置肾周引流管，排出后腹腔气体，取出Trocar 穿刺器，缝合切口，手术结束。手术后绝对卧床5～7 d。A 组患者手术方法采取传统肾部分切除术，即在术中分离肾动脉受将其暂时阻断，切除肾肿瘤后采用免打结倒刺线缝合的方法缝闭创面。A、B 组患者手术均由同一医师实施。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0 版软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，若符合正态分布则采用两独立样本间t检验；计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的手术均顺利完成，无一例中转开放，所有病例无术中术后输血。A 组常规组术中阻断时长(23.50±3.90) min，比较两组患者在手术时长［(131.83±24.88) minvs.(135.38±22.07) min］、术后 24 h引流量［(88.83±10.91) mLvs.(101.00±12.26) mL］、术后住院时长［(7.33±1.78) dvs.(7.58±1.44) d]、术后术肾GFR［(41.25±4.20) mL/minvs.(40.67±5.99) mL/min)］等方面数据，结果显示差异无统计学意义（P＞0.05）。而在术后24 h 血肌酐［(85.54±4.99) μmol/Lvs.(78.08±8.20) μmol/L］、术后24 h 血尿素氮［(7.83±1.27) mmol/Lvs.(6.35±3.39) mmol/L］、术中出血量［(81.08±9.06) mLvs.(136.67±16.13) mL］，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中B 组1 例患者术后出现感染，予以抗生素积极抗感染治疗，无发热及复查炎症指标正常后顺利出院。两组患者术后病理报告切缘均为阴性。25 例患者在出院后随访的3～8 个月内都未出现肿瘤复发和转移。见表2。

表2 两组手术资料参数比较（）

表2 两组手术资料参数比较（）

3 讨论

随着超声、计算机断层扫描（computed tomography,CT）等医学影像技术的不断发展，早期肾肿瘤的检出率也越来越高。目前，对于临床T1a 期局限性肾肿瘤，保留肾单位手术（nephronsparing surgery,NSS）是临床上主要治疗方式。有研究表明，采取保留正常肾实质的肾部分切除术在与开放根治性肾切除术比较时，其手术疗效及术后肿瘤复发转移率差异无统计学意义，并能最大限度的保护肾功能，降低患者术后远期发生慢性肾脏病的概率［5］，提高患者的远期生存率，多个诊疗指南已将肾部分切除术作为治疗局限性肾肿瘤的首选术式［6］。LPN 是目前微创手术中应用最为广泛的一种术式，术中常规需要阻断肾蒂，目的是提供一个相对无血的手术区域方便术区肿瘤准确的切除及创面的缝合并减少术中出血。肾动脉完全夹闭及松解后必定造成残余肾单位的缺血及再灌注损伤，对功能性或解剖性孤立肾患者及慢性肾功能不全的患者来说，残余肾功能的保护则更为重要。保留肾单位手术后患者的肾功能主要影响因素包括手术中热缺血时长、术前肾功能基础、术中肾实质的保留以及肾实质的重建［7］。GILL 等［8］提出“零缺血”概念，他将“零缺血”的肾部分切除手术应用于15 例局限性肾肿瘤患者的治疗中，为了使需切除肿瘤以外的肾单位达到“零缺血”状态，术中高选择性的夹闭相关滋养肿瘤的各级分血管分支，或者不阻断肾动脉，最大程度保护肾功能。现国内外专家及学者已经形成共识，WIT 超过20 min，会造成不同程度上的不可逆转的肾缺血以及再灌注损害，如果WIT 大于30 min，则对术肾形成更为严重的损伤。有研究表明，WIT 与肾功能受损程度呈正相关，WIT 每增加5 min 会导致GFR 下降约2.2 mL/min［9］，术后随访出现急性或慢性肾损伤的风险就会增加6%［10］，手术时长必定会受WIT 限制。说明WIT这种危险因素是临床上可被控制的，因此，尽可能的减少WIT，将较大程度减少局限性肾肿瘤患者的肾功能影响［11］。

开展ZS-RLPN 时，尽管行“零缺血”技术，虽说完全不夹闭肾动脉，但为手术安全性考虑，需要将肾蒂血管充分游离并显露术中备用，以避免术中出现大出血导致术中无法有效止血。若肾实质创面较深范围较大，则使用可吸收缝线对创面基底部进行适当缝合，或覆盖止血纱于手术创面或喷上止血凝胶予以止血，避免出现术中、术后发生尿漏、大出血等其他相关并发症。本次研究中将“零缺血”技术和双极电凝免缝合技术相结合，同时应用于局限性肾肿瘤的手术治疗中，取得良好的临床疗效。B 组全部患者术中完全实现不阻断肾动脉，而免缝合技术则是通过临床中广泛应用的双极电凝对肾实质创面严密止血得以实现。参考国内外多方面相关文献报道，以及结合并分析此研究关于ZS-RLPN 技术应用的情况，将这两种技术同时应用肾部分切除术中，术中术后相关并发症的发生率明显降低，并且可以减少正常肾单位的损伤，更有利于保护残肾功能。除了能减少WIT，其在肾实质重建方面也具有优势。

传统的LPN 术中切除肿瘤后需要对肾实质创面进行缝合，目前多应用倒刺线免打结缝合。创面缝合的优点是有效止血，缺点是缝合过程中病灶周围部分正常肾组织受到损伤，肾单位的丢失将影响肾功能。因此，国内外学者在寻找一种如何减少肾实质缝合甚至“免缝合”的方法做出广泛研究，目的就是尽可能的保护肾功能。激光具有良好的切割效果，KNEZEVIC 等［12］为17 例局限性肾肿瘤患者运用“激光切除免缝合”进行肾部分切除术，所有病例肿瘤切缘均为阴性，仅1例患者术后出现肾周血肿并发症。此外，铥激光［13］、钬激光［14］、绿激光［15］、半导体红激光［16］等具有切割、凝固、汽化等特性，可准确切除组织的同时并不损伤正常肾单位，具有良好止血效果，被学者应用于临床中。ZHAO 等［17］应用射频消融辅助肿瘤剜除术对42 例肾肿瘤患者行手术治疗，其结果分析显示，在术中出血量、手术时长、手术并发症发生率等方面，射频消融技术优于传统手术。多方面临床研究数据及结果表明，免缝合技术对于直径较小、位置表浅的肾肿瘤具有确切的治疗效果，同时术中辅助应用止血凝胶、止血纱等止血材料，可提高免缝合肾部分切除术的临床疗效及安全性。

然而，此项技术仍然存在缺点，也是当前国内外存在一些争议的问题，因为在手术过程中并没有阻断肾动脉的主干，不可避免的导致术中出血量的增多。而此次研究中得出的结果是，将两组进行对比，前者术中的出血量要少［（81.08±9.06）mLvs.（136.67±16.13）mL］，差异有统计学意义（P＜0.05）。但是现在大多数学者认为减少对肾功能的损伤与术中出血量的增多比较而言，前者更为重要［18］。手术切缘的阳性率是关乎局限性肾肿瘤的患者远期预后的重要影响因素，因此保留肾单位手术中完整的切除肿瘤尤为关键。LJUNGBERG 等［6］认为，肾肿瘤的安全手术切缘应包括假包膜以外大于5 mm 的肾组织。肾脏分支血管多，血供丰富，如果术中渗血不断甚至出血增加，将不同程度上影响手术视野，可能会使肿瘤组织切除不完全而导致肿瘤残余。

在适合相关条件下（肿瘤外生性生长、位置表浅、肿瘤直径≤3 cm），体积相对较小的局限性肾肿瘤，可以考虑腹腔镜零阻断免缝合肾部分切除术作为治疗的第一选择。此术式可防止术中热缺血、再灌注损伤肾功能，因此较大限度的保护剩余肾单位。而在手术时长、术后引流量、术后住院时长，包括短期随访内复发及转移率等方面与腹腔镜肾部分切除术相似，并可免去手术过程中的镜下缝合及打结操作，缩短了手术学习曲线，腹腔镜肾部分切除术新手更有信心和热情去学习并掌握这种较为困难的手术技术。总体上讲，腹腔镜零阻断免缝合肾部分切除术安全、可行，并具有良好的临床疗效及应用价值，值得推广。