冠状动脉支架植入术后ISR预测模型的构建及药物洗脱球囊联合切割球囊的疗效研究*

伍灏堃，樊婷，余天浩，廖文君，李晓伟

（广东省第二人民医院 1.心内一科；2.院感科，广东 广州 510317 ）

流行病学调查显示，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease,CAD）呈现逐年上升的趋势［1］。目前对于此类患者主要采取经皮冠脉药物洗脱支架置入术作为主要的治疗手段，但是在对患者的治疗中，支架内再狭窄（in-stent restenosis,ISR）的发生是阻碍心血管介入治疗的最大瓶颈［2］。临床研究发现［3］，发生支架内再狭窄患者的原因主要包括支架的扩张不足、新生动脉粥样硬化以及内膜异常增生等。而在对患者的治疗中，不同的支架使用，也是影响患者发生支架内狭窄的重要原因。裸金属支架增生的内膜主要来源为弥漫的血管平滑肌以及细胞外基质，而药物洗脱支架则是多由于支架边缘以及病灶部位的解剖因素等［4］。在对发生支架内狭窄患者的治疗中，仅仅通过口服药物降低其发生率，往往效果不佳。而球囊成形术由于其造成患者再次狭窄的风险较高，逐步被临床弃用。药物洗脱球囊可以为局部病灶部位的血管内皮直接提供抗再狭窄药物，避免多次病变。切割球囊治疗可通过对斑块结构的改变对其进行裂解，进一步实现扩张作用［5-6］。本研究主要通过冠状动脉支架植入术后ISR 预测模型的构建及药物洗脱球囊联合切割球囊的疗效研究。为临床预防以及治疗ISR 提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采取前瞻性研究，样本量计算依据N=Z2×[P×(1-P)]/E2，以冠状动脉支架置入手术后发生ISR（狭窄率≥50%）并于2021 年7 月至2021年12 月期间在广东省第二人民医院治疗的72 例患者作为研究对象，其中男45 例，女27 例，年龄50～74 岁，平均（65.42±4.19）岁，体重指数平均（24.56±2.03）kg/m2，慢性病情况：高血压患者55 例，糖尿病患者25 例，血脂异常患者31例。另选取同期未发生ISR 冠状动脉支架置入手术患者72 例作为影响因素分析，按照随机分组原则，将ISR 患者分为观察组与对照组，每组36 例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会论证通过。

纳入标准：①患者均符合冠状动脉支架置入手术指征［7］；②均符合ISR 诊断标准：支架断或其边缘内部的狭窄直径在血管直径的50% 以上；③ISR 患者均为经药物洗脱支架置入手术后6～12月复查诊断；④糖化血糖蛋白在9%以下；⑤病变长度在40 mm 以内。排除标准：①对本研究采用药物过敏或者不耐受患者；②1 周内发生心肌梗死患者；③6 个月内发生不良心血管事件患者；④靶血管存在多层支架。

1.2 研究方法

收集ISR 组与未发生ISR 组患者的血压、吸烟、支架直径、支架长度、支架部位、支架数量、空腹血糖、胆固醇、低密度脂蛋白情况。针对ISR组进行治疗，观察组患者采取药物洗脱球囊联合切割球囊治疗，对照组患者给予药物洗脱球囊治疗。

药物洗脱球囊：在对病灶部位的靶血管进行确认后，使用高压球囊进行预扩张，经造影检查未发现夹层后，选择合适的药物洗脱球囊，使其扩张面积的纵向长度大于预扩张球囊，保证药物洗脱球囊可以对预扩张区域两侧2～3 mm 处进行覆盖，防止发生药物洗脱球囊地理性丢失，扩张时间为60～90 s［8］。

观察组患者在使用高压球囊进行预扩张后，再次使用切割球囊对其病灶部位进行扩张，在切割球囊进行扩张病灶部位时，要缓慢进行加压，预扩张2～3 次，经造影检查未发现夹层后，选择合适的药物洗脱球囊，使其扩张面积的纵向长度大于预扩张球囊，保证药物洗脱球囊可以对预扩张区域两侧2～3 mm 处进行覆盖，防止发生药物洗脱球囊地理性丢失，扩张时间为60～90 s。

1.3 观察指标

1.3.1 ISR 组与非ISR 组患者的一般资料比较 分别对ISR 组与非ISR 组患者的性别、年龄、体重指数、血压、吸烟、支架直径、支架长度、支架部位、支架数量、支架内管腔狭窄率、最小管腔直径、参考血管直径、病变类型（MehranⅠ～Ⅳ型）、术中球囊释放压、空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、低密度脂蛋白、高敏C 反应蛋白（hs-CRP）、血沉、白细胞（WBC）、中性粒细胞、血清肌酐（Scr）、血清尿酸、术后用药［如阿司匹林、硝酸酯类、他汀类、β 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体（ARB）、钙通道阻滞剂］情况之间的差异进行比较。

1.3.2 发生ISR 的多因素分析 采用Logistic 多因素分析，研究发生ISR 的危险因素。

1.3.3 两组患者的治疗效果比较 分别于治疗前以及治疗后6 个月的血管内径以及再狭窄率之间的差异进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ISR 组与非ISR 组一般资料比较

ISR 组与非ISR 组患者的血压、吸烟、支架直径、支架长度、支架部位、支架数量、支架内管腔狭窄率、最小管腔直径、参考血管直径、空腹血糖、球囊扩张时间、糖化血红蛋白、胆固醇、低密度脂蛋白、高敏C 反应蛋白、白细胞，术后使用阿司匹林、硝酸酯类、他汀类、β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙通道阻滞剂药物之间的差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 ISR 组与非ISR 组一般资料比较

2.2 发生ISR 的多因素分析

通过多因素分析，支架部位为前降支、球囊扩张时间、较高的血压、吸烟、支架直径、支架长度、支架部位、支架数量、支架内管腔狭窄率、最小管腔直径、参考血管直径、空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、低密度脂蛋白、高敏C 反应蛋白、白细胞，术后较低使用阿司匹林、硝酸酯类、他汀类、β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙通道阻滞剂药物均是造成患者发生ISR 的独立危险因素，见表2、表3。

表2 赋值表

2.3 观察组与对照组治疗效果比较

治疗前，观察组与对照组血管内径以及狭窄率之间的差异无统计学意义（P＞0.05），经过治疗后，两组血管内径以及狭窄率显著改善，且观察组患者的血管内径显著高于对照组，狭窄率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 观察组与对照组治疗效果比较（n=36,）

表4 观察组与对照组治疗效果比较（n=36,）

3 讨论

目前，在对冠心病患者冠状动脉狭窄的治疗中，主要采取经皮冠状动脉介入术（PCI）进行治疗，通过对患者的PCI 手术治疗，改善其生存率以及生存质量。但是在对患者手术后，患者面临再度狭窄的问题依然是目前心血管介入手术研究的焦点［9］。目前，冠状动脉发生再狭窄的研究报道较多，但是关于冠状动脉发生再狭窄的危险因素的分析较少［10-11］。

本研究中，通过对冠状动脉术后发生再狭窄的危险因素进行分析，吸烟、较高的收缩压、舒张压、空腹血糖、胆固醇、低密度脂蛋白、以及在对患者手术过程中使用较高直长度及数量的支架、放置支架的位置均是造成患者发生再狭窄风险的危险因素。在以往的研究中已经证实，餐后血糖升高是造成患者冠状动脉再次狭窄的重要危险因素。随着患者血糖水平的显著升高，血液的粘度显著升高，血流的速度减缓，进一步造成了局部病灶部位支架内血栓形成［12］。所以餐后较高的血糖通过对血脂以及糖代谢的影响，进一步造成血栓形成，是造成患者冠状动脉再次狭窄的危险因素［13］。糖代谢的异常还可以造成血管内膜炎性反应的显著升高，同时也在动脉粥样硬化过程中发挥重要作用［14］。在对患者进行支架手术以后，如果患者的血糖处于持续升高状态，其血液则将会处于显著的较高血凝状态，糖蛋白质糖基化以及氧化过程进一步加剧，糖基化终末产物将会进一步促进动脉粥样硬化的发展，进而引发局部病灶部位的内皮损伤，随着局部内皮细胞细胞损伤，其产生的炎性因子以及代谢产物进一步促激发了血管内凝血机制，血小板聚集作用显著增加，血栓形成的风险也显著升高［15］。吸烟是造成冠状动脉再次狭窄的重要危险因素之一，吸烟不仅损伤了局部病灶部位的冠状动脉血管内皮细胞，同时也增加了血浆纤维细胞的浓度，血液的粘稠度以及凝固性进一步增强，吸烟还可以造成内皮细胞增殖［16］，进一步加速冠状动脉发生再次狭窄的风险。较高的血压将会导致血液对于血管壁的剪切力显著增加，血管内皮细胞的损伤导致早期代偿性管壁重塑作用显著增高［17］。较高的胆固醇以及低密度脂蛋白成分在一定程度上可以造成局部病灶，部位内皮细胞受损，这也是造成患者局部动脉粥样硬化的始动因素，在一定程度上促进了动脉粥样硬化的发生发展［18］。而在患者的白细胞以及C 反应蛋白水平的分析中，发生再次狭窄患者的C 反应蛋白以及白细胞水平呈现显著的上升趋势。提示在局部病灶部位的血管粥样硬化的进程中，局部病灶部位的炎性反应呈现显著的上升趋势，而术后使用阿司匹林、硝酸酯类、他汀类、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙通道阻滞剂药物时，通过对血液指标的有效改善，进一步延缓动脉粥样硬化进程，对于血管局部血栓发生的风险具有显著的抑制作用。在对患者的支架治疗过程中，由于支架的特殊性作用，局部病灶部位的弥散性病变血流缓慢，多个支架的植入增加了支架体与血管壁的接触面积，导致内膜增殖，进一步造成了其再狭窄率的显著升高。而不同的支架长度以及支架直径也在一定程度上改变了血流的缓慢程度，血流速度以及与血管壁的接触面积［19］。随着接触面积的显著升高，其对于血管壁的刺激性作用以及应激反应显著升高，也是造成患者炎性反应身高以及血栓形成的重要因素［20］。而位于前降支支架相比其他支架部位更加容易诱发血管发生再狭窄。分析原因认为，前降支的解剖位置以及血流速度和血流方向，对于血管壁的剪切力较高，此处容易发生血栓以及炎性反应。

综上所述，支架部位为前降支、球囊扩张时间、较高的血压、吸烟、支架直径、支架长度、支架部位、支架数量、支架内管腔狭窄率、最小管腔直径、参考血管直径、空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、低密度脂蛋白、高敏C 反应蛋白、白细胞，术后较低使用阿司匹林、硝酸酯类、他汀类、β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙通道阻滞剂药物均是造成患者发生ISR 独立危险因素。在对再狭窄患者进行治疗过程中，采用切割球囊联合药物脱洗球囊进行治疗，治疗效果较好。