基于约束理论的智慧门诊就医服务研究与实践——以A 医院为例

金小娟 王旭鑫

2018 年10 月，国家卫生健康委发布《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020）》（以下简称《行动计划》），明确提出进一步改善医疗服务，提升人民群众就医体验和社会满意度等行动目标。落实《行动计划》文件精神，如何有效提高自助机使用效率，优化门诊服务流程，提升患者就医满意度，是医院财务管理部门亟需解决的问题。

一、背景及意义

随着医改的不断深入，加快医院智慧门诊建设，对解决政府和社会关注的“大医院人满为患、患者就医体验差”等问题具有重要和深远的意义。在医疗服务体系中，医院最突出的问题是“三长一短”，挂号、缴费、候诊时间长，就诊时间短，病人满意度不高。挂号、缴费是影响患者就诊体验的重要环节，缩短患者的门诊候诊时间，可以有效提高患者的满意度。自助终端服务机（以下简称自助机）由于集预约、挂号、缴费、取号、查询等多种功能，操作简便、快捷，深受患者及医院管理者欢迎，但普遍存在自助机使用效率真不高的问题。以A 医院为例，自从2015 年上线后，自助机使用率一直徘徊不升，2017 年年使用率只有20%左右，如何进一步推广自助机使用，优化服务流程，缩短患者排队等待时间，改善患者就医体验，成为医院管理者亟待解决的问题。

二、医院自助机使用的现状及原因分析

（一）约束理论的概念和特点

约束理论（Theory of Constraints）是以色列物理学家、管理大师高德拉特博士为了寻找和消除系统中约束，在最优技术基础上提出的一种全新管理方法。约束理论，即找出妨碍实现系统目标的约束条件，并对其进行消除的系统改善方法。约束条件可以是资源或设备、市场、政策或程序、措施、人员等。约束理论是一套关于在生产管理活动中改进和实施改善方法的管理理论，其管理精髓是解决关键中的关键，处理系统中最主要的瓶颈。约束理论的主要工具之一是聚焦“五步法”，由下图所示步骤组成，进行循环改善。

第1 步，识别系统瓶颈。系统约束决定了系统的性能，只有通过识别系统约束在哪里，才能实现最大的系统性能。

第2 步，挖掘瓶颈。充分利用系统瓶颈的潜在能力，即增加瓶颈的效率。

第3 步，服从瓶颈。使所有其他活动服从于第二步的决定，即迁就瓶颈。

第4 步，改善瓶颈。如果通过利用和服从的方式，无法使现有瓶颈的能力满足当前需求，这就需要改善瓶颈的能力，即通过增加投资来提高限制的处理能力。

第5 步，持续改进。本步骤需要检查前面任何一个步骤中瓶颈是否被打破，如果为真，则需要返回到第一步去寻找新的瓶颈，这是一个持续改进的过程。

约束理论上是针对单位的一些难题，提供解决方法。约束理论可以指导单位如何找出运作上的瓶颈及如何尽量利用他们手上有限的资源（资金、设备、人员等），使单位在极短时间内及无需大量额外投资情况下，达到运作上的显著改善。

（二）医院自助机使用现状及原因分析

1.医院自助机使用现状目前，A 医院有近百台自助机主要分布在医院门诊、住院、发热、急诊等患者主要集中的区域，自助机可以为患者提供挂号、缴费、打印化验单、打印发票、预约检查、物价查询、医院介绍等功能。在自助机启用初期，医院自助机使用率仅为20%左右，我们对患者进行调查访问，同时对自助机使用现状进行整理，了解患者未选择使用自助机的原因。

2.原因梳理分析

在每年门诊患者中，40—60 岁的中年患者约占34%，60岁以上老年患者约占27—30%。经过调查访问，发现患者不使用自助机的原因主要有：老年患者觉得自助机操作系统太复杂，不想操作、不会操作，觉得自助机不可靠，而且也没有人帮忙指导；自助机不能打印发票还需要到窗口排队取票；自助机卡纸不方便使用等，导致自助机上线初期无人使用。

根据约束理论，我们对自助机使用现状原因进行分析和归类，如下所示：

①老年患者不会操作、引导不及时：由于年龄或知识水平等因素，对自助机新生事物接受能力差，存在不敢用、不会用的问题，加上引导员少、引导不及时、操作流程指示不清晰等，直接限制了自助机的使用。

随着自助服务设备的广泛推广，医院各楼层的自助服务区均需要导医人员引导患者使用自助机。通过调查发现，在没有导医人员的自助机区域，患者使用自助机办理挂号、缴费业务的使用率并不乐观。自助机导医人员紧缺成为提升自助机使用率的关键因素。

②自助机系统不完善，设备类型老旧：自助机界面上内容多，画面颜色单一，重点不突出不利于患者使用和查找，容易产生畏难情绪。自助机上无法用微信和支付宝支付，患者觉得太麻烦，不愿意使用。另外经常出现吞卡、卡纸、系统死机等情况，浪费患者时间，影响了患者选择自助机的积极性。自助设备老旧以及缺少窗口部分业务功能等，也成为了影响患者使用自助机的重要因素。

③自助机维护效率不高，人员维护成本过大：随着自助机的大量投入，自助机经常会因为打印机卡纸、缺少热敏纸、缺少发票等原因导致患者办理业务中断。以往老旧的自助机维护模式，是通过患者出现使用问题，找到导医或分诊台等，安排人员进行维护，自助机故障维护时间需要10 到40 分钟左右。自助机维护效率低下，导致患者对自助机的信赖度不高。

④不能打印纸质医疗发票：由于自助机只能完成挂号和缴费，对于挂号和缴费产生的凭证，只能去窗口排队补打，这也是造成自助机使用率低的主要要因素之一。

通过对上述四个方面的原因总结归纳，我们要改进的目标是努力提升自助机使用率，针对不同原因制定差异化、个性化措施，分类施策、精细管理，不断提升医院的自助机使用率，促进医院财务向智慧门诊“无人收费”方向转变。

三、提升医院自助机使用率的改进措施

在调研分析的基础上，医院财务部门牵头信息科、门诊部、离退办等多部门，根据调研结果，针对上述瓶颈寻找突破约束的办法，制定并落实改进措施，确保自助机得到高效使用。

（一）高度重视，提高部门推动自助机使用的积极性

《行动计划》明确要求，各医疗机构要“努力使诊疗更加安全、就诊更加便利、沟通更加有效、体验更加舒适”，处处体现以“患者为中心”的服务理念。医院领导高度重视，把自助机的使用作为落实《行动计划》的重要措施，拟定时间进度表，积极推动自助机更新、增加，提高了相关部门对推动自助机使用的积极性。

（二）强化队伍，成立医院自助机服务团队，确保服务质量

强化队伍，医院财务处成立了自助机服务团队，负责自助机的摆放、导医、功能完善、消毒、报修、简单的自助机处理、自助机票据盖章、相应耗材的申领等工作，并制定自助机管理的相关流程，如自助机导医时间表、自助机消毒时间表、自助机导医职责等，给患者提供良好的服务。

（三）精诚合作，成立多部门多渠道相结合的自助机管理团队

针对大部分老年患者“不敢用、不会用、不想用”自助机的情况，牵头成立多部门、多层次的自助机管理团队。一是由财务处组成的自助机服务团队，负责管理自助机同时，负责自助机的导医工作。二是由退休员工组成的老年志愿者团队，平均年龄在65 岁左右，负责医院自助机的导医工作。三是由机关党员组成的“我为群众办实事”活动团队。该团队补充到志愿者团队中，为患者开展导医工作。四是医院的相关医务人员、分诊台护士、保安等均成为医院导医的一部分。同时加大自助机使用的宣传力度，开展针对老年患者自助机使用培训，并录制视频，推广自助机在老年患者中的使用力度。

（四）精细管理，优化自助机使用界面及布局

医院财务处采取头脑风暴法，一是根据门诊业务功能使用情况以及患者使用反馈，多次设计自助机使用的主界面，最终形成了以“挂号、取号、缴费、打印”这四大主要功能为一体的自助机使用界面。同时针对老年患者使用情况，对字体、显示颜色等进行重新设计，突出重点，便于患者使用。二是扩展自助机使用功能，增加工伤缴费、电子医保卡、身份证、电子就诊卡一卡通就诊、增加病例打印、导诊单打印、明细打印等功能。三是优化自助机布局，调整自助机配色及界面布局，进一步方便患者使用。

（五）精益求精，电子票据打通医疗服务的“最后一公里”

医院于2018 年上线自助发票打印机，解决患者多次排队打印发票问题。大力推进“门诊自费电子票据监管系统”，优化医疗票据管理，让患者在自助机缴费后通过手机端查看和下载电子发票，打通了医疗服务的“最后一公里”。

（六）推陈出新，自助机智能管理平台平稳上线

目前，医院门诊患者达200 多万人次，为应对每日增大的医疗服务需求，分布在医院不层楼层各个角落的自助服务一体机功不可没。为加强对数量多、型号功能不同的自助服务机进行高效管理，及时处理自助机使用过程中的问题，提升患者就诊体验，医院财务处通过研发智能化的自助机管理监控平台，实现了自助机自助监控管理模式。通过该平台，将全部自助机运行状态内置于电脑及手机端，让自助机导医人员可以随时随地查看自助机运行情况。可实现实时上报故障，5 分钟内及时处理故障的高效状态。该平台上线后，自助机故障的处理效率提高50%，受到广大患者的好评。

（七）创新优化，聚合支付为患者提供更加方便快捷的服务

2021 年底，为进一步改善人民群众的就医体验，优化服务流程，医院财务处在推进复工复产方面，实现所有自助机“聚合扫码支付”功能，开启窗口支付全渠道结算的新篇章，解决门诊患者在自助机上使用移动支付的问题。患者在缴费时，可以更加灵活地选择支付方式，享受到更加便捷的支付体验，提高患者的就诊满意度。聚合支付上线后，有效提升自助机使用率。

四、取得的效益

（一）用心用情，自助机使用效率显著提升

通过多措并举加强自助机全方位管理，医院自助机使用率明显提升，从2017 年的20%提高到2022 年的60%，越来越多患者享受到自助机带来的便利。

（二）立足患者，患者满意度大幅度提高

近几年，医院每月对患者开展满意度调查，真实反映患者就诊体验的改善情况。从监测的数据来看，门诊患者满意度呈现逐年提高的趋势。

（三）深化耕耘，智慧财务建设结出硕果

2021 年，医院财务处自主研发的“自助机智能监控管理平台”，将全部自助机运行状态内置于电脑及手机端，让自助机导医及管理人员可以随时随地查看自助机运行情况。通过制度流程优化加上信息化助力，让自助机故障处理缩短至5分钟内，有效提升自助机维护效率，降低自助机维护人员成本。医院财务处在智慧财务建设方面取得历史性突破，2021年，“自助机智能监控管理平台”荣获国家软件著作权。