火针治疗带状疱疹后遗神经痛疗效及安全性的Meta分析

高浚洋， 卢春键， 袁金筠， 朱燕娴， 沈悦， 王晨洋， 皮敏

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.广东省深圳市中医院，广东深圳 518033）

带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹（herpes zoster，HZ）皮疹经临床治愈后受累神经区持续或复发1 个月及以上的疼痛，疼痛性质多样，可呈针刺样、电击样、烧灼样等，是带状疱疹最常见的并发症[1]。研究[2-4]表明，3%～30%的HZ患者会发展为PHN，并且发病率随着年龄增长而增加，60 岁以上的HZ 患者约有65%的人发生PHN，70 岁以上高达75%。该病常导致患者出现不同程度的焦虑、抑郁、失眠等症状。PHN 的发病机制尚不完全清楚，目前，两种主要假说是受累神经节的兴奋性改变以及存在某种形式的持续性水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染[5]。临床治疗多采用三环类抗抑郁药物、抗病毒药物、镇痛药物等[6]，但部分患者疗效不明显，不良反应多，且具有药物依赖性。因此，充分发挥中医治疗PHN的优势具有重要意义。

近年来，中医针灸疗法已广泛应用于PHN 的临床治疗。火针作为常用针灸疗法之一，能有效缓解疼痛，促进皮损及神经细胞恢复，减少PHN的发生率[7]，但其疗效缺乏循证医学证据，这给医生选择火针作为PHN 临床治疗方案造成了困扰。本研究旨在系统评价单一火针疗法治疗PHN 的疗效与安全性，为临床决策提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、中华医学期刊全文数据库（Yiigle）、美国生物医学信息检索系统（PubMed）、荷兰医学文摘（Embase）、国际循证医学图书馆（Cochrane Library）、科学网（Web of Science）等各大数据库。检索语言为中文和英文；检索时间为各数据库自建库以来至2023 年3 月；采取主题词联合自由词的方式进行检索，中文数据库检索式为：“火针”“烧针”“焠刺”“燔针”“带状疱疹后遗神经痛”“带状疱疹后神经痛”；英文数据库检索式为“fire needle”“fire needling”“Postherpetic neuralgia”“postherpetic neuralgia”“PHN”。以CNKI为例，检索式为：（火针OR 烧针OR 焠刺OR 燔针）AND（带状疱疹后遗神经痛OR带状疱疹后神经痛）。

1.2 纳入标准

①纳入文献为随机对照试验（RCT）。②研究对象：具有明确诊断标准的PHN 患者，病例来源、性别、年龄、种族、发病部位不限。③干预措施：治疗组采用单一毫火针治疗；对照组采用除毫火针以外的其他疗法。④结局指标：主要结局指标包括总有效率、视觉模拟量表（VAS）评分；次要结局指标包括抑郁自评量表（SDS）、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分、不良反应发生率。至少包括主要结局指标的其中一项。

1.3 排除标准

①治疗组干预措施包含除毫火针以外的其他疗法；②文献综述类、个案类、动物研究类、机制研究类文献；③重复发表的文献；④内容缺失或资料不完善的文献。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立检索数据库，严格按照纳入与排除标准筛选文献，然后双方交叉审核。若存在分歧则双方讨论解决，若无法达成一致，则由第三位研究者进行裁决。对筛选后的文献进行资料提取，内容包括文献基本信息、样本量、干预措施、结局指标等。

1.5 质量评价

依据Cochrane 手册提供的偏倚风险工具对本研究纳入文献进行质量评估，偏倚风险图由Rev-Man 5.4 软件生成。包括：（1）随机序列的产生；（2）分配隐藏；（3）对受试者及研究者施盲；（4）对结局评价者施盲；（5）数据完整性；（6）选择性报告；（7）其他偏倚。评价结果分为“低风险”“不明确”和“高风险”。

1.6 统计方法

采用Rev-Man 5.4 软件进行统计分析。二分类变量采用RR 值或OR 值及95%CI 表示，连续型变量选用均数差（MD）及其95%CI 表示。通过Q检验来判断是否存在异质性，若P＞0.10 或I2＜50%，表明各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.10或I2≥50%，则表明各研究间存在统计学异质性，当采用亚组分析或敏感性分析后仍存在明显异质性时，采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

根据检索策略，通过计算机检索共获得中英文文献1 224篇，其中，CNKI 263篇，维普547篇，万方234 篇，SinoMed 139 篇，中华医学期刊全文数据库8 篇，PubMed 11 篇，Embase 3 篇，Web of Science 11篇，Cochrane Library 8篇。剔除重复文献，通过阅读摘要、全文等筛选，最终纳入10 篇[8-17]中文文献。其中，期刊论文7 篇[9-13，16-17]，学位论文3 篇[8，14，15]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 火针治疗带状疱疹后遗神经痛文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of screening literature on fire needling therapy for postherpetic neuralgia

2.2 纳入研究的基本特征

2.2.1 基本情况

本研究共纳入了10 篇文献[8-17]，共计652 例研究对象，其中，试验组328 例，对照组324 例。纳入研究的组间基线资料均具有可比性。试验组干预措施均为单一毫火针疗法。

2.2.2 结局指标

纳入的7 项[8，11-13，15-17]研究报道了总有效率，其中，有2 项研究[12-13]参照《中医病证诊断疗效标准》，1 项研究[16]参照《中医病证诊疗常规》，这两种标准略有差异，但均将疗效定性为有效、显效、治愈、无效4 个等级，有1 项研究[11]将疗效定性为有效、显效、无效3 个等级；有9 项研究[8-12，14-17]报道了疼痛VAS 评分；有6 项研究[8，10，14-17]报道了睡眠质量评分，其中，有3 项研究[15-17]采用了匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）进行评价；有2 项研究[14-15]报道了抑郁状态评分，其中，有1 项研究[14]采用汉密顿抑郁量表（HRSD）进行评价，有1 项研究[15]采用抑郁自评量表（SDS）进行评价；有4 项研究[8，13-15]报道了不良反应，其中，有1 项研究[13]在治疗过程中对照组有9 例出现胃肠道反应，未提及处理方式；有1 项研究[15]提及试验组中有1 例出现晕针，经出针及卧床休息后症状得到缓解，对照组中有2 例出现头晕，5 例出现嗜睡症状，但症状较轻，无需处理；有1 项研究[14]描述无不良反应发生；有1 项研究[8]描述了不良反应的类型及处理方式，但并未提及是否发生不良反应；有2项研究[9，14]进行了随访。结果见表1。

表1 火针治疗带状疱疹后遗神经痛纳入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies on fire needling therapy for postherpetic neuralgia（±s）

表1 火针治疗带状疱疹后遗神经痛纳入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies on fire needling therapy for postherpetic neuralgia（±s）

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2.3 纳入文献方法学质量评价

（1）随机序列的产生：有4项研究[14-17]采用随机数字表法产生随机序列，有1 项研究[12]采用系统随机法分组，判断为低风险；其余5项研究[8-11，13]未描述具体产生随机序列的方式，判断为不明确。（2）分配隐藏：有2 项研究[14-15]采用不透明信封，判断为低风险，其余8项研究未描述分配隐藏，判断为不明确。（3）对受试者及研究者施盲：纳入研究均未描述，判断为高风险。（4）对结局评价者施盲：纳入研究均未进行描述，判断为高风险。（5）数据完整性：纳入研究均无脱落病例，判断为低风险。（6）选择性报告：纳入研究均全面报告了结局指标，判断为低风险。（7）其他偏倚：并未发现影响结局的其他因素，判断为不明确。偏倚风险评估结果见图2。

图2 火针治疗带状疱疹后遗神经痛文献偏倚风险评估结果Figure 2 Bias risk assessment results for fire needling in treating postherpetic neuralgia

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床总有效率

纳入的10 项研究中，有7 项研究[8，11-13，15-17]报道了总有效率，共纳入534 例患者，其中，试验组269 例，对照组265 例。异质性检验结果显示：P=0.94，I2=0%，提示纳入研究无明显统计学异质性，故采用固定效应模型分析。Meta 分析结果显示：治疗后试验组临床总有效率较对照组更高，差异有统计学意义[OR=7.14，95%CI（3.74，13.63），P＜0.000 01]，即试验组总有效率优于对照组。结果见图3。

图3 火针治疗带状疱疹后遗神经痛总有效率比较的Meta分析森林图Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of the total effective rate in the literature on fire needling therapy for postherpetic neuralgia

2.4.2 愈显率

将纳入研究治疗后评估为显效、治愈数之和与样本量之比作为愈显率，纳入的10 项研究中有6 项研究[8，12-13，15-17]报告了愈显率，共纳入484 例患者，其中，试验组244 例，对照组240 例。异质性检验结果显示：P=0.26，I2=23%，各研究间无明显异质性，选择固定效应模型，Meta 分析结果显示：治疗后2组患者愈显率比较，试验组愈显率优于对照组，差异具有统计学意义[OR=5.19，95%CI（3.38，7.98），P＜0.000 01]。结果见图4。

图4 火针治疗带状疱疹后遗神经痛愈显率森林图Figure 4 Forest plot of the marked effective and curative rate of fire needling therapy for postherpetic neuralgia

2.4.3 VAS评分

纳入的10 项研究中有9 项研究[8-12，14-17]报道了VAS 评分，共纳入544 例患者，其中，试验组272 例，对照组272 例。异质性检验结果显示：P=0.02，I2=57%，各研究间存在中等异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果显示：治疗后2组患者VAS 评分差异具有统计学意义[MD =-1.01，95%CI（-1.28，-0.75），P＜0.000 01]，即试验组火针疗法在缓解疼痛程度效果方面优于对照组。结果见图5。

图5 火针治疗带状疱疹后遗神经痛VAS评分森林图Figure 5 Forest diagram of VAS score of fire needling therapy for postherpetic neuralgia

2.4.4 睡眠质量积分

纳入的10 项研究中，有3 项研究[15-17]采用了匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）进行评价，共纳入236 例患者，其中，试验组118 例，对照组118 例。异质性检验结果显示：P=0.02，I2=74%，各研究间存在异质性，采用随机效应模型。Meta 分析结果显示：治疗后2组患者睡眠质量评分差异具有统计学意义[MD=-1.66，95%CI（-2.38，-0.94），P＜0.000 01]，即试验组在改善PHN 患者睡眠质量方面优于对照组。结果见图6。

图6 火针治疗带状疱疹后遗神经痛睡眠质量评分森林图Figure 6 Forest diagram of sleep quality of fire needling therapy for postherpetic neuralgia

2.4.5 抑郁状态评分

纳入的10 项研究中，有2 项研究[14-15]报道了抑郁状态评分，共纳入92 例患者，其中，试验组46 例，对照组46 例。异质性检验结果显示：P＜0.000 01，I2= 98%，各研究间存在异质性，采用随机效应模型，由于采用不同评价指标，故选用标准化均数差（SMD）表示。Meta 分析结果显示：治疗后2组患者抑郁状态评分差异具有统计学意义[SMD=-2.69，95%CI（-3.37，-2.01），P＜0.000 01]。结果见图7。

图7 火针治疗带状疱疹后遗神经痛抑郁状态评分森林图Figure 7 Forest diagram of depression of fire needling therapy for postherpetic neuralgia

2.4.6 不良反应发生率

纳入的10 项研究中有2 项研究[13，15]报道了不良反应发生率，共纳入174 例患者，其中，试验组89 例，对照组85 例。异质性检验结果显示：P=0.56，I2=0%，各研究间无明显异质性，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：治疗期间2组患者不良反应发生率差异具有统计学意义[OR=0.07，95%CI（0.01，0.39），P= 0.002]，说明试验组不良反应发生率较对照组低，但2组均未见严重不良反应且无需特殊处理。结果见图8。

图8 火针治疗带状疱疹后遗神经痛不良反应发生率森林图Figure 8 Forest diagram of the incidence of adverse reactions of fire needling therapy for postherpetic neuralgia

2.4.7 其他结局指标

纳入的10 项研究中有3 项研究[8，10，16]报道了镇痛效果，其中，有2 项研究[8，16]报道了即时镇痛时间，有1 项研究[10]报道了不同疼痛性质镇痛效果评价；在报道了睡眠质量评分的研究中，有1 项研究[8]根据公式进行评价（睡眠效率=实际入睡时间/上床至起床时间×100%），有1 项研究[10]采用阿森斯失眠量表（AIS）进行评价，有1 项研究[14]采用VAS评分来进行睡眠质量评价；以上由于效应量两线差过大，无法进行合并分析。有1 项研究[14]根据疼痛程度、局部瘙痒、烧灼感、睡眠、抑郁程度、疼痛面积对疗效进行了综合疗效评价；由于未发现其他研究将上述结局指标纳入分析，无法合并效应量。因此，上述结局指标并未进行Meta分析。

2.4.8 发表偏倚分析

以临床总有效率作为观察指标对纳入研究进行发表偏倚分析，采用漏斗图（见图9）展示。总有效率倒漏斗图可见散点分布图形不完全对称，考虑存在发表性偏倚，可能与本次评价选取的文献质量偏低或纳入研究疗效评价标准不一致导致。

图9 火针治疗带状疱疹后遗神经痛总有效率发表偏倚倒漏斗图Figure 9 Funnel plot for publication bias in literature on fire needling therapy for postherpetic neuralgia

3 讨论

带状疱疹后遗神经痛（PHN）归属于中医学“蛇串疮”“痹证”等的范畴。中医理论认为，PHN 多为带状疱疹疾病后期余邪未尽，与肝胆湿热搏结，阻滞经络以至气血不通，或日久气阴两虚，经脉失养所致[18]。“贺氏三通法”提出，火针疗法由于具有“以热引热、疏通气血、扶正祛邪”等作用[19]，其利用火针的热力，调节阴阳平衡，推动气血运行，疏通经络，使邪毒外泄，符合《素问》中所提及火针“火郁发之”的观点。研究[20]发现，PHN 大鼠体内存在T 细胞免疫功能异常，火针疗法可显著调节T 细胞亚群水平及Th1/Th2 免疫的平衡，增强机体的免疫功能，缓解疼痛。火针疗法可通过刺激感觉中枢，引起机体产生各种应激反应，减少炎性刺激产生的痛觉冲动，同时，能有效消除局部炎性反应、改善局部血液循环、促进损伤神经的修复[21]。

在保证疗效的同时，确保安全性是目前临床关注的重点。目前，较为常用的观察指标为临床总有效率以及疼痛视觉模拟量表评分。有研究表明，有一半以上的PHN 患者伴随睡眠障碍及抑郁状态[22-24]，且睡眠障碍和抑郁状态的改善与疼痛恢复程度具有显著相关性。因此，本研究选取睡眠质量及抑郁状态评分作为次要结局指标。本研究Meta 分析结果提示，火针疗法除了能提高PHN 的临床总有效率，降低VAS 评分之外，还可有效改善患者睡眠质量及抑郁状态，减少不良反应发生率，是一项安全有效的治疗方案。

但本研究存在一定的局限性：（1）由于火针疗法的特殊性，对盲法操作要求过高；（2）在分配隐藏方面，仅有2 项研究采用了不透明信封，其余8 项研究未描述分配隐藏，故纳入文献整体质量偏低；（3）仅3 项研究详细记录了不良反应，仅2 项研究提及了对患者的随访且随访结果未知；（4）本研究纳入文献大多数篇幅较短，部分文献内容、信息可能有所缺失；（5）纳入文献的诊断标准不完全统一，病程及疗程跨度较大，易产生选择性偏倚。

综上所述，火针治疗带状疱疹后遗神经痛的临床疗效和安全性明确，但受到纳入文献的样本量、研究质量等方面的限制，未来还需更多高质量研究进一步验证。