龙氏牵引下正骨法治疗颈源性肩周炎的临床疗效观察

李婵， 李娟， 毛志涛， 范德辉，4

（1.广州中医药大学第五临床医学院，广东广州 510405；2.中南大学，湖南长沙 410013；3.中山市中医院，广东中山 528401；4.广东省第二中医院，广东广州 510095）

颈源性肩周炎（cervicogenic frozen shoulder，CFS）是一种由于颈部病变压迫或刺激周围神经，引起肩部周围组织形成慢性炎症反应和组织粘连而导致肩部长期慢性疼痛的疾病[1]。在对颈源性肩周炎的诊疗过程中，往往容易被患者的主要疼痛部位所误导而误诊为单纯性肩周炎，从而忽视对颈椎的治疗而导致预后欠佳。有研究[2]表明，在351 例肩关节周围炎患者中，颈源性肩周炎占63.25%，证明了颈源性肩周炎发病的广泛性。本病一般首选非手术疗法，常用疗法有推拿、针灸、药物治疗、物理治疗等[3]。目前，针刺[4-5]、推拿[6]等在本病的治疗方法中起主要作用，但起效时间较长，且容易受寒冷、压力和不良睡眠姿势等因素影响而导致病情反复。而应用龙氏牵引下正骨法治疗颈源性肩周炎，临床疗效满意，能较好地纠正关节错位，迅速缓解疼痛症状，患者依从性较高[7]。程少丹等[8]的研究也显示，推拿手法对于本病的治疗具有良好的效果。但大多数研究设计不够规范，缺乏完全符合随机、双盲、对照原则的研究，对于龙氏牵引下正骨法治疗本病有效的证据不足。当前国内外关于肩周炎的评估工具多样，本研究选择最能反映本病困扰患者的最主要症状（包括肩部长期慢性疼痛及肩关节活动受限[9]）的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、Constant-Murley 肩关节评分（shoulder joint Constant-Murley score，CMS）及有效率作为疗效评价指标，通过对比龙氏牵引下正骨法与传统牵引下正骨法治疗颈源性肩周炎的疗效差异，旨在探索龙氏牵引下正骨法治疗颈源性肩周炎的有效性，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2021 年12 月至2022 年9 月在广东省第二中医院针灸康复科门诊及住院部就诊且明确诊断为颈源性肩周炎的患者，共91 例。由不参与本研究的统计学专家在计算机上使用SPSS 26.0 统计软件进行随机分配[10]，受试者按照预先做出的随机数字表顺序分配入组，其中治疗组46 例，对照组45 例。本研究符合医学伦理学要求并通过广东省第二中医院伦理委员会的审核批准，批准号：粤二中医（2020）伦审第K6 号。

1.2 诊断标准参照2006年出版、董福慧主编的《脊柱相关疾病》（第2 版）[11]中有关颈源性肩周炎的诊断标准：（1）多为晨起发病，无明显外伤原因的肩痛及肩活动受限，多见于50 ～60 岁的中老年人，呈慢性发病；或起病前有头颈部外伤史或长期伏案工作史或颈肩部受风寒史，常伴有颈部酸胀或疼痛感、颈部活动欠灵活等颈椎病的临床表现。（2）X 线片显示存在颈曲改变、退行性改变及小关节错位等表现。（3）随着颈椎病症状改善，肩部症状亦明显缓解或消失；若颈椎病症状复发，局部症状亦随即出现。

1.3 纳入标准①符合上述颈源性肩周炎诊断标准；②基本身体状况良好，无其他严重或急性疾病；③在参与本研究前1个月内未进行其他相关的保守治疗；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①不符合纳入标准的患者；②既往接受过颈部、脑部手术治疗的患者；③既往曾患有严重心、脑、肺、肝、肾等其他系统内科疾病的患者；④因各种原因，研究者认为不适合行推拿、颈部牵引和正骨治疗的患者；⑤病情严重，伴有截瘫、意识障碍、二便失禁等严重并发症的患者；⑥其他原因所引起的肩关节周围及颈椎部位疼痛症状的患者；⑦依从性差，未按规定方案进行治疗，或自行加用其他治疗措施的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 2 组患者均在龙氏牵引下正骨法或传统牵引疗法治疗前采用常规推拿治疗。主要参考宋柏林等主编的《推拿治疗学》第3 版[12]拟定治疗方法。患者取坐位，术者在患侧后方，用拇指与食指指腹用力拿捏颈项两旁的软组织，先揉捏风池穴至颈根部，再从风府、风池穴沿督脉及脊椎两侧用一指禅法下推至大椎穴，再配合按揉、弹拨、点按、拿捏等法，在风府、风池、缺盆、肩井、肩外俞、天宗等穴位处松解其颈肩部肌肉。伴有肩及上臂疼痛者，用按揉法或一指禅推法重点操作于第4～5 颈椎关节突两侧，解除肌肉痉挛，总治疗时长维持在20～30 min。

1.5.2 对照组 给予传统牵引疗法治疗。采用坐位枕颌头套牵引[13]。嘱患者骑坐在QY-7 型牵引椅上，调整患者于合适位置，令颌枕带固定患者头部，颈椎牵引角度为头颈部前屈15°～20°，根据患者体质量及耐受度调整牵引重量，范围为6～10 kg，随症状减轻可适当增加牵引重量，进行持续牵引20 min。

1.5.3 治疗组 给予龙氏牵引下正骨法治疗。龙氏牵引下正骨手法包括推正法、扳按法和摇正法[14]。本课题研究的疾病为颈源性肩周炎，以颈椎发生钩椎关节错位为主要特征，因此选用扳按法，以调节颈椎中、下段椎体发生侧弯侧摆式为主的错位。扳按法按4 步进行：第一步放松手法：用轻柔的手法以捏揉、掌揉或拇指揉患椎上下6个椎体间的软组织。第二步正骨手法：令患者骑坐于QY-7 型牵引椅上，用颌枕带固定患者头部，牵引重量为16～18 kg，术者于患者身后，一手用第二指掌关节卡住患者错位颈椎旁隆起作“定点”，另一手握住患者对侧肘关节向下推（拉）使患者颈部侧屈约20°，然后撤力还原。先操作健侧松解交锁的关节，再操作患侧复正较易成功，重复上述动作2～3 次。第三步强壮手法：钩椎关节错位易引起斜角肌痉挛，在正骨后进行反向运动法以解除痉挛。具体手法：术者一手扶住患者的头，一手食指、中指二指加力按压于其锁骨上窝紧张的斜角肌肌腱处，令患者用力转头向右，重复上述动作2～3 次即可。第四步痛区手法：患者仰卧于治疗床上，操作者根据不同病症选择兴奋或镇静手法：抚摩、揉捏、拍打等，对患侧的颈肩部进行疼痛区操作，每次治疗时长为20 min。

1.5.4 疗程 2 组患者均每日治疗1 次，5 d 为1 个疗程，共治疗2个疗程，每个疗程间隔2 d。

1.6 观察指标及疗效判定

1.6.1 疼痛程度评估 采用VAS 评分法评估患者的疼痛程度。该评分法是目前最常用的疼痛程度评估方法，具有较高的信度和效度[15]。具体操作如下：在纸上画一条长为10 cm，标有0 ～10 数字的直线，0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛，由患者标出能代表其自身疼痛程度的分数。观察2组患者治疗前后VAS评分的变化情况。

1.6.2 肩关节功能评估 采用CMS 评分法评估患者的肩关节功能。该评分法是由Constant C 和Murley A 于1986 年所设计，主要用于评估肩部相关疾病的严重程度。田子睿等[16]研制的中文版CMS量表具有良好的信效度，适合以汉语为母语的研究人员使用，包含客观指标和主观指标两部分，涵盖疼痛、日常生活能力、关节活动度和肌力等4 个方面，其中疼痛占15%，日常生活能力、关节活动度和肌力等反映肩关节功能，占85%。疼痛和日常生活能力根据患者的主观感觉填写，而肌力和关节活动度则根据医生的客观检查填写。日常生活部分的正常生活和正常娱乐/运动项目均分为5个等级，程度由重到轻对应0～4分，分数越高表示越不受影响；肩关节活动度部分的外旋项目采用累计积分，各选项评分均为2分，完成得2分，未完成得0 分，最终得分为各选项之和。观察2 组患者治疗前后CMS评分的变化情况。

1.6.3 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[17]和文献[18]的相关内容制定。治愈：肩部疼痛消失的同时功能完全或者基本恢复；显效：肩部疼痛基本消失，肩关节功能基本恢复，但偶尔有肩关节不适的症状；有效：肩部疼痛较前减轻的同时活动功能也较前改善；无效：症状和活动功能未见改善。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.6.4 安全性评价 观察2 组患者治疗过程中不良反应发生情况，评价2组治疗方案的安全性。

1.7 资料收集在招募研究对象入组时，研究人员从与患者的个人访谈或医疗记录中收集一般资料，包括年龄、学历、职业、身高、体质量、是否存在颈肩不适等人口学资料及临床资料。入组时及干预结束后，由经过独立培训的评估者采用VAS评分、CMS 评分及疗效评价标准对2组患者的干预疗效进行评估。

1.8 统计方法应用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。均采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者失访情况及基线资料比较干预结束后，治疗组失访2 例，对照组失访1 例，最终共有88 例患者纳入统计分析，其中治疗组和对照组各44 例。治疗组的44 例患者中，男19 例，女25 例；年龄为26～69 岁，平均（48.25 ± 9.55）岁；病程为1 ～8年，平均（3.89±1.77）年。对照组44例患者中，男16例，女28例；年龄为25～63岁，平均（47.07±7.66）岁；病程为1 ～8 年，平均（4.02±1.94）年。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2 组患者治疗前后疼痛VAS评分比较表1结果显示：治疗前，2 组患者疼痛VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者疼痛VAS 评分均较治疗前明显下降（P＜0.05 或P＜0.01），且治疗组的下降幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组颈源性肩周炎患者治疗前后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with cervicogenic frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

表1 2组颈源性肩周炎患者治疗前后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with cervicogenic frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，与治疗前比较；③P＜0.01，与对照组治疗后比较

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2.3 2 组患者治疗前后CMS评分比较表2 结果显示：治疗前，2组患者的CMS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的CMS 评分均较治疗前明显升高（P＜0.05或P＜0.01），且治疗组的升高幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组颈源性肩周炎患者治疗前后Constant-Murley肩关节评分（CMS）比较Table 2 Comparison of shoulder joint Constant-Murley score（CMS）between the two groups of patients with cervicogenic frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

表2 2组颈源性肩周炎患者治疗前后Constant-Murley肩关节评分（CMS）比较Table 2 Comparison of shoulder joint Constant-Murley score（CMS）between the two groups of patients with cervicogenic frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，与治疗前比较；③P＜0.01，与对照组治疗后比较

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2.4 2 组患者治疗后临床疗效比较表3 结果显示：经2 个疗程治疗后，治疗组的总有效率为90.91%（40/44），对照组为70.45%（31/44），组间比较，治疗组的总有效率（χ2检验）和总体疗效（秩和检验）均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2组颈源性肩周炎患者治疗后临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with cervicogenic frozen shoulder after treatment[例（%）]

2.5 不良反应情况治疗过程中，2 组患者均无明显不良反应发生，具有较高的安全性。

3 讨论

颈源性肩周炎是由颈椎病引起的一种综合征，其特征是肩部疼痛、活动受限和肩部周围神经功能障碍[2]。研究[19]发现，颈椎病刺激颈神经根、窦椎神经和交感神经，导致肌肉和血管痉挛；另一方面，又刺激肩部周围的神经末梢，产生炎症反应，导致肩关节挛缩、粘连和运动障碍，是颈源性肩周炎的发病机制。从中医的角度来看，其病因如《素问·痿论》所说“筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”，因颈部的劳损致气血不畅、筋骨失养，从而导致肩关节的疼痛及活动不利。因此，该病以颈椎病变为本，肩关节病变为标[20]。

颈源性肩周炎首选非手术治疗，一般的治疗方法包括推拿、针灸、火针、小针刀、药物注射、封闭疗法、口服药物、物理疗法等[3]，但药物疗法和物理疗法效果有限，大多治标不治本[21]；传统火针体粗大、热量高、疼痛重、针后局部易感染，限制了火针的使用[22]。小针刀只能松解部分粘连，还需要通过手法进一步扩大椎间隙和椎间孔，以便从根本上缓解局部神经和血管的刺激[23]。颈源性肩周炎多为颈椎间盘变性并发颈椎发生钩椎关节错位，直接压迫、损害脊膜返回支，引起其支配的椎间孔内无菌性炎症及肩关节周围滑囊渗出水肿所致[24]。而传统的牵引只能增加间隙，减轻压迫，无法矫正错位[25]。龙氏牵引下正骨疗法结合了牵引和正骨推拿两种疗法，将传统疗法和现代医学疗法有效融合，从而达到“骨正则筋柔，筋柔则骨正”的目的[26]。范志勇等[6]指出，仅从肩部治疗颈源性肩周炎必然疗效欠佳，手法治疗当从颈论治，治脊为本，治肩为标，标本同治，而龙氏牵引下正骨疗法正是以治脊为先，并能增加手法的安全性。牵引可通过拉力的增加以扩大椎间隙，正骨手法可以纠正颈椎小关节紊乱和空间移位，改善异常生理曲度，恢复生理解剖。在两者的共同作用下，导致颈椎周围关节炎的钩状椎关节脱位得以矫正，从而有助于消除水肿，降低椎间盘压力，缓解颈椎肌肉挛缩，降低肌张力，调节脊柱生物力学平衡，使疼痛可以很快得到缓解。

本研究运用了随机、盲法、对照的设计方法，研究结果显示，龙氏牵引下正骨法在缓解疼痛、改善肩部功能和总体疗效方面均优于传统牵引疗法。此外，研究期间未报告严重不良反应。总的来说，龙氏牵引下正骨法治疗颈源性肩周炎疗效确切，可有效缓解患者的颈椎与肩关节疼痛程度，对改善肩关节活动度具有积极促进作用，值得临床推广普及。但本研究的样本量较小，结果可能存在一些偏差，且仅限于在三级医院接受龙氏牵引下正骨治疗的患者中收集数据，没有收集到拒绝参与本研究的患者信息；同时，考虑到临床的可操作性，本研究的治疗和随访时间相对较短，未来可增加定期随访的次数与时间。此外，本研究的干预方案采用综合治疗，无法确定具体的有效治疗方法，因此确切的结论有待今后通过多中心、大样本的临床试验加以证实。