质量功能展开在护理质量管理中的应用进展

龙瑶 魏瑶玲 叶群 张晨晨 郑琳琳 卢春凤 冯志仙

护理是医疗服务体系的重要组成部分。《全国护理事业发展规划（2021—2025 年）》提出，护理质量是护理领域关注的重点，应以患者需求为导向，以高质量发展为主题，把提高护理服务质量和水平作为核心任务，推动我国护理工作高质量发展[1]。护士是医疗体系的重要组成部分，承担了照护者、协调者、决策者等多重角色，护理工作中护士充分了解患者需求并进行针对性改进有利于提升护理质量及患者满意度，但如何挖掘患方潜在的需求，帮助护士做出优质护理决策是一个需要探索的问题。近年来质量管理工具之质量功能展开（Quality Function Deployment, QFD）已经在护理领域中得到初步应用，开展QFD 可充分识别患者服务需求，强化护理服务的质量要素，进行有针对性的改进，提升护理质量。本研究对QFD 在国内外护理质量管理中的应用情况进行综述，以期为QFD 在护理质量管理中的进一步推广提供依据，为护理管理者介绍一种新的质量管理方法。

1 质量功能展开概述

QFD 由日本赤尾洋二教授于20 世纪60 年代提出，其核心是以顾客需求为导向，挖掘服务对象对质量的内在需求并进行分析、转换和展开，提前对产品制造过程和服务流程进行设计，确保制造工序或服务过程各要素事前完成质量保证。QFD 无论是被运用在工业界还是其他行业如护理行业中，都是一种系统性的技术设计和管理方法。QFD 的基本结构是质量屋（House of Quality, HOQ），构建HOQ 的过程严谨缜密，包含顾客需求展开、质量规划、技术特性展开、相关关系矩阵和技术规划5 个阶段[2]。目前QFD 已被广泛用于制造业并逐渐被运用于医疗行业，如医疗服务质量提升[3-4]、区域药学服务模式构建[5]、医用耗材一体化管控模式构建[6]与护理质量提升[7]等方面。

2 QFD 在提升护理质量中的应用

2.1 基于患者内在需求改善患者服务质量感知

“以患者为中心”的优质医疗服务必须重视患者感知的服务质量和隐含的服务需求。这种需求如果能得到识别，提供的服务就能满足患者的内心期待，提升患者满意度。运用QFD 能迅速、有效地识别患者关键性需求，缩短患者感知的服务质量与医院实际服务质量的差距，通常是通过访谈、问卷调查等形式确定服务对象需求，将患者定性语言通过HOQ转换成服务要素，提出改进建议和方案，明确各措施权重、风险及技术难度以获得最优决策，实现服务创新和质量提升。

Buttigieg 等[8]分析了112 名患者和3 个专家组成员双方需求，将QFD 与逻辑框架法整合，明确患者需求为：①就诊速度快；②分级诊疗准确；③住院等待时间缩短。改进小组将原3 级分诊改为5 级并对员工进行培训，通过增加咨询顾问人数并延长咨询时间，有效改进了患者周转时间并减少了50%的投诉量。Siregar[9]针对血透患者大量增加引起服务质量下降和投诉增加的情况，团队运用QFD 进行了质量改进。通过问卷调查了解患者需求并对医院管理层进行了访谈，在充分了解血透设备的技术特征之后构建了HOQ，确定了解决该问题最重要的方式：①医患间进行良好的沟通；②医务人员进行充分的准备；③提升医院医疗救治能力。Keshtkaran等[10]运用QFD 改进质量，对烧伤中心医生及患者进行开放性提问，基于患者期望和服务规范构建HOQ。患者期望排序是：①技术娴熟和知识渊博的医生；②充足的护士；③高质量的护理。通过增加有丰富经验护士的数量、加强管理防止感染等措施有效提升了该院护理服务质量。Hashemi 等[11]运用QFD 确定门诊化疗患者期望为：①顺利就诊；②合适的医疗服务；③和谐的医患关系。而相对应的院方服务要素为设施、物资、人力资源、物理空间、基础设施及专业人员交流培训。应用德尔菲法进行专家咨询，确定了患者期望与院方服务要素之间的关系；通过HOQ 确定了服务要素的优先级，确定基础设施的功能组成是改进门诊服务质量最关键的因素。余苗文等[12]用QFD 开展质量改进，通过质性访谈提炼出24 条体检者需求后设计问卷并进行调查，评判各需求重要度。挖掘出最重要的3 项服务为：①个性化体检；②疾病评估；③费用合理透明。构建关系矩阵，明确提供个性化服务、全面健康管理服务、落实告知制度为前3 项服务质量改进要素。Aghlmand 等[13]将QFD 与Kano 模型联用于临床，发现孕产妇最重要的需求为宝宝、母亲健康和有爱、细致的医务人员。实施了以下改进措施：成立医生与助产士跨职能小组，优化配置资源，制定分娩疼痛管理策略，守护母子安全并减轻孕产妇的疼痛，降低剖腹产率，改善产妇负性情绪。

2.2 基于流程设计优化改善患者服务体验

护理服务质量与医院流程的有效性、空间使用合理性等要素密切相关。QFD 以事前设计为出发点，识别关键步骤、去除质量瓶颈，围绕具体流程进行优化，在医疗服务中提升患者就医体验的同时还可提升运营效益，所以在院前急救流程、急诊室内部服务流程、急诊室与相关科室之间医疗流程的改进中被运用且取得了较好效果，提升了医疗护理服务质量，改善了患者满意度。

Abdelsamad 等[14]构建HOQ 确定108 名利益相关者对急诊功能和空间设计要求与设计规范，计算技术指标权重及重要度，以患者入院诊治为主要动线，对8 个功能单元进行了设计。Lu 等[15]在院前急救系统中加入无人机，将需求转化为无人机设计语言，确保医护人员与救援现场的实时语音、视频通话及共享救援音频，在功能设计上着重图片和语音传输、提示使用情况及实时计时，有效避免了设计人员因为知识体系差异导致的主观偏见。从设计之初即考虑了利益相关者的意见，使空间布局和各项功能设计更合理，降低了医护人员工作负荷，提高了工作效率，使以患者为中心的服务理念被贯彻始终。Masoumpour 等[16]则通过QFD 确定改进空间布局、护理服务和引导系统等9 项优先服务要素，以降低患者平均等待时间。Saleh 等[17]所在医院急诊超负荷运转，经QFD 将需求转换成对应的服务措施，急诊系统根据病人紧急情况进行分类，在第一患者接纳点分诊区配备必要的医疗设备和医务人员并加强医护人员继续教育培训。改进后急诊5 类患者等待时间均出现显著下降。Hamzaoui 等[18]的研究发现，因患者数量增加而空间有限，造成患者等待时间延长，影响了抢救质量。该团队采用QFD 作为质量改进工具，整合指南、共识，加强管理，及时识别患者投诉，响应患者需求。徐淑英等[19]通过QFD和业务流程再造改进了急性ST 段抬高型心肌梗死患者从医院大门到球囊扩张（D2B）的流程。建立了胸痛中心，采用急诊区域协调救治模式，设专用通道，采取专科医生24 h 值班分级制度以及快速心电图检查等系列措施将D2B 平均时间缩短到73 min，低于相关指南要求的90 min，通过运行QFD 有效改善了流程并缩短了急救时间。

2.3 基于患者安全保障改进风险控制能力

QFD 作为一种质量改进工具也可被应用在护理管理中。结合患者安全理念，改进过程中通过HOQ的逐级展开，将安全要素设计传递到护理质量产生的全过程中，有效识别护理过程中的质量安全关键点并挖掘整合改进对策，为护理风险防范和控制奠定基础。

张志云等[20]应用QFD 模型中的KJ（亲和图）法、情景展开法整理出抢救车使用者需求，并通过多层次分析法总结出抢救车使用者需求质量的权重，识别出现存抢救车使用或管理中需要改善或提升之处。统一规范抢救车内布局，配置一次性专用锁及醒目标识等措施，使抢救车清点频次由99 ～101 次/月降至2 ～ 8 次/月，有效节约了抢救车管理过程中的资源消耗，为国内医疗机构抢救车的有效管理提供了更科学的方法与路径。陈昭[21]通过QFD 将患者需求投射为输液护理流程中的质量服务要素，构建输液护理流程HOQ，解决了输液设备便携性差、安全性低的问题。通过智能医疗辅助系统在输液护理流程中的应用，降低了人为因素导致事故的可能性。张兵[22]以创伤失血性休克患者为研究对象，运用QFD 构建院前急救输液创新设计方案，开发出便携式急救智能输液泵，用于灾难、事故等特殊条件下转运以及院内急诊、ICU、手术室转运中。Mathews 等[23]利用QFD 确定了预防压疮风险的护理方案，通过自动活动提醒、压疮风险评估工具、培训临床医生等进行改进，以减少压疮发生。

3 小结

本研究综述了QFD 在护理质量管理中的应用：有效挖掘服务对象需求并进行改善，以提升患者整体满意度；事前设计改进工作流程以提升患者服务体验；控制风险因素以提升患者安全性。QFD 也可以与其他质量管理工具联合使用，比如卡诺模型、失效模式和效应分析等，复合QFD 模型能更科学、有效地推进护理质量改进。HOQ 是构成QFD 的关键因子，但部分文献未详细报道HOQ 的构成[24-25]；另有部分研究仅关注前端需求识别和HOQ 构建，给出建议后未报道改进措施制定、实施过程及效果，导致可借鉴程度不足[9,13,26-27]。QFD 在构建HOQ 的过程中涉及大量的层次转换及缜密的逻辑分析，是QFD 在护理领域中应用的难点。同时，QFD 在护理中推广应用需要医院各级组织协调参与，建议借鉴其他行业的实践经验进一步挖掘应用潜力。建议护理学者在发表论文中详细报道其在护理质量管理中的应用过程及成效，以提供更有实用价值的参考资料，促进我国护理质量管理发展。