不同甲状腺超声报告系统对桥本甲状腺炎患者结节的评估比较

徐陈柯 赵天雪 龚云 方建华 徐栋

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，其中以甲状腺乳头状癌（PTC）最为常见［1］。目前存在多个甲状腺结节超声报告系统，以2015年美国甲状腺协会（ATA）、2016年韩国甲状腺放射学会（KSThR）和2017年美国放射学会（ACR）的指南应用最为广泛［2-4］。桥本氏甲状腺炎（HT）是一种常见的自身免疫性疾病，发病率为（0.3～1.5）/1,000［5］，大约1/3的PTC患者合并HT，并且数量仍在增加［6］。有临床研究显示HT与甲状腺癌之间存在显著关联，尤其是与PTC［7］。然而，HT具有复杂的超声图像特征，对HT背景下甲状腺结节的准确识别和评估存在一定难度。目前已有相关研究分析了不同甲状腺超声报告系统对甲状腺结节的诊断与非必要细针穿刺活检（FNA），但尚未得到较为一致的结果，并且大多数研究在正常甲状腺背景下进行［8-11］。本研究通过回顾性分析比较ATA、ACR和KSThR三种指南对HT背景下甲状腺结节的诊断性能，旨在探讨更利于HT合并甲状腺结节评估的报告系统，为临床提供有效的诊断和治疗依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年1月至2022年10月于本院接受FNA的患者841例853个结节，所有结节的最终诊断由细胞病理学或手术结果确定。纳入标准：（1）细胞病理学提示为良性或恶性肿瘤者；（2）通过重复穿刺或手术病理诊断为良性或恶性肿瘤者；（3）具有完整的超声图像者；（4）血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）或术后病理诊断为HT者。排除标准：（1）细胞病理学提示结果不明确者；（2）超声图像缺失者；（3）HT以外的甲状腺炎性疾病者。最终，126例患者共135个结节纳入本研究。

1.2 检查和分析 患者仰卧位，以高频探头检查并规范存图；由两个经验丰富的超声医生在对结果不知情的情况下分别参照三种超声报告系统对所有甲状腺结节图像进行回顾性分析并给予风险评估与分析［2-4］。

1.3 FNA实时影像图 见图1。

图1 FNA实时影像图。橘色长箭头为穿刺针，短箭头为靶目标，淡蓝色长箭头为HT的斑片状不均回声

1.4 实验室检测 患者在禁食8～10 h后的清晨采集血液样本。血浆总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、TPOAb和TgAb水平采用ADVIA Centaur XP免疫系统进行分析。HT诊断的诊断标准是基于高血清甲状腺抗体（TPOAb和TgAb），结合患者的细胞学和/或组织学病理学或甲状腺超声特征异常，包括甲状腺回声减低或弥漫性回声不均。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料服从正态分布的以（）表示，不服从正态分布的以［M（P25，P75）］表示，组内比较采用配对t检验或配对秩和检验，组间比较采用两独立样本t检验或秩和检验。计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 135个甲状腺结节中，97个为恶性，38个为良性，所有患者年龄18～64岁，平均年龄（46.76±11.53）岁，良性结节组年龄明显大于恶性结节组（P＜0.01，表1），但两组中性别无明显差异。此外，两组间的甲状腺实验室指标也无明显差异。见表1。

表1 两组良恶性结节一般资料比较

2.2 三种指南对甲状腺癌不同恶性风险评估 135个甲状腺结节中，参照ATA指南得出良性到高度怀疑恶性百分比分别为0%、0%、3.7%、57.4%和86.9%；参照ACR指南结果显示，从良性到高度怀疑恶性百分比分别为0%、0%、4.7%、41.1%和80.7%，以上两种指南中，除“中度怀疑”类别高于建议风险外，其余类别均在建议风险范围内。而参照KSThR指南结果显示，从良性到高度怀疑恶性百分比分别为0、6.6%、57.9%和89.1%，计算出的所有的类别恶性风险几乎都在建议的范围内。将高度怀疑作为鉴别肿瘤良性和恶性的截断值，进一步比较了三种指南的诊断性能，结果显示ACR指南的敏感性和阴性预测值最低，但特异性和阳性预测值最高（见表2）。

表2 三种指南对甲状腺结节的诊断性能比较

2.3 三种指南对甲状腺结节非必要FNA的比较 根据ATA、ACR和KSThR指南的FNA建议标准，分别有46例（34.1%，46/135）、31例（23.0%，46/135）和48例（35.6%，48/135）进行了FNA，结果显示最终分别证实了恶性病变19例（41.3%，19/46）、14例（45.2%，14/31）和19例（39.6%，19/48），其各自的非必要FNA分别为27例（20%，27/135）、17例（12.6%，17/135）和29例（21.5%，29/135）。

3 讨论

HT合并甲状腺癌的发病越来越引起人们关注，目前认为，HT所造成的甲状腺慢性炎性反应及淋巴细胞浸润状态造成了甲状腺上皮细胞的癌变。多种因素在HT与甲状腺癌共同发病中发挥了至关重要的作用。其中患者年龄是HT合并甲状腺癌发病中的一项重要因素，在本研究中也得到了证实。

多项研究表明TSH在HT及甲状腺癌发病中是一项非常重要的因素。本研究中，所有患者的甲状腺背景均为桥本氏甲状腺炎，作者对良恶性结节组的各项甲状腺功能指标进行了比较，包括TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TgAb和TPOAb，结果显示两组之间的甲状腺功能指标均无明显差异，其机制有待进一步探讨。

ATA、ACR和KSThR指南是目前应用较为广泛的评估甲状腺结节报告系统。本研究结果显示根据ATA和ACR指南评估的结节恶性风险类别中除了“中度怀疑恶性”的恶性风险比建议的要高，其余都在建议的恶性风险范围内。而根据KSThR指南，计算出的所有类别的恶性肿瘤风险都在建议的风险范围内。在之前的一项研究中也报道到了类似的结果［8］。作者进一步比较三种指南对甲状腺结节的诊断性能，结果显示ACR指南虽然敏感性较低，但特异性最高。这与既往两项研究结果一致［8-9］。

甲状腺结节的诊断对于侵袭性高的甲状腺癌的早干预、早治疗具有重要作用，然而对于假阳性的结节，同样要尽量减少非必要的干预，如非必要FNA率，这将有益于降低医疗成本和患者的焦虑。先前研究的数据一致认为，ACR指南建议的活检结节少于其他指南［10-11］，这一结果在本研究中得到了进一步证实，相对于ATA和KSThR的非必要FNA率20%和21.5%，在HT背景下ACR指南对甲状腺结节的非必要FNA率降至12.6%。结果提示ACR指南值得在HT患者结节评估中进一步推广应用。

本研究有一定的局限性。首先，这是一项回顾性研究，第二，HT患者的数量较少，在未来的分析中需要更大的样本量。

综上所述，三种指南对HT背景下甲状腺结节的评估中，ACR尽管敏感性最低，但特异性最高，并且具有最低的非必要FNA率，值得进一步推广。