肌电图在腰骶神经根损害中的诊断价值

穆慧凌 朱立勋 张海涛 邱水强 黄海侠 秦鲁平

腰骶神经根病变是因椎间盘与髓核突出变性以致压迫脊神经根所引起的综合征，是临床比较常见的疾病，发作多以腰及下肢痛较为主突出［1］。通常在腰骶神经病变作影像学检查时，由于影像学检查主要阐明结构的损害而导致的神经根病变，可作为临床的形态学方面的诊断依据［2-3］。影像学受技术、经验等情况受限的原因，存在误报的可能，对受损神经功能状态呈现不明显［4］。而CT、MRI诊断神经损伤不足的地方，肌电图可以充分得到弥补过程，并能确定神经的功能状态，还可以对损害部位及范围得以确定，显示损伤的程度，对受损神经根进行定位分析，对手术治疗有重要的指导意义［5］。并客观地检测疾病的治疗效果情况，同时还能鉴别下肢周围神经损伤的可能性［6］。本研究旨在探讨在腰骶神经根损害中的肌电图诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2021年6月在本院骨科住院治疗的腰椎间盘突出症合并神经根受压迫的患者60例（男34例、女26例）为观察对象，按照随机数字法分为对照组和观察组，每组各30例。对照组分别采用腰椎CT与腰椎MRI影像学检查，观察组分别采用腰椎CT与腰椎MRI影像学检查的同时给予肌电图检查。两组患者一般资料情况差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究均经患者或家属同意，同时在知情书上签字。（1）纳入标准：①符合《腰椎间盘突出症诊疗与指南》［7］诊断标准者；②经影像学检查诊断提示有椎间盘突出者；③肢体运动感觉障碍和直腿抬高试验阳性等体征者。（2）排除标准：①心、肝、肾等脏器严重疾病者；②药物过敏史者；③妊娠及哺乳妇女者及严重性免疫疾病者；④拒绝配合研究者；⑤患有精神性疾病者。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 （1）肌电图检测：观察组患者在影像学检查的基础上进行肌电图检查，采用丹麦尼戈尔肌电测试电位计测量。患者取仰卧位，采用同心圆针电极检查患者下肢肌肉和腰脊旁肌，用表面电极片检测双下肢的运动神经及感觉神经、F波和双侧H反射。记录静息状态下的自发发电电位，分析收缩时运动单位电位的形态和剧烈收缩时的募集。测量受不同周围神经支配，但属于同一神经根节段的肢体肌肉时，如果同时发现相应节段的椎旁肌异常，则判定该节段神经根受损。（2）F波检测：F波测定时，其电极摆放方法同常规运动神经传导检查一样，对F波传导速度、出现率、最短潜伏时进行测定，并由操作者将仪器调节至超强刺激范围，连续刺激10～20次，以观察结果。（3）H反射检测：嘱患者在诊床上，取俯卧位，仪器开始放之前，电极分别放在胫骨粗隆、胫骨内缘至内踝中点的比目鱼肌上，利用鞍状电极刺激胫神经逐步改变刺激强度，直至引出最大H反射。

1.3 诊断标准 所检肌肉的肌电图，所表现的正锐波、即纤颤、复杂重复放电，失神经电位时，并分析收缩时，运动单位电位的形态及大力收缩时的募集情况，提示神经损害情况。股四头肌+髂肌+长收肌出现异常电位，提示L3神经根病；长收肌+股四头肌出现异常电位，提示L4神经根病；臀中肌+阔筋膜张肌+内侧大腿后肌群+胫前肌出现异常电位，提示L5神经根病；臀大肌+腓内肌+外侧大腿后肌群出现异常电位，提示S1神经根病。神经传导检测中运动神经传导速度（MCV）、感觉神经传导速度（SCV）的异常标准：胫神经异常：复合肌肉动作电位（CMAP）≥5.0 mV，MCV＜39.4 m/s；腓浅神经异常：感觉神经动作电位（SNAP）≥4.0 mV，SCV＜41.3 m/s；患者取俯卧位，记录电极自胫骨内缘、胫骨结节至内踝中点置于比目鱼肌上，参考电极置于内踝上方的跟腱上踝骨。使用鞍状电极刺激胫神经，逐渐改变刺激强度，直至激发出最大的H反射。当患者F波潜伏期消失、延长或出现率减少提示近端神经根的功能状态出现异常，如果神经根病变是以感觉根损害为主，则F波不会出现改变。

1.4 观察指标 （1）两组患者临床资料情况；（2）两组患者肌电图与神经根受损节段比较；（3）两组患者脊旁肌及腓肠肌肌电图指标比较；（4）肌电图定位与影像学定位之间的比较。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组肌电图与神经根受损节段情况分析 通过观察术中探查结果发现，观察组的肌电图所示L4神经根、L5神经根、S1神经根、L5+S1神经根损伤探查结果均优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肌电图与神经根受损节段比较［n（%）］

2.3 竖脊肌及腓肠肌肌电图情况分析 通过观察患者的肌电图发现，观察组竖脊肌及腓肠肌中的指标高于对照组（P＜0.05）；观察组竖脊肌及腓肠肌中的指标低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 竖脊肌及腓肠肌肌电图指标比较（）

表3 竖脊肌及腓肠肌肌电图指标比较（）

注：AEMG：表面平均肌电值；MFs：中位频率的斜率

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值竖脊肌AEMG（%）83.47±21.1475.38±17.118.4130.001 MFs-（19.26±2.53）-（29.76±4.73）10.4720.001腓肠肌AEMG（%）87.53±25.3371.34±21.6615.2850.001 MFs-（13.16±4.24）-（24.31±5.53）11.2510.001

2.4 患者肌电图定位与影像学定位情况分析 通过观察患者定位发现，对照组影像学定位准确30例，定位结果欠佳0例，未能定位0例；观察组肌电图定位准确24例，定位结果欠佳4例，未能定位2例；对照组符合率（100%）高于观察组（80%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

腰椎间盘突出症患者的腰部和腿部疼痛发生机制，多因机械压迫机制、炎症化学性刺激、自身免疫反应、生物力学机制等［8］。腰椎间盘突出系椎间盘的髓核和部分软骨盘，通过环状韧带的薄弱点向外突出，发生椎间盘退变、损伤，导致髓核突出刺激、压迫神经根及马尾神经等，使神经根受损，造成临床出现压迫神经根的运动纤维、感觉纤维等腰部和腿部疼痛不同症状体征［9］。利用肌电图定位受损神经根，需要在同一神经根的支配，而超出该神经分配的多块肌肉电生理变化异常，并在检查中发现两块非同样周围神经所支配的肌肉出现神经源性损害，才能证实神经根的损伤［10］。在某节段的腰椎间盘突出，可能引起多组肌肉的神经电生理变化，但是主要影响少数几段椎间盘，其中L4～5椎间盘突出压迫神经根并使其损伤，会引起胫前肌和阔肌膜张肌的肌电图出现明显异常［11］。患者出现疼痛、麻木情况是由椎间盘突出、韧带增厚、关节突增生等多种原因压迫和刺激神经根所致，并因缺血、水肿、炎症介质等导致相应的神经根出现局部神经脱髓鞘、轴索变性和功能丧失，进而出现远端神经肌肉电生理改变［12］。另一方面肌电图可反映电生理变化、腰骶神经根病变及病变程度［13］。当神经根受损时，肌电图检查出现与病程相关的改变，针极肌电图检查肌肉出现失神经电位，轻收缩长时限、高波幅、多相MUAP，募集减少［14］。因为各神经根运动支所支配的肌肉即肌节之间存在广泛的重叠支配，因此，需检查足够多的肌肉来定位诊断［15］。

既往研究表明，使用影像学对腰椎X线片诊断时，定位诊断准确性最低，肌电图测定运动电位的时限、波幅，安静情况下有无自发的电活动，以及肌肉大力收缩的波型及波幅，可区别神经源性损害和肌源性损害的状态［16］。本研究中观察组的肌电图所示L4神经根、L5神经根、S1神经根、L5+S1神经根损伤探查结果均优于对照组。说明肌电图能够确定神经损害的部位和范围，可以确定周围神经、神经元、神经肌肉接头及肌肉本身的功能状态［17］。本研究结果显示，观察组患者肌电图竖脊肌中位频率的斜率（MFs）及腓肠肌中AEMG（%）指标高于对照组肌电图指标；观察组患者肌电图竖脊肌中MFs腓肠肌指标低于对照组；对照组的与术中符合率100%高于观察组的与术中符合率80%。说明以腰椎MRI、高分辨率腰椎CT为主的影像学定位检查，定位突出的间盘与手术探查的符合率高于肌电图检查［18］。

综上所述，肌电图定位腰椎间盘突出症突出节段的手术探查符合率低于影像学，但在损伤神经根的定位敏感度较高，阳性预测值达100%。能够发现神经根隐匿性损伤，协助完善手术治疗措施。