针刺对喉癌术后放疗后吞咽障碍患者生活质量的影响

尤涛,张向远,邵艳春,吕晓鹏,赵微

(1.吉林市化工医院,吉林 132021;2.吉化集团公司总医院,吉林 132021)

吞咽功能障碍是头颈部恶性肿瘤最常见的并发症之一。由于肿瘤局部侵犯和治疗相关损伤的影响,喉癌术后患者在吞咽过程中喉口关闭不全,无法建立呼吸道与消化道之间的压力差,容易出现吞咽功能障碍[1]。术后放疗可以引起急性放射性口腔黏膜炎、喉咽黏膜炎、食管黏膜炎,损伤吞咽相关结构,导致患者出现结构性、神经性吞咽功能障碍[2]。有30%～50%喉癌术后放疗后患者存在不同程度的吞咽功能障碍。

吞咽障碍会引发一系列严重的不良反应,是喉癌预后不良的危险因素之一[3]。吞咽障碍导致水和营养物质摄入减少,造成营养元素缺乏和脱水,削弱免疫功能,增加感染和疲乏风险,引起器官功能下降,降低患者的生活质量和治疗效果[4]。

目前众多学者已经认识到喉癌术后放疗后吞咽障碍的严重危害,积极开展吞咽功能评估和康复治疗工作,但针对性的治疗手段仍是薄弱环节[5]。针刺治疗作为中医学的瑰宝有千年的历史,已广泛应用到卒中后吞咽障碍的康复治疗中,是一种操作简便、安全有效的治疗手段[6-7]。本研究在康复治疗的基础上,评估针刺治疗对喉癌术后放疗后出现吞咽障碍患者的吞咽功能、营养状态和生活质量的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

2020 年6 月—2021 年6 月在吉化集团公司总医院放疗科治疗的喉癌术后放疗后出现吞咽障碍的患者58 例,按照就诊先后顺序采用随机数字表法随机分为试验组和对照组,每组29 例。两组性别、年龄、分期、放疗剂量比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。分期采用《美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)癌症分期手册》[8]。本研究项目得到吉化集团公司总医院伦理委员会批准(批准号202006007)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

术后病理证实为鳞癌;经电视荧光透视吞咽功能检查(video fluoroscopic swallowing examination,VFSE)诊断为吞咽功能障碍;Karnofsky 评分≥70 分;可以清楚理解和回答调查问卷;患者和直系亲属均对本研究知情,并签署知情同意书。

1.3 排除标准

合并其他咽喉疾病,不能经口进食者;严重心脑血管并发症者;有心理或精神疾病者;不能耐受针刺及康复治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用针对喉癌的综合性康复治疗,包括吞咽训练、心理疏导和营养教育。吞咽训练由言语康复治疗师完成,内容包括吞咽结构训练、舌部运动训练、空吞咽动作训练等。心理疏导由具有心理咨询资质的护士进行,内容包括转移注意力,适当发泄,增强信心及克服负性情绪等;营养教育由注册营养师进行,包括根据患者吞咽障碍的类型和程度,帮助患者制定个体化饮食方案,保证摄入的能量-蛋白质充足。每日1次,每次30 min,每周治疗7 d,连续治疗3个月。

2.2 试验组

在对照组基础上采用针刺治疗。穴位取舌三针(廉泉及两侧各旁开0.8寸)和合谷,针尖稍斜向上方刺0.8～1.0寸,合谷直刺1寸,治疗时以局部酸胀针感为宜,行平补平泻,得气后即出针。每日1次,每次30 min,连续治疗3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 患者参与的主观全面评定(patientgenerated subjective global assessment, PGSGA)[9]

PG-SGA是专门为肿瘤患者设计的、特异性的营养状况评估方法,包含2个部分。第1部分包括活动及功能、症状及体征、饮食摄入、体质量变化,得分之和计为A;第2部分包括体格检查评分、代谢应激状态评分、疾病年龄评分,得分分别计为B、C、D。A、B、C、D相加得到总分,0～1分为营养状态良好,2～8分为中度营养不良,≥9分为重度营养不良。评分越高,营养状态越差。

3.1.2 生活质量调查表(quality of life questionnaire-core 30, QLQ-C30)[10]

QLQ-C30 是欧洲癌症研究组织研发的恶性肿瘤患者生活质量评定量表中的核心量表。本量表共包含30 个条目(15 个领域),其中第29、30 分7 个等级,计1～7 分;其他条目分为4 个等级,计1～4 分。30 个条目计分之和得到总分,分值越高,表明身体功能和生活质量越好。

3.1.3 吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing examination, VFSE)

VFSE是目前吞咽功能障碍诊断的“金标准”,并可以应用于治疗方法有效性的评估。检查通过观察12个指标分别进行计分,每个指标阳性就计1分,分值相加得到总分,0分为功能正常,1～4分为轻度异常,5～8分为中度异常,9～12分为重度异常。计分越高说明吞咽障碍越严重,分数降低提示治疗有效,降至0分表明完全缓解[11]。

3.1.4 安全性评价

观察两组发热、咳嗽、咳痰、呛咳等症状,及时行胸部CT 检查,了解肺部感染率;观察试验组皮下瘀血、血肿、疼痛、晕厥、心律失常等不良反应的出现情况。

3.2 统计学方法

数据采用SPSS20.0 统计软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后VFSE、PG-SGA和QLQ-C30评分比较

治疗前,两组VFSE、PG-SGA和QLQ-C30评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,试验组VFSE、PG-SGA和QLQ-C30评分较治疗前改善(P＜0.05);对照组VFSE和QLQ-C30评分均较治疗前改善(P＜0.05);试验组VFSE、PG-SGA和QLQ-C30评分优于对照组(P＜0.05)。试验组治疗前后VFSE、PG-SGA和QLQ-C30评分差值优于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后VFSE、PG-SGA 和QLQ-C30 评分比较(±s) 单位:分

表2 两组治疗前后VFSE、PG-SGA 和QLQ-C30 评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 时间 VFSE PG-SGA QLQ-C30试验组 29治疗前 6.01±2.91 4.65±1.54 48.51±6.78治疗后 2.07±1.811)2) 2.91±1.631)2) 55.93±7.071)2)治疗前后差值 4.02±2.052) 1.92±1.452) 7.47±6.322)对照组 29治疗前 6.05±3.22 4.56±1.32 48.32±6.56治疗后 3.95±2.311) 3.79±1.52 51.27±6.871)治疗前后差值 2.12±2.12 0.69±1.25 3.32±6.73

3.4 安全性评价

两组患者均未出现肺部感染情况;试验组未出现皮下瘀血、血肿、晕厥、心律失常等不良反应。

4 讨论

由于肿瘤侵犯、手术和辐射损伤的影响,喉癌术后放疗后患者出现吞咽功能障碍的情况十分普遍。因饮水和进食困难,吞咽功能障碍患者经常出现脱水和营养不良,甚至因为误吸,造成吸入性肺炎,危及生命,吞咽障碍严重影响患者的治疗效果,降低患者的生活质量[12-13]。准确评估,早期诊断,并根据患者具体的吞咽障碍的程度和类型制定个体化的康复治疗方案,具有重要的临床意义[14]。本研究在放疗完成时对喉癌术后患者进行VFSE 评估,早期诊断出存在吞咽功能障碍的患者,并及时开始给予针对性的康复治疗。

吞咽是一个复杂而连续的反射过程,位于舌、咽部和软腭等部位的感受器接受水和食物的刺激,这个信号将被传至脊髓中枢,在多对后组颅神经(面、舌咽、迷走、舌下等)支配下,参与吞咽的相关肌群(咽缩肌、二腹肌等)收缩而完成吞咽过程,因此局部物理刺激对吞咽功能障碍康复治疗有重大意义。针对穴位的针刺治疗既可以对吞咽相关肌群产生直接的刺激,又能有效激活末梢神经,提高脊髓吞咽中枢的兴奋性,促进吞咽反射弧和功能的恢复[15]。针刺治疗是一种方便、经济、安全的治疗吞咽障碍的方法,在治疗神经源性吞咽困难的有效率为80%～100%[16]。针刺治疗和康复训练具有很强的互补性[17-19]。本研究发现两种疗法均能改善吞咽功能,但针刺联合吞咽康复训练比单纯吞咽康复训练更为有效。

饮食摄入不足,特别是能量和蛋白质摄入减少是吞咽障碍患者出现营养不良的主要原因。呛咳和咽下困难等症状使患者对进食产生畏惧心理,导致水和食物的摄入减少,引起能量不足、低蛋白血症及体质量下降,造成患者营养状况恶化。营养不良会使患者并发症增加,住院时间延长,住院费用提高,感染率和死亡率增加,生活质量降低[20]。吞咽训练联合营养干预可以更有效改善喉癌术后放疗患者的吞咽功能和营养状态,提高患者的生活质量[21]。肠内营养补充是改善患者营养状况的重要方法,口服营养补充可以改善食管癌放疗患者的营养状况,降低放疗相关毒副反应发生率,进而改善临床结局[22]。本研究通过评估早期发现吞咽障碍的患者,针刺治疗联合包括营养教育的康复治疗较单纯的康复治疗,更加有效地改善了吞咽功能,提高了经口营养补充治疗的疗效,明显改善了患者的营养状况。

恶性肿瘤患者的生存期不断延长,生活质量已成为评价肿瘤患者治疗效果的重要标准。吞咽障碍会影响头颈部肿瘤患者的饮食,减少了饮食的种类和数量,造成患者营养不良、体力下降和社会交流的减少,降低患者的生活质量[23-25]。研究发现患者的饮食状况与生活质量关系密切,饮食摄入充足、营养评分好的患者拥有更佳的生活质量[26]。本研究发现在康复治疗的基础上,针刺治疗更好地改善了患者的吞咽功能,提高了患者食物和水的摄入量,改善了营养状态和生活质量。

综上,在康复治疗的基础上,针刺治疗可更好地改善喉癌术后放疗后吞咽障碍患者的吞咽功能和营养状态,提高患者的生活质量,是安全可靠的方案。