链式护理在社区存在压力性损伤风险人群中的应用效果评价

周旭芳，刘燕，沈洁，徐青，周红丽

（上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心，上海 200232）

压力性损伤是指由压力或联合剪切力致使的皮肤或皮下组织的局部损伤，多数部位位于骨隆突处，少数部位可能和医疗器械或其他物体相关[1]。压力性损伤不仅威胁患者健康、给患者造成经济压力，而且还增加医疗卫生资源支出。院内压力性损伤由于受到的关注较早，护理管理者已经制订了较为成熟的管理办法。随着人口老龄化和居家养老模式的推广，社区存在压力性损伤风险患者越来越多。居家患者由于年龄逐渐增大、新陈代谢逐年降低、活动能力日渐减低等因素成为压力性损伤的又一高危人群，因其分散在社区，且压力性损伤未纳入慢病管理的范畴故而成为现阶段困扰社区存在压力性损伤风险患者及其照顾者的一大难题。目前我国社区存在高危压力性损伤风险的患者缺乏规范、有效管理问题[2]。本研究以社区伤口适任护士为主导，组建国际造口师-社区伤口适任护士-社区护士（社区卫生站护士）的链式护理团队，为社区存在压力性损伤风险的患者及其照顾者提供链式护理能明显改善社区存在压力性损伤风险患者照顾者对压力性损伤的认知水平，使照顾者的照顾能力得以提升，从而减轻照顾负担，降低患者压力性损伤的发生风险。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2021年4－5月在上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心4个社区卫生站中存在压力性损伤风险的患者及其照顾者作为研究对象。患者纳入标准：①签约本中心家庭医师“1+N+N”服务模式（即“1”指家庭医师，第1个N指本社区护理、检验、康复、公卫等多个专业人员，第2个N指和二、三级医院各专科专家共同组成的医师联合体）的社区常住居民；②卧床时间＞1个月，Braden量表（修订版）评分≤19分；③无现存压力性损伤；④未处于临终状态；⑤有固定家庭照顾者；⑥愿意参与本课题。患者照顾者纳入标准：①年龄≥18周岁，知情同意并自愿接受调查；②具有一定的沟通能力；③每日照顾患者时间≥6 h，照护时间1个月以上。排除标准：①伴有精神、认知功能障碍者；②无法很好照护患者；③文盲。本研究已通过社区服务中心伦理小组伦理审批（201801002）。按照居住小区将患者进行分组，其中怡乐家园和恒地社区为对照组（n=80），盛大和长峰社区为观察组（n=80）。干预过程中，对照组因患者失访4例，最终纳入患者和照顾者各76例；观察组因患者失访1例、死亡2例，最终纳入患者和照顾者各77例。两组患者年龄、性别、文化程度、经济收入、卧床时间及Braden量表（修订版）评分方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组患者照顾者年龄、性别、文化程度、经济收入方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者一般资料[n（%）]

表2 两组患者照顾者一般资料[n（%）]

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组患者给予常规健康随访。社区护士集中开展1次健康教育讲座，向患者发放“预防压力性损伤你我同行”的宣传手册（内容包括什么是压力性损伤、造成压力性损伤的外在因素、哪些部位好发压力性损伤、如何预防压力性损伤）。连续3个月每个月月初入户采用Braden量表（修订版）对患者的整体和局部皮肤情况进行评估并向其讲解预防压力性损伤的措施；对已发生压力性损伤的患者提供伤口护理宣教和就医建议，并按家庭医师医嘱对患者伤口进行换药。

1.2.2 观察组 观察组患者给予链式护理，具体措施如下。

1.2.2.1 组建链式护理团队 以社区伤口适任护士为核心，组建国际造口师-社区伤口适任护士-社区护士链式护理团队。团队成员包括国际造口师1名、伤口适任护士2名和社区护士4名。

1.2.2.2 培训社区护士 1名伤口适任护士管理2个社区卫生站。干预前，伤口适任护士依据2019版《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》[1]提出的社区压力性损伤管理培训方案对各自负责的社区护士（1名社区护士对应1个社区卫生站）实施培训与考核，培训每2周1次，共4次。培训主要内容：①压力性损伤分期、危险因素和辨别要点；②压力性损伤评估表格的应用和注意事项；③伤口评估的方法和注意事项；④拍摄伤口照片的目的、技术要点；⑤成员的分工职能，团队的运作流程。同时，建立微信群用于交流、学习及疑难病例讨论。针对培训内容进行理论（压力性损伤的定义、分期、危险因素、好发部位、创面的描述、预防和治疗要点）和操作（拍摄伤口照片、换药）考核，分数均在90分为合格。

1.2.2.3 培训照顾者 伤口适任护士向患者及其照顾者发放“预防压力性损伤你我同行”的宣传手册，采用线上和线下相结合的方式针对照顾者进行压力性损伤相关知识和技能的培训，线上方式为每周进行微信推送、电话宣教；线下方式为每月进行工作访问、科普讲座、社区卫生站或上门宣教。具体内容：①压力性损伤的成因和影响因素；②压力性损伤的临床表现和辨别；③更换体位的操作要点、支撑物和减压物的选择；④两便失禁的日常护理；⑤营养支持；⑥居家伤口护理的注意事项。患者和照顾者可经电话或微信寻求帮助，疑难病例由社区伤口适任护士上门评估和指导。

1.2.2.4 制订随访计划 团队成员结合Braden量表（修订版）评分制订随访计划。①评分13～19分的患者，社区护士每4周上门评估指导服务1次，包括营养摄入情况、功能位的摆放、照顾者压力性损伤相关知识和技能的掌握情况等；②评分10～12分及发生了1期、2期压力性损伤患者，社区护士每2周上门评估指导服务1次，社区伤口适任护士每月月初上门评估指导服务1次。随访内容：分析造成压力性损伤的原因、伤口的进展，重点向照顾者介绍怎样创造伤口愈合环境，促进创面的愈合等；③评分≤9分及发生了3期或4期压力性损伤、深部组织损伤期、不可分期的患者，社区护士每天电话或微信随访1次，至少每周上门评估指导服务1次，伤口适任护士每月月初和月中上门评估指导服务1次。随访内容：分析造成压力性损伤或致使持续加重的原因、全方位评估、预防和治疗敷料的应用要点等。

1.2.2.5 及时调整随访计划 每次上门随访都要对患者进行Braden量表（修订版）评分，并根据分值调整动态干预的频率，指导照顾者预防压力性损伤的护理操作并讲解注意事项，直至照顾者掌握护理技巧。面对棘手的伤口护理问题时，社区伤口适任护士及时向上级医院的国际造口师递交“会诊申请”，商议会诊时间、会诊方式（远程或上门）并完成会诊。

1.2.2.6 随访护理的质量控制 国际造口师对团队成员的工作进行监督与质量控制。其每月月末对团队成员工作进行护理质量评定，包括Braden量表（修订版）的评估完成情况和压力性损伤的发生及处理情况；组织团队成员分享交流疑难病例的处理流程和反馈情况、评估处置的正确合理性及寻找是否有改进的环节。

1.3 评价指标与方法

1.3.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，内容包括患者和照顾者的年龄、性别、文化程度、医疗费用支付方式、月平均收入、卧床时间。

1.3.2 压力性损伤风险 采用由Braden等[3]编制、彭美慈等[4]修订的Braden量表（修订版）进行测评。量表包括感觉、潮湿度、活动度、移动能力、体型/身高、皮肤类型、摩擦力和剪切力7个条目。摩擦力和剪切力条目评分1～3分，其余各条目得分均为1～4分，量表总分7～27分，得分越低说明发生压力性损伤的危险性越高。本研究该量表各条目的Cronbach’sα系数均＞0.8。压力性损伤发生率=发生压力性损伤患者例数/患者总例数×100%。

1.3.3 照顾者压力性损伤认知水平 采用由周冬梅等[5]编制的照顾者压力性损伤认知问卷进行测评。该量表包括压力性损伤相关知识、感知到的易感性和感知到的严重性3个维度。其中压力性损伤相关知识维度25个条目，正确回答计1分，错误回答或“不确定”计0分，总分0～25分，得分越高，压力性损伤相关知识水平越高。感知到的易感性维度（3个条目）和感知到的严重性维度（5个条目）均采用Likert 5级评分，从“完全不赞同”到“完全赞同”分别1～5分。感知到的易感性维度总分3～15分，感知到的严重性维度总分5～25分，得分越高，照顾者对压力性损伤易感性、严重性的认知水平越高，反之越低。本研究该量表的内容效度为0.94，信度为0.85。

1.3.4 照顾者行为 采用由周冬梅等[5]编制的照顾行为问卷进行测评。该量表包括翻身行为、皮肤护理、创面护理、营养支持4个维度，共20个条目。每个条目均采用Likert 4级评分，从“从不这样”至“总是这样”依次评0～3分。量表总分0～60分，得分越高表明照顾者照顾行为越理想，反之越差。本研究该量表的内容效度为0.96，信度为0.73，Cronbach’sα系数为0.70。

1.3.5 照顾者负担 采用由王烈等[6]译制的照顾者负担量表（Zarit Burden Interview，ZBI）中文版进行测评。该量表包括个人负担和责任负担2个维度，共22个条目。每个条目均采用Likert 5级评分，从“完全不赞同”至“完全赞同”依次评0～4分。量表总分0～88分，得分越低表明照顾者的照顾负担越轻，反之越重。本研究该量表的Cronbach’sα系数为0.87。

1.4 资料收集 干预前，社区护士用Braden量表（修订版）评分标准在中心4个社区卫生站筛选出存在压力性损伤风险的患者，由来社区卫生站进行代配药的患者照顾者代为填写或由护士向照顾者采取提问的方式代为填写。筛选符合纳入标准的患者作为研究对象，在此基础上筛选符合照顾者纳入标准的照顾者作为研究对象。入户向患者及照顾者解释本次研究目的，阐明保密原则，征得患者及照顾者同意，保证问卷有效并当场回收。原则上是由患者和照顾者自行填写，遇到患者因视力等身体因素不能填写的情况，则由社区护士采用一对一提问的方式代为填写。患者问卷包括一般资料调查表和Braden量表（修订版）；照顾者问卷包括一般资料调查表、照顾者压力性损伤认知问卷、照顾行为问卷和照顾者负担量表。干预3个月后，由社区护士入户向照顾者发放照顾者压力性损伤认知问卷、照顾行为问卷和照顾者负担量表收集相关资料。干预期间，社区护士上门进行评估指导服务时观察患者皮肤状态，评估患者是否发生压力性损伤。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计数资料用频数、构成比描述，组间比较用卡方检验，当n≥40，1≤T＜5时，采用连续校正卡方检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较用t检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组照顾者压力性损伤认知水平比较 干预前，两组照顾者压力性损伤认知水平得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组照顾者压力性损伤认知水平得分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组照顾者压力性损伤认知水平比较（分，)

表3 两组照顾者压力性损伤认知水平比较（分，)

组别观察组对照组t值P值例数77 76干预前33.44±4.85 33.84±5.15-0.844 0.429干预后43.39±5.62 34.28±5.23 3.015＜0.001 t值-3.544-0.906 P值＜0.001 0.371

2.2 两组照顾者照顾行为水平比较 干预前，两组照顾者照顾行为水平得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组照顾者照顾行为水平得分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组照顾者照顾行为水平比较（分，)

表4 两组照顾者照顾行为水平比较（分，)

组别观察组对照组t值P值例数77 76干预前28.74±4.22 28.66±4.85 0.836 0.363干预后42.76±5.28 30.25±4.93 9.251＜0.001 t值10.523 1.025 P值＜0.001 0.103

2.3 两组照顾者负担水平比较 干预前，两组照顾者负担水平得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组照顾者负担水平得分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表5。

表5 两组照顾者负担水平比较（分，)

表5 两组照顾者负担水平比较（分，)

组别观察组对照组t值P值例数77 76干预前52.11±7.23 52.34±6.57-1.428 0.284干预后40.61±7.91 50.30±6.56-9.736＜0.001 t值-7.136-1.841 P值＜0.001 0.094

2.4 两组患者压力性损伤发生率比较 干预后，观察组患者压力性损伤发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 干预后两组患者压力性损伤发生率比较[n（%）]

3 讨论

3.1 链式护理可帮助社区存在压力性损伤风险患者的照顾者提高对压力性损伤的认知水平 表3显示，干预后，观察组照顾者的压力性损伤认知水平得分高于对照组（P＜0.01），说明链式护理可帮助社区存在压力性损伤风险患者照顾者提高对压力性损伤的认知水平。链式护理为社区存在压力性损伤风险患者及其照顾者提供各种形式的评估指导服务，且线上线下同步、微信电话和上门入户结合、穿插专题讲座和个别指导，针对性提高照顾者对压力性损伤认知水平，有效改进照顾行为。这和张焱等[7]的研究结果一致，分析可能的原因为目前社区老年慢性病患者主要是由家属或保姆照顾，由于自身年龄偏大知识水平有限，家属或保姆对压力性损伤缺乏正确的认知和有效的辨别，因此社区要加大对压力性损伤的宣传工作，特别是对家中有慢性病患者的家属。

3.2 链式护理可帮助社区存在压力性损伤风险患者的照顾者改善照顾行为 表4显示，干预后，观察组照顾者的照顾行为得分高于对照组（P＜0.01），说明链式护理可帮助社区存在压力性损伤风险患者的照顾者改善照顾行为。链式护理能有针对性为照顾者提供健康宣教，提高其对压力性损伤风险的警觉性、纠正其原本的错误照顾行为、学习正确有效的预防压力性损伤发生的方法，特别是经社区伤口适任护士上门一对一指导后，很多以往遗漏的照顾不当细节得以发现和纠正，使得改善行为落到了实处。这和曾少玲等[8]的研究结果一致，分析原因照顾者感知到的易感性与照顾行为呈正相关，照顾者易感性认知水平越高，则照顾行为就越好。因此，在端正社区居民对压力性损伤的认知后进一步向其宣教正确有效可实施的照顾行为是预防压力性损伤的关键环节。

3.3 链式护理可帮助社区存在压力性损伤风险患者的照顾者降低照顾负担 表5显示，干预后，观察组照顾者照顾负担得分低于对照组（P＜0.01），说明链式护理可帮助社区存在压力性损伤风险患者的照顾者降低照顾负担。照顾者由链式护理团队作为支撑后可有效降低照护负担。随着人口老龄化的加速，社区居民合并多种和年龄相关的慢性疾病，自我照护能力部分或者完全缺失，给照顾者提出了越来越高的要求。社区老年人多由伴侣或者住家保姆照顾，其本身和照顾者的文化程度有限，对于预防压力性损伤的知识和技能知之甚少或者存在错误的理解，增加了照顾者照顾负担。且长期照护存在压力性损伤风险患者的照顾者由于得不到或较少得到来自于家庭、社会等方面的支持，对生理、社交和情感等需求产生一定影响，从而给情感、身体和经济各方面造成负担。链式护理基于专业、细致、客观地评估，有针对性地为社区存在压力性损伤风险的患者和其照顾者提供个性化、多渠道、多层次的专科健康评估和指导，对照顾者提供规范、专业的健康教育，并定期上门对其进行指导，使得患者和照顾者的专科知识和技能得到切切实实地提高。因此，干预过程中要注重丰富照顾者压力性损伤的相关知识，帮助其提高技能、改善焦虑和无措的心理、增强居家照顾信心，从而减轻照顾者负担。

3.4 链式护理可帮助社区存在压力性损伤风险患者降低压力性损伤发生率 表6显示，干预后，观察组患者压力性损伤发生率低于对照组（P＜0.05），说明链式护理可帮助社区存在压力性损伤风险患者降低压力性损伤发生率。链式护理通过将社区存在压力性损伤风险的患者和其照顾者纳入管理，从以往的被动就医改变为提前预防，让社区居民从中获益，和林名云等[9]研究结果一致。因此，社区需要全面提升护理团队的专业水平，统一标准化的伤口评估方法[10]，最大程度地发挥社区伤口适任护士的专科特长，通过建立垂直和横向管理构架，形成社区压力性损伤风险管理网络，进而使社区存在压力性损伤风险的患者和其照顾者得到针对性的护理服务，降低压力性损伤的发生率。

4 小结

本研究以社区伤口适任护士为主导组建链式护理团队，整合医疗资源，为社区存在压力性损伤风险的患者及其照顾者提供预防干预管理，弥补了社区卫生服务中心与上级业务机构之间信息沟通不畅、社区护士的专科水平相对较低、社区居民对预防压力性损伤有“治大于防”的错误认知等短板。这种社区压力性损伤风险管理模式通过建立垂直和横向管理构架，对社区存在压力性损伤风险的患者和其照顾者进行分层动态干预，有效帮助照顾者提高对压力性损伤的认知水平、改善照顾行为、降低照顾负担，同时帮助患者降低压力性损伤发生率。受时间、空间和人力资源等限制，本研究仅在社区4个社区卫生站开展研究，且干预时间短，后续研究可进一步扩大干预范围并延长干预时间，将干预方案完善并形成规范推广至更多的社区，让患者和照顾者收益。