郑义宏运用经方辨治慢性荨麻疹经验介绍

刘靖华，郑义宏，姜丽丽

大连市皮肤病医院，辽宁 大连 116021

荨麻疹归属于中医学瘾疹范畴，临床表现为瘙痒性红斑、风团，可伴有胸闷、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，是皮肤科易诊断、难治疗的疾病之一。慢性荨麻疹病程超过6 周，1 周内至少反复发生2 次以上[1]。该病发病因素复杂，临床分型达14 种之多，需长期应用抗组胺药、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗[2]，药物不良反应多且疗效不佳，病情很难得到满意控制。郑义宏主任是大连市皮肤病医院资深中医专家，遵循六经辨证、方证对应的辨证论治方法，以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为基本原则，善抓主症，善用经方治疗皮肤病，师古而不泥于古，强调辨方证重于辨六经，在皮肤病的治疗上取得了显著的临床疗效。郑主任认为慢性荨麻疹的病因病机复杂，除了风邪侵袭肌表、（火）热邪蕴于气血，多涉及脏腑功能失调，对于病程缠绵，久病入络者，应关注有瘀血的同时是否伴有水液代谢异常，即血水同病。病位上，慢性荨麻疹可见表证、半表半里证、里证或表里合病证。邪在表者，以发散表邪为主，可选用麻黄汤、桂枝汤类方；病在半表半里者，以和解法治之，可选用柴胡类方、泻心汤类方等；病在里者，以清法、下法治之，可选用白虎汤、承气汤类方等；表里合病者，宜表里双解，常用大青龙汤、葛根芩连汤、柴胡桂枝汤等；血水同病者，治宜活血通络、温阳利水，常用桂枝茯苓丸、当归芍药散或桃核承气汤等合苓桂剂类方治疗，临床用之，获效甚捷。笔者结合以下5 则临床验案对郑主任辨方证、用经方治疗慢性荨麻疹的经验进行总结，与同道共享。

1 瘾疹多见于太阳表证——桂枝麻黄各半汤案

历代医家多认为，瘾疹的病因为风邪，身痒病位在表，临床多从表论治。风邪包括内风和外风，均可致病，但这里主要指外风。《诸病源候论》云：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”《金匮要略》云：“风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒。”风邪中表，营卫失调，正邪交争，邪气胜正则发瘾疹，正气胜邪则疹退痒止。临床多见于慢性荨麻疹急性发作期，临床表现为恶寒、发热、恶风，无汗或汗出，可伴有肢体疼痛，二便调，六经辨证属太阳表证，可用麻黄汤类方、桂枝汤类方等治疗。

例1：李某，女，33 岁，2019年11月16日初诊。主诉：慢性荨麻疹反复发作3年，加重2 周。3年来皮疹较轻，未积极治疗，近2 周皮疹发作频繁、瘙痒加重，因顾虑西药的不良反应而寻求中医治疗。其皮疹往往在秋冬季加重，夏季遇凉风后即起，活动后汗出较少，纳可，月经正常，二便调，寐安，舌淡红、苔薄白，脉浮缓。现代医学诊断为慢性荨麻疹，中医诊断为瘾疹（风寒束表证）。治以解表散寒、祛风止痒，予桂枝麻黄各半汤加减。处方：麻黄、炙甘草各6 g，桂枝、白芍、生姜各9 g，炒苦杏仁、荆芥、防风各10 g，大枣12 g。7 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚温服。嘱患者药后喝热粥以取微汗。

11月23日二诊：患者诉皮疹发作次数明显减少，瘙痒明显减轻，原方继服7 剂而愈。

按：桂枝麻黄各半汤出自《伤寒论》第23 条：“太阳病，得之八九日，如疟状……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”桂枝麻黄各半汤为小汗法的代表方，治疗有发热、恶寒如疟状，或伴面热、身痒、恶寒兼阴阳俱虚等症状的表郁轻证。寒为阴邪，易伤阳气，故患者在秋冬季及遇凉风后复发；寒性收引，闭阻毛窍，故见活动后少汗；脉浮缓，提示病位表浅、病邪不盛，为风寒束表之轻症，故以桂枝麻黄各半汤小发其汗、和营卫治之。本案选用桂枝麻黄各半汤而不专以桂枝汤，因本病邪在清虚浮浅之处，惟麻黄能达其表以祛邪，其中桂、芍和营卫，苦杏仁与麻黄相伍，一宣一降，以复肺气之宣降，调畅气机；炙甘草调和麻、杏之宣降，缓和麻、桂之峻烈，姜、枣补脾和胃、调和营卫，加荆芥、防风增强祛风止痒之力。二诊时明显好转，继以原方治疗而愈。

2 瘾疹可见于半表半里证——半夏泻心汤案

表邪日久可内传于半表半里，半表半里者指胸腹二腔间，汤本求真[3]认为半表半里解剖上包括支气管、肺、心、肝、脾、胃等，此时机体欲将病邪经呼吸道、泌尿系及皮肤排出体外，因自然良能有限，反使病邪蓄积于该部，相关脏腑发生炎性机转，发生少阳证[4]。根据八纲辨证，少阳证和厥阴证病位同在半表半里，少阳证病性为阳，厥阴证病性为阴。若体质壮实，可出现小柴胡汤证；若内有里实，则易形成结胸证；若素体虚弱或脾胃受损，则易形成痞证或厥阴证。此时病邪不在表，不能用汗法，不在里，不能用吐下法，只能用和解法治之，如柴胡类方、泻心汤类方、栀子豉汤、黄芩汤等。

例2：梁某，男，50 岁，2019年10月12日初诊。主诉：周身红斑、风团伴瘙痒1年余。周身反复出现丘疹、风团，瘙痒剧烈，曾于外院口服祛风止痒之中药及抗组胺药（具体药物不详），瘙痒虽可减轻，停药后反复，皮疹时起时消，发作无规律，与冷、热、情绪等无关联。有慢性萎缩性胃炎病史2年。平时恶心、嗳气，心下胀闷不舒，遇凉加重，得温则减，大便不成形。就诊时见周身有少量淡红色风团，划痕症阳性，按压剑突下略感疼痛，口苦，口干，舌淡红、苔黄白相间，脉细弱。现代医学诊断为慢性荨麻疹，慢性萎缩性胃炎；中医诊断为瘾疹，胃痞（寒热错杂兼风邪郁表证）。治以和解消痞，祛风止痒，方用半夏泻心汤加减。处方：黄连6 g，干姜8 g，黄芩、柴胡、姜半夏、炙甘草、荆芥、防风、徐长卿各10 g，大枣12 g，党参15 g。7 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚温服。

10月19日二诊：患者诉口苦、口干好转，心下胀闷感明显减轻，皮疹发作次数减少，瘙痒减轻，畏寒怕凉，偶有胃部冷痛，大便稀溏，脾气渐复，热邪不甚。考虑患者素体脾阳虚弱易兼湿邪，故在初诊方基础上将干姜用量加至12 g，加炒白术15 g，以温阳健脾除湿，继续服用1 周。煎服法同前。

10月26日三诊：患者诉前症大减，原方继服2 周而愈。

按：半夏泻心汤出自《伤寒论》第149 条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”又见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。半夏泻心汤由半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、甘草、大枣7 味药组成，治疗少阳证误下后，寒热之邪痞塞中焦，脾胃升降失司，出现“心下痞”为主要表现的病证。本例患者的心下胀闷不舒、恶心、嗳气、大便不成形症状，与痞证的典型表现“上呕，中痞，下肠鸣”[5]相符，根据方证对应，选用半夏泻心汤治疗。方中黄连、黄芩苦寒泻热开痞，“降阴而升阳”；姜半夏、干姜辛温散结消痞，兼降逆止呕，“分阴而行阳”；大枣、人参益气补脾；甘草补脾和中而调和诸药。口苦、口干为少阳证表现，加柴胡10 g，与黄芩构成药对以清少阳邪热；周身瘙痒，加荆芥、防风、徐长卿祛风止痒，活血通络。二诊时，患者的口苦、口干好转，但仍有畏寒怕冷、大便稀溏，说明此时阳热已退，虚寒及湿邪显现，故增加干姜用量为12 g，加炒白术15 g 以温阳健脾，除湿止泻。

3 瘾疹可见于表里合病——大青龙汤案

外感表邪日久入里，体质壮实则入里化热，体质虚弱则转为虚寒，根据表、里、寒、热、虚、实不同，治法不同。若表里俱实，则先解表，后攻里；若里虚寒，则先温其里，乃攻其表；若里不实，则可表里双解。从病位来讲，表者指皮肤，里者指消化管，包括食道、胃、小肠、大肠[3]。表里合病多表现为太阳阳明合病、太阳太阴合病、少阴太阴合病。太阳病包括“发热汗出，恶风，脉缓”的中风证和“或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、脉阴阳俱紧”的伤寒证；阳明病主症为口干、汗出、怕热、大便硬；太阴病主症为腹满、腹痛、腹泻、纳差；少阴病主症为脉微细、精神不振、手足发凉。荨麻疹有一种特殊类型——胆碱能性荨麻疹，是由于体温升高（如剧烈运动、热水浴、情绪紧张、激动等）导致胆碱能性神经冲动，释放乙酰胆碱，作用于嗜碱性粒细胞和肥大细胞产生组胺而发生，好发于青少年[2]，多表现为表寒内热，表里合病，正如下方所举病例，根据郑主任经验，临床中若遇胆碱能性荨麻疹可优先考虑大青龙汤，该方治疗此型荨麻疹有独特疗效。

例3：田某，男，21 岁，2020年6月5日初诊。主诉：周身风团伴瘙痒反复3年，加重1 周。3年前无明显诱因，周身出现黄豆大小的鲜红色风团，活动后或情绪紧张时诱发或加重，少汗，曾进行过多种脱敏治疗（具体治法不详），效果甚微，转而求助中医治疗。每次运动后自觉汗出不彻，周身烦热，烦躁，随即风团遍起，瘙痒难耐。就诊时见皮疹散发，粟粒至黄豆大小，色鲜红，瘙痒剧烈，无汗，口干，舌红、苔薄黄，脉浮紧，二便正常。现代医学诊断为胆碱能性荨麻疹，中医诊断为瘾疹（外寒内热证）。治以外散风寒，内清郁热，方用大青龙汤加减。处方：麻黄、桂枝、炙甘草、荆芥、防风、苦杏仁、生姜各10 g，大枣15 g，生石膏30 g。7 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚温服。

6月12日二诊：患者诉皮疹发作次数明显减少，瘙痒程度大为减轻，口干缓解，舌尖略红、苔薄白，脉浮缓。表寒得散，郁热减半，故将初诊方中的生石膏减为15 g，麻黄减为5 g，继续口服2周，皮疹痊愈。

按：大青龙汤出自《伤寒论》第38 条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”及第39 条“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。又见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。烦躁、烦热、汗出不彻是应用大青龙汤的关键主症，烦躁为石膏证表现。大青龙汤主治风寒外束兼阳郁内热，为发汗重剂。方中麻黄、桂枝、生姜辛温发汗，解表散寒；石膏辛寒而甘，辛能解肌热，寒能清胃火，甘能生津液；炙甘草、大枣和中以滋汗源。本例患者出现的瘙痒、无汗、脉浮紧属太阳伤寒证表现，口干、舌红、苔薄黄为阳郁化热，因此用大青龙汤解表清里，表里同治。二诊时，患者的口干缓解，舌尖略红、苔薄白，脉浮缓，说明表寒得散、郁热解半，故生石膏、麻黄减量。

4 活血利水法治疗荨麻疹——桂枝茯苓丸合五苓散案

“血”指行于脉中的血液，“水”即“津液”，是人体一切正常水液的总称[6]。血与水同产生于脾胃所化生的水谷精微，生理上具有同源性；病理上相互影响，血病可致水病，水病也可致血病，正如《血证论》中的“血病不离乎水，水病不离乎血”。《金匮要略》中的“血不利则为水”阐述了妇人因血瘀经闭而致水肿的病机。笔者认为，“血不利”包括血分的寒、热、虚、瘀，“水病”包括津液生成异常的津亏和输布、排泄失常形成的水湿痰饮。现代医学研究发现，荨麻疹的发生与肥大细胞等炎症细胞活化和脱颗粒，释放神经递质、细胞因子和趋化因子等有关，皮损的病理表现为真皮浅层毛细血管与小血管扩张充血，血管通透性改变导致真皮浅层水肿[2，7]，符合中医对本病病因关于“瘀血”和“水停”的认识。素体有瘀血或水停，或因瘀血阻络，瘀而化毒，刺激皮肤；或因外感风邪，侵扰肌表，出现瘙痒及风团，导致慢性荨麻疹的发生。

例4：于某，男，55 岁，2020年4月5日初诊。主诉：周身丘疹、风团伴瘙痒反复发作2年，加重2 周。2年前有下肢骨折手术史，其后周身出现红斑、风团，伴瘙痒，期间曾口服泼尼松、环孢素治疗，均难以达到完全消退，病情反复缠绵。皮疹夜间加重，白天减轻，发作时与寒热及情绪无关。就诊时见周身散在暗红色黄豆大小风团，散在抓痕，体格偏胖，口干不喜饮，小便短少，大便可。舌胖、舌暗有瘀斑，舌下络脉迂曲，苔水滑，脉沉迟。现代医学诊断为慢性荨麻疹，中医诊断为瘾疹（瘀血阻滞，水饮内停证）。治以活血通络，化气利水，予桂枝茯苓丸合五苓散加减。处方：荆芥、防风、炒桃仁各10 g，桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、生白术、猪苓各15 g，泽泻20 g。每天1 剂，水煎，分早、晚温服。

4月12日二诊：患者诉皮疹发作次数明显减少，口干缓解，小便通利，说明方药对症。但皮疹发作时仍瘙痒难耐，水饮得化，但血络瘀阻难通，故加益母草、路路通各10 g，浮萍15 g，再服1 周。

4月19日三诊：患者诉皮疹发作次数及瘙痒均减轻，舌体瘀斑变淡、苔薄白。水停得除，血瘀缓解，故以二诊方去猪苓、泽泻，继服2 周，皮疹痊愈。

按：桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上着，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”，主治瘀阻胞宫证，具有活血化瘀、缓消癥块的作用。该方由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药5 味药组成，适用于痰瘀互结证或瘀血阻滞兼有湿滞型癥病。除了治疗癥病，经历代医家发挥，桂枝茯苓丸还可广泛应用在妇科病、心血管病、呼吸系统疾病及皮肤病中。桂枝茯苓丸的临证要点除了瘀血症（如肌肤甲错，腹部有压痛或有肿块，妇人月经色暗、夹有血块，舌见瘀斑、舌下络脉迂曲，脉涩等）外，特征性症状还有瘀血上冲的表现，包括眩晕、心悸、肩胛疼痛、耳鸣等。黄煌[8]认为此方与桃核承气汤适应证略同，均为少腹瘀血证候，桃核承气汤证表现为少腹部拘急疼痛，“躁、狂、烦”的精神症状相对急迫与剧烈，桂枝茯苓丸证偏向一种安静的状态，精神症状表现相对缓和。瘀血上冲的形成是因为瘀血在下，使血液循环受到影响，血流分布失衡，机体为了恢复血液正常流通，反射性引起上半身的充血，出现面部烘热、上窍出血、头痛、肩凝等症状。郑主任认为荨麻疹的阵发性瘙痒，可以看作是瘀血上冲于脑窍而产生痒感，是瘀血症的一种特殊表现。

五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5 味药组成，为表里双解之剂，用于治疗太阳表证发热不解，循经入腑，膀胱气化失司，水蓄下焦而出现的小便不利、下腹胀满、口干、口渴能饮、饮不解渴、水入即吐等病症。在《伤寒论》中有多处记载，如第71 条、第72 条、第74 条。本例患者的皮疹昼轻夜重，2年前有外伤史，口干不喜饮，舌暗有瘀斑、舌下络脉迂曲，属于瘀血证特点。瘀血为阴邪，故在夜间加重；口干、小便短少，舌胖、苔水滑，脉沉迟为水液停滞之症。故用桂枝茯苓丸合五苓散活血祛瘀，化气利水。方中桂枝有三用，一则与桃仁、牡丹皮、赤芍为伍，入血而温通血脉，增强活血化瘀之力；二则佐以荆芥、防风，以解肌发表，祛风止痒；三则与泽泻、茯苓、白术、猪苓相配，即五苓散，共奏温阳益气利水之功。水为阴邪，“气化则能出矣”。二方合用，体现“血水同治”。二诊时，患者述皮疹发作次数明显减少，但仍有瘙痒，考虑水饮易去，血络难通，故加益母草、路路通活血通络，加浮萍祛风止痒除水气。三诊时，患者皮疹及瘙痒均得到显著改善，说明方药对症，舌苔由水滑苔转为薄白苔，现停饮已除，故去猪苓、泽泻，以免有伤阴之弊。

5 内调情志治疗荨麻疹——柴胡加龙骨牡蛎汤案

情志因素可导致皮肤瘙痒及多种皮肤病[9-10]。心主神明，各种情志因素如烦躁、失眠、抑郁、焦虑等均可由心主神明功能失常引起，又可反过来损伤心神。现代医学研究认为精神心理因素作为应激源，会激活下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA），通过释放神经递质影响皮肤功能状态，同时会引起自主神经功能改变，影响皮肤、汗腺等的代谢功能及血管舒缩功能，使皮肤屏障功能受损，引起银屑病、荨麻疹、斑秃等多种皮肤病[11]。经方中调节情志的方剂很多，如酸枣仁汤、栀子豉汤、百合知母汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、抵挡汤、桃核承气汤等。

例5：王某，女，45 岁，2019年12月5日初诊。主诉：周身风团伴瘙痒6 个月。6 个月前无明显诱因周身出现红斑、风团，瘙痒时心烦气躁，曾经口服依巴斯汀、西替利嗪等抗组胺药及接受自血疗法治疗，停止治疗后反复发作。失眠十余年，需服用阿普唑仑片才能入睡。就诊时见周身散在淡红色风团，部分融合成地图状，可见抓痕，心慌、心悸，乏力，情志不舒、易生闷气，口苦，右侧肋下有轻压痛，大便黏，小便正常，寐差，舌暗红、苔黄腻，脉弦滑。现代医学诊断为慢性荨麻疹，慢性失眠症；中医诊断为瘾疹，不寐（痰热内扰，肝气郁结证）。治以清热化痰，疏肝解郁，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各30 g，茯苓、竹茹各25 g，法半夏、首乌藤各20 g，柴胡、大枣、陈皮各15 g，桂枝、荆芥、防风、苦参、枳壳、生姜、黄芩各10 g，黄连5 g。每天1 剂，水煎，分早、晚温服。

12月12日二诊：患者自觉心情舒畅，心慌、心悸明显减轻，皮疹发作次数减少，可见肝气得疏。仍有口苦，睡眠未见明显改善，提示热邪未退，需预防热盛伤阴，故在前方基础上加生地黄30 g，炒酸枣仁20 g 以滋阴除烦，养心安神。

12月19日三诊：患者诉夜寐可持续3～4 h，不需服用阿普唑仑片，口已不苦，继续服用二诊方3 周后皮疹基本不发，后以酸枣仁汤加减调理睡眠。

按：柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》 第107 条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，具有和解少阳、通阳泻热、重镇安神之效，主治伤寒少阳兼痰热扰心证。黄煌认为此方可以看作是精神神经的镇静剂，具有双向调节的作用，对于亢奋型精神异常可以镇静，对于抑郁型可以疏肝解郁[12]。本例患者有口苦、情志不舒、右侧肋下压痛，可判断为少阳证。少阳经气不利则肝气郁结；少阳主枢，枢机不利则三焦不通，气行受阻，出现肢体乏力；心慌、心悸、心烦、失眠为精神神经症状；舌暗红、苔黄腻，大便黏，为热邪未与燥实相结，以湿热为主，故在柴胡加龙骨牡蛎汤原方基础上去大黄，加陈皮、竹茹行气化痰，苦参燥湿止痒；铅丹有毒，现已不用，加首乌藤以安神助眠；加荆芥、防风、枳壳以祛风止痒，郑主任在临床应用中发现，枳壳止痒效果显著，《雷公炮制药性解》和《本草经解》中亦有枳壳可“散风气痒麻”“主风痒麻痹”的记载，枳壳还可行气解郁，适用于本例患者。二诊时，患者诉各项症状大为好转，但仍有口苦，睡眠未见明显改善，考虑为胆热未消，有伤阴之患，故加生地黄、酸枣仁滋阴养血安神。荨麻疹及长期困扰的失眠均得以显著改善。

6 小结

荨麻疹发于皮肤，但病位不一定在表，更多见于半表半里证、里证或表里合病证，病机复杂，治疗原则应遵循《伤寒论》六经辨证，辨六经以明确病位、病性，辨方证以形成疾病的精准治疗，辨方证重于辨六经。胡希恕先生提出“方证是八纲六经辨证的继续，亦即辨证的尖端”，方包括方剂、单药与药对，证包括症状、体征、腹诊、脉诊等。方与证的契合，较立法与群药的组合更精准[13]。值得注意的是，辨方证并不是方与证的简单对应，而是在六经辨证的基础上与把握病位、病性的前提下提炼而成的一种简洁、高效的辨证方法。