子宫内膜癌分子分型的研究进展

赵小清，张星光，马建婷，张生枝，毛雪锋，傅家欣

·综 述·

子宫内膜癌分子分型的研究进展

赵小清，张星光，马建婷，张生枝，毛雪锋，傅家欣

余姚市人民医院妇产科，浙江余姚 315400

子宫内膜癌前瞻性分子危险分类法（proactive molecular risk classifier for endometrial cancer，ProMisE）将子宫内膜癌分子分型分为DNA聚合酶ε催化亚基POLE核酸外切酶域突变型、错配修复缺陷型、p53野生型和p53突变型。本文就ProMisE分子分型的研究进展和临床意义等作一综述，以期为子宫内膜癌的临床诊疗提供理论依据。

子宫内膜癌；ProMisE分子分型；临床意义

2013年，癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas，TCGA）数据库对373例子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）进行基因组、转录组和蛋白质组学特征分析，将EC分为DNA聚合酶ε催化亚基POLE超突变、微卫星高度不稳定（microsatellite instability high，MSI-H）、低拷贝数变异体和高拷贝数变异体共4种亚型[1]。TCGA数据库EC分子分型虽全面、准确，但其检测需使用新鲜、冷冻组织，基因分析价格较高，时间较长，不适用于子宫内膜活检，且未包含透明细胞癌、未分化癌、癌肉瘤等组织学类型，其临床应用的实用性较差[2]。Talhouk等[3-4]基于TCGA数据库，提出子宫内膜癌前瞻性分子危险分类法（proactive molecular risk classifier for endometrial cancer，ProMisE），并证明其适用于子宫内膜诊断性刮宫标本。ProMisE能够准确预测子宫切除术后病灶标本的分子特征，并在后续研究中将临床病理特征与分子生物学信息相结合，为EC的诊断、治疗及预后评估提供指导[5]。本文就ProMisE分子分型的研究进展、临床意义等作一综述。

1 ProMisE分型方法

2015年，Talhouk等[3]基于TCGA数据库和EC队列研究，利用免疫组织化学染色（immunohistochemistry staining，IHC）技术检测错配修复（mismatch repair，MMR）蛋白及p53蛋白，替代微卫星不稳定状态聚合酶链反应检测和体细胞拷贝分析；利用二代测序技术检测POLE核酸外切酶基因第9～14号外显子区域，将EC划分为错配修复缺陷型（mismatch repair deficient，MMR-D）、POLE核酸外切酶域突变型（POLE exonuclease domain mutation，POLE EDM）、p53突变型（p53 abnormal，p53-abn）和p53野生型（p53 wild-type，p53-wt）共4种不同预后的亚型；其结果与TCGA数据库各分子分型比例接近，分子分型结果可信。具体检测方法：应用IHC技术对4种MMR蛋白MLH1、PMS2、MSH2及MSH6进行检测，多个或单个MMR蛋白若有缺失则归为MMR-D亚型；如无缺失则行第2步检测，对POLE核酸外切酶第9～14号外显子区域进行测序，突变者归为POLE EDM亚型；对无突变者行第3步检测，应用IHC技术检测p53蛋白的表达水平，p53表达水平为2+及以上或完全缺失者归为p53-abn亚型；其余则归为p53-wt亚型。

2 ProMisE各分型特点

2.1 MMR-D亚型

MMR-D亚型对应TCGA数据库的MSI-H。人MMR基因突变导致MMR蛋白表达异常，细胞修复功能缺失，DNA复制过程中碱基错配丧失修复功能而造成积累，从而导致微卫星不稳定的发生。MMR-D亚型具有较高的突变负荷，占EC的25%～30%。MMR-D亚型多为高级别子宫内膜样癌伴肿瘤内淋巴细胞浸润，与子宫内膜样癌分期晚、级别高、深肌层浸润及淋巴脉管间隙浸润等不良预后因素相关，仅次于p53-abn亚型，这也是多数晚期肿瘤为MMR-D亚型的原因[6]。因MMR-D亚型能够诱发较强的抗肿瘤免疫应答，常伴有肿瘤内或肿瘤周围淋巴细胞浸润，在4种分型中其预后处于中等位置[7]。MMR-D亚型的高肿瘤突变负荷及免疫浸润使其成为免疫检查点抑制剂的研究热点。针对程序性死亡蛋白-1/程序性死亡蛋白配体-1途径的免疫检查点抑制剂被认为是MMR-D亚型等肿瘤的潜在治疗策略[8]。2017年，程序性死亡蛋白-1抑制剂帕博利珠单抗经美国食品药品监督管理局批准用于无法切除或复发转移MSI-H和MMR-D实体肿瘤的治疗[9]。多部EC诊疗指南推荐帕博利珠单抗用于MSI-H/MMR-D晚期EC的二线治疗[10-11]。Reijne等[12]研究指出，MMR-D亚型患者或许对放疗更敏感，MMR状态可作为预测生物标志物使患者受益。推测MMR-D可能发挥放疗增敏剂作用，改变DNA修复途径，从而强化放疗的治疗效果。

2.2 POLE EDM亚型

POLE EDM亚型对应TCGA数据库分子分型中的POLE超突变组。POLE参与细胞核DNA的复制，在DNA复制和碱基错配识别修复中起重要作用。当POLE基因发生突变时，错配碱基无法被识别和修复，体细胞突变率升高。POLE EDM亚型约占EC的10%，为占比最少的分型。POLE EDM亚型患者的临床病理特征表现为年龄小，肿瘤分期较早，多为高级别子宫内膜样癌，且常伴显著的肿瘤内或肿瘤周围淋巴细胞浸润。Wortman等[13]研究发现，POLE超突变型EC患者的10年生存率为100%。另有研究证明，在EC的4种分型中，POLE EDM亚型的预后最好，这主要基于患者本身良好的生物学行为[14-15]。

研究发现，POLE基因突变的胚胎干细胞对核苷酸类似物阿糖胞苷和氟达拉滨具有更高的敏感性，推测POLE EDM亚型患者有可能从核苷酸类似物治疗中获益[16]。POLE EDM亚型与MMR-D亚型有相似的体细胞高突变率及免疫浸润。Wang等[17]通过大数据整合分析发现，POLE/POLD1基因突变可作为预测免疫治疗获益的独立指标，POLE/POLD1突变患者经免疫治疗后的总生存期显著延长，其中74%为非MSI-H状态。

这些研究引发对该型的一些思考：在晚期肿瘤中，发生POLE突变的可能性极小，因此如果在活检或诊刮中发现为POLE EDM亚型，术中是否可避免淋巴结清扫；对于G3、淋巴管浸润、有肌层深度侵袭这些高危因素的POLE EDM亚型EC患者，常规的辅助化疗、放疗是否有意义；对有生育要求的年轻女性此亚型是否可作为保守治疗的指征等。

2.3 p53-abn亚型

p53-abn亚型对应TCGA数据库高拷贝数型，其突变频率最低，具有广泛的体细胞拷贝数变异。p53-abn亚型是最高比例的高级别G3、肿瘤晚期、非子宫内膜样组织类型，其侵袭性最高，一般出现在年龄较大、较瘦的女性中。Meta分析研究显示，p53-abn亚型表现出最不利的组织病理学特征，其不良组织病理学特征发生率最高，预后最差，应尽早行术后辅助治疗[6]。TP53突变常伴有erb-b2受体酪氨酸激酶2基因扩增，编码同源重组缺陷及人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth receptor 2，HER2），多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂和铂类基础化疗对此分型EC有较好的治疗效果[18]。研究发现，曲妥珠单抗联合卡铂–紫杉醇可使Ⅲ/Ⅳ期或复发HER2高表达浆液性EC患者的无进展生存期由8个月延长至13个月[19]。

2.4 p53-wt亚型

p53-wt亚型是典型的低级别、肿瘤低分期、子宫内膜样组织类型，预后仅次于POLE EDM亚型，突变频率较低[3-14]。p53-wt亚型对激素治疗敏感，此亚型的年轻患者适合保留生育能力的治疗[20]。

3 临床应用价值

3.1 对临床诊断的补充

对组织形态学相近、病理难以明确的EC患者，其分子分型更具指导价值。ProMisE能在早期筛查出MMR基因胚系突变引起的Lynch综合征，尽早行干预治疗。

3.2 对预后的预测价值

Talhouk等[4]研究显示，4个亚型的EC患者的总生存期、无进展生存期、疾病严重程度评分具有显著差异。这与Kommoss等[14]、Raffone等[6]研究获得的预后分级一致，预后由好到坏的顺序依次为POLE EDM、p53-wt、MMR-D、p53-abn，提示该分子分型适用于临床，可提供独立的预后信息。

3.3 对治疗的指导价值

EC的不同分子分型有不同的病理学特征及预后，针对不同的治疗方式有不同的适应性。大量临床研究结果推测，应用EC分子分型有可能实现EC治疗的个体化、精准化、标准化。

3.3.1 手术范围选择 POLE EDM亚型预后极好，几乎很少发生淋巴结转移。15%的EC患者为年轻女性，其希望避免手术绝经和（或）保留生育能力。子宫内膜组织活检的分子分型可成为临床医生评估并选择手术方式、手术范围的有效方式，为有需要的患者保留生育功能，减少不必要的淋巴清扫，减少手术并发症[21]。

3.3.2 辅助治疗选择 León-Castillo等[22]研究发现，无论是EC的何种组织学类型，TP53突变型肿瘤辅助放化疗都能够显著改善患者的无复发生存时间，表明p53-abn亚型可从化疗中获益。EC中的POLE EDM亚型患者无论是否接受化疗都具有极好的无复发生存时间。EC患者均应进行分子分型检测，Ⅰ～Ⅱ期EC的POLE EDM亚型患者可考虑不行辅助治疗[23]。p53-wt亚型的孕激素治疗的完全缓解率更高，此亚型适合孕激素保育疗法[20,24]。

3.3.3 靶向免疫治疗选择 p53信号通路与高发生率的同源重组缺陷及HER2的高表达相关[25]。

3.3.4 联合治疗 免疫治疗联合靶向治疗表现出较好的抗肿瘤活性及安全性[26]。基于EC分子分型，将免疫疗法与其他靶向药物或化疗相结合的研究逐渐受到学者关注。

4 总结与展望

综上所述，通过ProMisE不仅能快速、便捷、经济地获得EC分子分型，还能更早地通过诊刮病理判断预后、指导手术并行相关辅助治疗，使患者获得个体化综合治疗。当前，EC的4种亚型分类无法满足精准治疗的医疗需求。部分MMR-D亚型和POLE EDM亚型会同时出现p53突变，其预后判断和治疗方法的选择无统一标准。后续需要更多的回顾性和前瞻性研究，进一步扩充亚洲人群研究数据，总结疾病特点及治疗方法，形成一套更加成熟的治疗方案。

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