中医脾胃科住培带教老师的准备与思考*

杨 芳 王 亮

1 南京中医药大学附属南通医院脾胃病科,江苏省南通市 226000; 2 南京中医药大学

从2013年中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会等部门联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》到2015 年全面启动住院医师规范化培训(以下简称“住培”)工作[1],可见我国对于医学人才的培养的模式发生了改变。住培工作起步不久,不论是住培学员还是带教老师都面临着挑战。特别是对于中医院住培基地的带教老师,既往无现成的经验可循,如何在住培带教中突出中医特色,培养住培学员的中医临床思维,大家都在摸索。目前中医院住培带教过程中面临的问题是[2]:许多中医院教师思想上不够重视,临床实践中缺乏带教经验,使医学生住培流于形式,最终使得住培生的学习与临床实习相同,学生只是走个过场。住培带教中应该具备什么样的能力,如何带教,才能真正成为一名合格的带教老师是目前大家都在探索的问题[3-5]。笔者结合自己所在的中医脾胃病科,谈几点自己的认识。

1 要有渊博的专业知识

作为一名青年带教老师,要不断地学习,一方面需要温故,另一方面更要知新。所谓“温故”,要不断地结合临床病例复习四大经典[6],教学中的理论学习只有感性认识,对条文也是一知半解,工作多年后,遇见典型病例,再读经典,不禁会有一种茅塞顿开之感,醍醐灌顶之悟。比如,在临床上碰见胆道感染、急性胰腺炎的患者,多伴有恶寒、发热、腹痛、大便不通,直接用大柴胡颗粒来和解少阳,清热散结。以此病例为切入点,再读张仲景的《伤寒论》大柴胡汤证,《伤寒论》103条“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈”原文136条“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤”原文165条“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”,此外,《金匮要略》中也有关于大柴胡汤证的论述,原文为“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。通过指导住培学员复习以上关于大柴胡汤证的经典条文,要进一步教导学员在临床实践过程中运用大柴胡汤的时机。要抓主症用经方,总结出运用大柴胡汤证四大主症:按之心下满痛、呕吐、郁郁微烦、往来寒热。这四大症,是运用大柴胡汤的证据,是医生下药的时机,不能简单地理解为单纯的四个症状。这四大症中,有的是某类疾病的发病特征,有的则是患者的某种体质状态。这是张仲景运用大柴胡汤的经验总结,原文也是高度凝练的应用口诀。再如在临床上遇见溃疡性结肠炎的患者,学生可以通过问诊了解患者多有黏液脓血便、腹痛等症状,再结合患者的治疗,上级医师运用了白头翁汤加减治疗。那么,问题就是如何通过患者的症状来确定用白头翁汤来治疗呢,这中间的思考过程就是带教老师要教会学生掌握的。首先,带教老师应该带领学员回归到《伤寒论》中关于热利的相关原文,如《伤寒论》358条:“伤寒四五日,腹中痛,若转气下趣少腹者,此欲自利也。”371条:“热利下重者,白头翁汤主之。”373条:“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。”根据以上原文,总结出治疗热利经典方剂白头翁汤的四大主症:里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水。让学生了解到,原来该患者也是具备这四大症状,才选择此方剂。只有带教老师先将这些经典条文吃透,在带教学生的过程中才能得心应手。关于知新,现代医学日新月异,作为临床带教老师,要时刻关注本科室疾病的发展前沿,要对本科室的新技术、新理念做到与时俱进。对于中医脾胃科而言,消化内镜也是中医望诊的延续,消化内镜对西医基础知识的教学具有良好的促进作用。牛占岳等[6]认为,在消化内科基础教学中引入消化内镜相关内容,可以明显提高住培学员理解消化内科的基础知识,有效提高住培学员对西医消化相关疾病的认识水平,从而提升了教学质量及效率,因此,对于中医脾胃科住院医师规范化培训,消化内镜教学也是重要的组成部分。内镜的发展日新月异,从简单的胃肠镜到放大内镜、激光内镜、共聚焦内镜、超声内镜,从简单的息肉切除到黏膜剥离术、ERCP等等操作治疗,不一定都会熟练操作,但都要了解,了解每一项技术的适应证、手术风险及收益,只有带教老师了解,学员的视野才能开阔,才能让住培学员在老师的基础上更进一步,青出于蓝而胜于蓝。带教老师的知识储备越多,带教学生才能有底气,学生的受益也就越多。

2 注意多种教学方式综合应用

参加住院医师规范化培训的学员都经历了本科5年的基础理论的学习,进入临床住培的目的就是将之前的理论和临床实践结合起来,从理论到临床,再从临床回到理论,不断深入学习,将以前分散的各个学科融会贯通,形成初步的临床诊断疾病、治疗疾病的思维方式。既往在学校本科阶段基本教学方式是以授课为基础的传统教学(LBL)法为主,进入临床实习开始,多采取以问题为基础的学习(PBL)教学法、以案例为基础的学习(CBL)教学法、临床路径(CP)教学法,特别是进行教学查房时建议综合应用上述教学方式[7-9],以达到更好的教学效果,使学生逐渐形成主动钻研、自主学习以及终身学习的良好习惯,进而提升学生的全面发展以及综合素质。李宗宇等[10]选取心血管内科接受住院医师规范化培训的医学生以PBL联合案例为基础的教学模式和以LBL基础教学法比较,结果显示PBL联合CBL教学法效果优于传统的LBL教学法,更有助于培养学生主观学习能力、临床思维能力。王义强等[11]选取长春中医药大学附属医院72 名住培医师为研究对象,证实 CP 联合 PBL 教学优于传统临床带教模式,显示其能够使住培医师全面地掌握本科室的理论知识,培养其自主学习能力。如在对中医胃脘痛进行教学查房前,带教老师选择典型的临床病例,提出“胃脘痛的中医辨证论治”问题,让学员自主复习在中医内科学中关于上述问题的内容,并对该病的中医经典论述进行查阅,同时做好查房准备。查房开始时,带教老师首先采用LBL教学法带领学员复习该病的基本知识(病因病机、定义、历史沿革、辨证论治、鉴别诊断等),并提出问题“结合患者的中医四诊初步对患者进行中医辨证论治”;接着从学员中选出 1个代表,对患者进行体格检查及问诊,对于问诊有问题的地方,带教老师要进行纠正补充,对于体格检查有不到位的地方,带教老师要亲自示范;然后让学生代表总结并分析该患者的中医四诊结果,并对该病的中西医诊断、鉴别诊断、初步治疗措施及目前诊疗新进展(采用 CBL+CP教学法)进行讨论;最后由带教老师进行总结,并将胃脘痛的病因病机结合中医经典理论进一步阐述,并讲解目前该病的西医相关研究进展、最新指南,最后推荐学员回去阅读相应的书籍。如此,让学员对胃脘痛彻底消化理解和掌握。

3 要有认真的教学态度和良好的教学效果

教学是一门学问,带教老师要花时间和精力,要下功夫,其中非常重要的一条就是认真和严谨[12-13]。如医学生背书时,一个字都不能差,特别中药里面有很多药一字之差,功效主治完全不同,比如生白术和炒白术,一个偏于通便,一个偏于健脾;当归身和当归尾一个偏于补血,一个偏于活血,白附子和白附片,前者善于燥湿化痰,祛风止痉,后者偏于回阳救逆。可见失之毫厘谬以千里,严谨是多么重要。在教学过程中,要踏踏实实,认真严谨,不但自己受益,也会影响学生一生。另外,要提高教学效果,一方面要具备良好的表达能力。同样的教学内容不同的老师讲课,达到的教学效果差别很大。除了语言表达的差异。讲课时的非语言表达方式,比如仪表、举止、语气语调、表情也非常重要。美国某实验,通过教授讲课,录成视频,去除声音,然后让学生们看录像打分,结果所得分数与原视频评分一致,说明非语言表达有多么重要。另一方面,在临床带教过程中,为了达到良好的教学效果,不能拘泥于哪一种教学方式,只要能够提高学生的积极性,能够将枯燥的书本知识和临床实践结合起来,让学生把书本的知识转化为自己的知识,我们都要采纳。比如在教授腹痛章节的疾病时,教师可以提前写好“剧本”,老师或者学生从神态、姿势、言语上模拟腹痛患者,其他同学围绕腹痛展开问诊、体格检查,让所有的学生都参与进来,围绕腹痛的诊断、鉴别诊断展开讨论,让学生在不知不觉中掌握了关于腹痛的所有知识点,这种情景式教学方式比传统的教学方式更能提高教学效果。

4 注重科研思维能力的培养

中医学发展到今天,虽然在很多好的疗法在临床取得了良好的治疗效果,但仍不能让世人认可,脾胃科门诊以慢性胃炎、慢性腹泻、慢性便秘等中药治疗为主,均可取得非常好的疗效,但却不能推而广之。因此还有很多路要走,只有通过严谨的科研论证才能令人信服。目前唯有针灸疗法在世界范围内得到广泛的认可,我国韩济生院士从70年代开始研究针灸麻醉,研制的“韩氏穴位神经刺激仪”对于镇痛和治疗海洛因成瘾有良效,对针灸疗法在全世界的应用起到了巨大的推动作用,这些都是科研的力量,只有通过规范的临床或动物实验,得出客观的数据,才能让全世界认可中医,认可中药方剂。在带教期间,要注意培养学生的科研思维能力[14],引导他们在临床实践中发现问题、提出问题、分析问题并解决问题。在教学查房期间以及案例讨论过程中,可以适当地结合相关科研领域的最新研究进展,向学生提出尚未解决的相关问题,引导学生进行思考和讨论,进而启发他们的科研思维能力。其间可以分享一些关于科学家脚踏实地、力克浮躁、拒绝诱惑、不畏艰苦、坚持不懈的故事,以提高学生探讨科学的积极性。比如,在脾胃科关于消化性溃疡临床带教期间,可以把幽门螺杆菌(该疾病相关重要致病因子)作为切入点,先将它被发现的传奇故事以及为证实它是导致胃炎的罪魁祸首整个过程向学生详细讲述。接着给学员讲述目前西药杀菌的效果及面临的耐药问题,中医药在抗幽门螺杆菌方面已经取得的成果以及面临的问题,最后留下“幽门螺杆菌感染与胃癌的相关性、致癌机制以及中药的干预作用”问题给学生思考,同时引导学生查阅相关资料,激发学生的科研热情,引导住培学生最终走上科研道路。

5 重视医德和医患沟通技巧的培训

早在唐代,药王孙思邈在《大医精诚》中就谈到了医德的两个问题,第一是精,要求医者要有精湛的医术,认为医道是“至精至微之事”,第二是诚,要求医者要有高尚的品德修养,以“见彼苦恼,若己之心”策发“大慈恻隐之心”,进而发愿立誓“普救含灵之苦”,且不得“自逞俊快,邀射名誉”“恃己之长,经略财物”。目前我国医学院校都开设了医学伦理课, 目的就是为了培养学生形成良好医德医风。然而实际的情况是医学生的医学伦理素养学习不到位, 虽然学到了一些医学伦理学的基本理论知识,但人文素养并不高,对医学伦理知识在临床工作的认识仍停留在感性认识的表浅层次[15]。熊昌辉等[16]针对江西省人民医院396名住培医师展开对医学道德的认知及态度调查。其中,24%的住培医师认为目前医患关系很紧张,51%的住培医师认为目前医学生的医德教育情况有待提升,97%的住培医师认为医学生应当或稍微重视并提升自身职业道德素质,37%的住培医师认为跟师学习是最现实、 最有效提升医学生道德水平的方式。在医学伦理问题的解决措施中,88.9%的住培医师认为医生要树立高度责任心。由于临床工作的特殊性,医德问题很少有人提及,常常是出现医患矛盾后再给予批评教育,结果往往差强人意。针对这一状况,我们强调教师临床带教时要起到率先垂范作用,重视医德教育[17]。

医患沟通是临床工作中每天都在做的事情,住培带教时,带教老师每天和患者的交谈都对住培学员产生影响。医患沟通不仅是语言上的沟通,也有行为上的沟通。首先,站在患者和家属面前的医护人员应该是不卑不亢,言行谨慎,如果一个医护人员在病患面前过于随意,谦卑,往往会让对方怀疑我们的专业水准,容易对医疗行为产生质疑,造成医患矛盾。其次,医护的诚恳,要让患者看得到,有些医生工作了很多年,工作中应该可以做到准确无误,那为什么还有那么多医患矛盾呢?根源其实就是态度问题。诚恳一定要让患者看得到、感知到,患者才会明白,医护所做的一切,确实是为了早日康复。那诚意如何表达呢?其实也很简单,一些简单无意的动作,比如作为中医院的一名医师,每天查房,看看患者的舌苔变化,摸摸脉象,关心他上一餐吃了什么,提醒陪护的家属注意饮食,一些温馨的话语,对患者却是如沐春风。最后沟通方式,说到底就是因人而异,见机行事,比如对待朴实的农民,要多一些耐心,尽量多重复几遍让对方理解清楚;医患沟通的技巧需要是在长期的临床实践中逐渐学习,临床带教中,要教导学员多听,多学习,多模仿。

“生命所系,性命相托”,医学作为一门实践性极强的学科,任何一位医生的成长都不是一蹴而就,带教老师作为医学生进入临床后的第一位领路人,举足轻重。作为一位住培带教老师,要时刻牢记肩负的重任,一刻不敢懈怠,探寻新时期中医临床带教的特点及方法,使住培带教工作日趋规范化、科学化,为培养医学的接班人而努力。