腔内心电定位技术在外周中心静脉导管尖端定位中应用的研究进展

赵俊楠 天津市蓟州区人民医院肿瘤综合诊疗中心 （天津 301900）

内容提要： 外周中心静脉导管（PICC）置管术可以较好地保证静脉给药的安全性和稳定性，避免患者在静脉给药过程中受到意外感染，有效降低相关并发症发生率，尽可能延长留置导管使用时间。腔内心电定位技术解决了传统PICC穿刺尖端定位技术存在的定位精准度不够高的问题。文章对腔内心电定位技术以及目前PICC尖端定位领域的常用技术进行了简要分析，着重探究腔内心电定位技术在PICC尖端定位中应用的研究进展。

人体不同位置静脉直径与血流量存在较大差异性，比如，头静脉的直径约为6mm，血流量则大抵为40mL/min、锁骨下静脉的直径约为19mm，血流量约为800mL/min，而上腔静脉的直径约为20～30mm，血流量则高达2000mL/min。上腔静脉的宽度在2～3cm，平均长度在7cm，如何准确选择经外周静脉穿刺的中心静脉导管（简称外周中心静脉导管，Peripherally Inserted Central Venous Catheter，PICC）尖端位置，会直接影响到PICC置管术的成功率，也会对PICC并发症以及患者术后康复治疗效果产生关键性影响。腔内心电定位技术是一项比较新颖的医疗技术，通过腔内心电定位技术，可以利用心电图的P波对PICC尖端位置进行全过程监控与调整，及时调整PICC置入的尖端位置。尽管目前临床医学对于腔内心电定位技术应用比较广泛，且逐渐取代了其他几种传统定位技术，但由于腔内心电定位技术属于比较新颖的医疗技术，为了确保能够更好地将其应用到临床中，应当继续加深对该技术的细致研究。

1.腔内心电定位技术简述

腔内心电定位技术是目前临床医学上应用非常广泛的静脉导管留置技术，主要是根据心电图P波振幅情况，判断静脉导管的具体位置，从而通过灵活调整静脉导管位置的方式，使其尖端定位能够准确到达目标位置。腔内心电定位技术需要将心电导线的一端与导管导丝进行连接，另一端再与心电图机进行连接，操作人员根据患者心电图呈现的P波波段振幅特征，随时调整导管的送管速度和位置，确保导管尖端到达合理位置。尽管腔内心电定位技术已经比较成熟，临床上优越性要明显高于传统技术，但由于PICC导丝直径过于细，有可能导致心电信号的传输质量受到影响，甚至无法准确捕捉患者的心电信号。

我国对于腔内心电定位技术的临床应用开展相对较晚，目前大量应用在儿童以及成年人的中心静脉置管医疗处置中，虽然绝大多数患者都能够顺利运用腔内心电定位技术，但仍然有极个别患者由于心电图P波反馈效果不理想，难以在经外周静脉置入中心静脉导管过程中运用该项中心导管定位技术[1]。

2.PICC尖端定位四种常规技术

2.1 一字法尖端定位技术

这种尖端定位技术是临床医学上早期运用的中心静脉导管置入技术，目前已经被逐渐淘汰。操作人员需要准确选择穿刺点，然后以此为测量中心点，一直到同一侧的胸锁关节后部，再按照水平方向，测量到患者对侧胸锁关节的外侧缘。针对不同类型的患者，适当调整测量位置，尤其是一些过度肥胖或者体型偏瘦的患者，更要确保测量位置的合理性，否则会对最终的中心静脉导管尖端位置产生重要影响[2]。

2.2 X射线尖端定位技术

对于临床医学领域的经外周静脉置入中心静脉导管来说，该技术所呈现出来的X影像学相片可谓PICC导管尖端定位的“黄金标准”，目前我国很多医院都主要采用X射线尖端定位技术，不仅成本相对较低，而且在X影像学的影响下，能够比较详细呈现出中心静脉导管在留置过程中的行进路线，从而判断尖端定位的具体位置是否准确。操作人员如果根据X影像学相片发现导管位置不正确，需要对其重新进行调整，这样便会消耗大量的时间，也会增加不必要的医疗就医成本。尤其对于个别病情比较严重的肿瘤患者来说，反复接受X射线尖端定位的中心静脉导管留置术，很容易造成肿瘤患者的感染，对于这部分患者的疾病治疗以及康复来说存在较高医疗安全风险。除此之外，长期使用X射线尖端定位技术，还有可能增加患者X射线辐射超量的概率。尽管X射线影像学相片的成像效果比较好，可以对尖端定位效果进行准确评价，但由于其一次精准定位技术难度加高，再加上影像学相片的主观判断可能存在误差，因此，很多医院针对癌症、年纪较小的儿童或者高龄患者的中心静脉导管留置，已经大多不采取X射线这种影像学定位的传统技术手段[3]。

2.3 腔内心电定位技术

对于腔内心电定位技术来说，是目前导管尖端定位领域中，比较高端且应用效果极佳的一种新型技术。腔内心电定位技术让PICC尖端定位变得更加快速、精确，已经在临床医学上得到了广泛的应用。腔内心电定位技术之所以有着比较高的可靠性，主要是由于该定位技术将能够深入患者体内的金属导丝以及患者血液作为电极，然后将患者的心电图导出，根据探测电极所反馈的距离变化情况，对心电图P波的振幅与形态进行监测，进而判断尖端定位的具体位置过深还是过浅，直至调整到最佳位置[4]。腔内心电定位技术有着准确高、稳定性强、术中操作效率高等优势特征，而且患者出现感染的发生率极低，导管异位的可能性被降至最低，不仅保护了中心静脉导管留置的安全性，也避免患者长期受到重复留置导管的痛苦[5]。

除了上述几种方法以外，临床医学上还会选择使用MRI技术、食管超声技术等。需要注意的是，尽管X射线尖端定位技术所形成的摄片，是国内目前PICC尖端定位的“金标准”，但由于其难以准确确定上腔静脉与右心房交界处，因此，其优越性不及腔内心电定位技术[6]。

3.腔内心电定位技术与PICC尖端定位应用的研究进展

3.1 PICC导管尖端位置与并发症的关系

首先，当PICC导管尖端位置过浅时，有可能导致静脉压力升高，进而造成静脉血管出现回血、堵管等情况；如果药物稀释度不足，静脉血管中残留的药物就有可能对静脉壁产生腐蚀，最终极易引起静脉血栓，危及患者生命安全；如果尖端位置距离无名静脉过近，非常容易使患者导管异位，进而导致患者需要重复接受中心静脉导管留置[7]。

其次，当PICC导管尖端位置过深时，对于患者的健康及生命安全同样会带来巨大影响。一旦导管尖端位置过深，容易对心内膜产生摩擦，而且药物由于浓度过高，也会对心内膜产生腐蚀，因此，会造成患者的心肌穿孔、心包积液等情况。如果情况特别严重，还会引起严重心律失常、瓣膜损伤、心内膜炎、心房血栓、心包填塞、肺栓塞等更为严重的疾病，甚至有可能引起患者的意外死亡[8]。

从临床医学的角度来看，PICC导管尖端位置通常会选择留置于上腔静脉下段的1/3处，尽可能贴近右心房交界处（垂直悬于上腔静脉）。当PICC导管尖端位于该处时，静脉血管的血液流动速度最高，血流量较大，能够确保治疗药物快速被稀释，不会在上腔静脉中大量聚集，进而避免对静脉血管造成损害。而且，导管尖端位于该处，患者中心静脉导管留置所产生的并发症发生率比较小，能够最大限度保证患者的临床治疗及用药安全[9]。

3.2 腔内心电定位技术的准确性

对于PICC尖端定位来说，尖端定位是否准确，会直接影响到中心静脉导管留置是否成功时。如果尖端定位位置出现了错误，就会引起一系列并发症，甚至有可能造成患者死亡。有大量临床医学研究数据表明，绝大多数患者在接受腔内心电定位技术干预后，其中心静脉导管尖端位置准确性可以达到98%左右，剩余的2%之所以存在位置不准确问题，有可能与心电信号连续传输不稳定等因素存在关系[10]。

对于婴幼儿、儿童、癌症患者、高龄患者来说，腔内心电定位技术的优越性非常明显，尤其要高于X射线尖端定位技术。患者通常只需要接受一次PICC置入，就能够确保PICC尖端定位达到预定位置，避免患者接受多次中心静脉导管留置的处置。从国内外临床医学的研究中来看，腔内心电定位技术在实际临床应用过程中，尚未有明确的研究报告指出，该技术会对患者身体健康以及疾病治疗造成不利影响。因此，腔内心电定位技术会在未来临床医学上的PICC尖端定位领域有着极高的应用价值，而且，为了能够继续提高PICC尖端定位准确性，有可能继续与影像学进行深度联合研究[11]。

3.3 心电图P波与PICC尖端定位

对于腔内心电定位技术来说，判断和鉴别PICC尖端定位是否准确的重要指标，以及在PICC静脉穿刺阶段的尖端位置调整方面，会将心电图P波的特征变化作为唯一监测依据。在对心电图P波段、振幅等特征变化进行分析，比如，当PICC导管尖端进入到上腔静脉之后，P波会出现逐渐升高的态势。而当PICC导管尖端到达上腔静脉与右心房交界处时，心电图所示P波会升至最高点，或者与QRS主波达到平齐线；而当PICC导管尖端进入到右心房之后，心电图的P波便会呈现双向波动，由高尖再转低。从P波的特征变化实际情况来看，对于PICC导管尖端定位最具参考价值的就是P波振幅，而双峰P波、双向P波的实际应用价值并不高，对于PICC导管尖端定位并没有比较实质性的帮助[12]。

对于腔内心电定位技术中的P波振幅与QRS主波之间的关系来说，当PICC导管尖端进入到上腔静脉后，P波振幅会出现明显升高，随着PICC导管尖端的继续深入，当到达上腔静脉与右心房交界处时，P波振幅会处于整个腔内心电定位活动的峰值，甚至有可能与QRS主波处于平齐状态。也有很多医学研究报告指出，P波的振幅达到最高值，并不一定表明当前属于PICC导管尖端定位的最佳区域。当P波振幅位于QRS波振幅的80%时，PICC导管尖端定位有可能正处于最佳位置，而且此时P波振幅对于PICC导管尖端定位的医学参考意义也处于最高值[13]。

但需要注意的是，在临床医学上围绕P波振幅对PICC导管尖端定位进行调整时，应当充分考虑到患者个体差异性，比如，患者的身高体重、PICC导管种类和型号以及厂家差异性等相关因素。

3.4 心电图波形偏差

尽管腔内心电定位技术可以比较好的展现出患者心电图，然后再根据心电图对PICC导管尖端定位进行调整。但如果心电图波形本身存在不够稳定的问题，就会对最终的尖端定位准确性造成严重影响。从整体上来看，有可能对腔内心电定位技术所用到的心电图波形稳定性产生干扰的因素比较多，比如，置管部位的差异性。如果PICC导管在静脉内的位置不正确，会对P波的稳定性造成较大程度影响。而如果患者的皮肤比较干燥、松弛或者比较潮湿，在进行心电图监测时，心电监测仪的电极片就会存在不牢固，与患者皮肤接触不严密等情况，这样就会导致最终获得的P波特征性变化不明显、甚至是不够准确。除了上述两种原因以外，如果PICC导管在静脉血管中的输送速度过快，也容易导致患者监测获得的心电图P波的特征变化存在问题。另外，如果在心电监测仪运行过程中，室内环境存在干扰源，比如电磁干扰源，那么一旦受到了电磁干扰，也有可能对最终的P波准确性造成影响。

3.5 心电图P波获取方式

目前临床医学针对心电图P波的获取主要集中在盐水水柱法、导丝传导法等。盐水水柱法是依靠氯化钠溶液作为电极液，心电连接导线一端与针头连接，另一端与右上肢电极片相连接，最终获得心电图P波特征变化。这种方法需要充分考虑到盐水的浓度因素以及盐水的推注量。也有部分临床案例选择使用推注碳酸氢钠注射液作为电极液，但需要严格控制其浓度和推注量，否则会对患者身体造成不良影响。但两种电极液到底优劣性孰强孰弱，目前尚未有明确的临床医学结果作为支撑。

导丝传导法是目前应用比较广泛且效果优异的心电图P波获取方法。在实际操作过程中，需要将电极片分别贴于胸部及腹部相关部位，连接导线一侧连接至心电转换器，另一侧需要与PICC导管的导丝进行连接。从心电图P波质量方面相比，导丝传导法要明显优于盐水水柱法。

4.讨论

PICC是目前临床医学上应用极为广泛的医疗处置措施，主要是将中心静脉导管置入患者的外周静脉，尤其在肿瘤患者临床治疗、婴幼儿临床康复治疗等方面有着大量应用。一直以来，X射线影像学技术都是PICC导管尖端定位应用比较广泛的手段，这主要是由于其影像结果是PICC导管尖端定位的“金标准”。但由于部分患者体质较差，不能反复接受X射线影像学检查，也难以适应多次PICC导管尖端位置调整，因此，目前临床医学上已经将腔内心电定位技术作为PICC导管尖端定位临床上主要应用技术之一，尤其适合癌症晚期患者、年龄较小或者体弱多病的老年患者等群体。为了能够确保PICC导管尖端定位准确，应当做好心电仪器连接处理，根据心电图P波，将PICC尖端位置进行灵活调整，确保其位置处于最佳。腔内心电定位技术具有诸多优越性，能够显著降低患者PICC导管尖端定位感染概率，具有较高的临床应用价值。