宫颈薄层液基细胞学检测与人乳头瘤病毒诊断早期宫颈癌病变的一致性及二者联合诊断准确率的影响因素分析

徐玲超，项艳，陈吉琴，张向东

宫颈癌为女性生殖系统最常见的恶性肿瘤[1]，其发病率在女性生殖系统恶性肿瘤中高居榜首。近年来，宫颈癌的发病年龄在逐渐降低[2]，对女性健康造成严重威胁。持续感染人乳头瘤病毒（HPV）为目前宫颈癌的重要病因[3]，所以临床经过检测HPV 来进行宫颈癌的诊断，HPV检测的灵敏度较高，但特异度较低，单独使用时易发生假阳性。近些年，薄层液基细胞学检测（TCT）因具有可重复性及非创伤性也被逐渐应用于宫颈癌的诊断，但其容易发生漏诊。有研究发现TCT 联合HPV 检测在宫颈癌前病变和宫颈癌的筛查中较单独检测价值更大[4]。本文采用TCT联合HPV检测，分析其在早期宫颈癌病变中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020 年3 月至2022 年3 月于丽水市妇幼保健院行宫颈癌筛查的700 名妇女为研究对象，并纳入训练集。根据二者联合检查诊断结果是否与组织病理学检查相符分为诊断相符组（624 名）和诊断不符组（76 名）。纳入标准：（1）有性生活史；（2）未处于月经期；（3）无放化疗史；（4）无宫颈癌及癌前病变病史；（5）子宫完整。排除标准：（1）近1 个月内进行过相关治疗；（2）伴随其他恶性肿瘤；（3）合并免疫功能缺陷；（4）伴随传染性疾病；（5）妊娠期或哺乳期妇女。按照相同标准选取同期在本院行宫颈癌筛查的80 名妇女作为验证集。所有患者均了解本研究，并签署知情同意书，本研究经丽水市妇幼保健院伦理委员会审批通过。

1.2 检查方法 组织病理活检：通过阴道镜辅助行宫颈管搔刮术刮取可疑部位，标本使用中性甲醛（10%）进行固定后活检。TCT 检查：采用TCT 专用毛刷在宫颈口、宫颈管内进行脱落细胞采集，在含有细胞保存液的TCT专用取样瓶中漂洗标本，并摇匀。采用全自动细胞制片机进行制片，将上皮覆盖率≥10%的涂片巴氏染色后镜检。HPV 检查：采用HPV 专用毛刷于宫颈口1 cm 左右处逆时针旋转4～5 圈，采集宫颈口细胞，采集完成后保存于HPV专用取样瓶中，使用博晖生物芯片方法检测HPV DNA。

1.3 观察指标 记录TCT、HPV 及二者联合检查的结果、组织病理学活检结果、TCT、HPV检查的一致性、TCT、HPV及二者联合的诊断效能（灵敏度、特异度、准确率）；收集年龄、体质量指数（BMI）、居住地、受教育程度、婚姻状态、初次性生活年龄、妊娠次数、临床表现、月经情况、柱状上皮异位、宫颈治疗史、宫颈肥大、宫颈赘生物、阴道微生态、宫颈病变面积和累及腺体情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计数资料采用检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；多因素分析采用Logistic 回归分析，并构建列线图预测模型，通过受试者工作特征（ROC）曲线、校准曲线、临床决策曲线对模型的区分度、准确性和有效性进行评价。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT、HPV 及二者联合检查结果 700 名受试者中TCT 检查阳性率为73.29%（513/700），阴性率为 26.71%（187/700），其中误诊率为 10.00%（70/700），漏诊率为16.71%（117/700）；HPV 检查阳性率为 75.00%（525/700），阴性率为 25.00%（175/700），其中误诊率为8.43%（59/700），漏诊率为13.29%（93/700）；二者联合检查阳性率为89.29%（625/700），阴性率为10.71%（75/700），其中误诊率为10.00%（70/700），漏诊率为0.71%（5/700）。HPV检查阳性率略高于TCT 检查，误诊率、漏诊率、阴性率稍低于 TCT 检查，但差异均无统计学意义（≤3.277，均P ＞0.05），两种检查方法一致性较高；二者联合检查阳性率明显高于TCT检查及HPV检查，阴性率、误诊率、漏诊率均低于TCT 检查及HPV检查，差异均有统计学意义（≥63.214，均P＜0.05），见表1。

表1 TCT、HPV 及二者联合检查结果名（%）

2.2 诊断效能分析 二者联合诊断与TCT 及HPV单项检查的灵敏度及准确率差异均有统计学意义（均P ＜0.05），二者联合诊断的灵敏度及准确率均高于TCT 及HPV 单项检查（均P ＜0.05），见表2。

表2 TCT、HPV 及二者联合诊断早期宫颈癌病变的效能 名（%）

2.3 二者联合诊断相符与诊断不符患者临床资料比较 两组年龄、妊娠次数、临床表现、宫颈治疗史、宫颈病变面积差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表3。

表3 二者联合诊断相符与诊断不符患者临床资料比较名（%）

2.4 多因素Logistic回归分析 年龄＜35 岁、妊娠次数＜3次、临床表现、既往治疗史、病变面积＜50%是影响诊断准确率的独立因素（P ＜0.05），见表4。

表4 多因素Logistic 回归分析

2.5 构建模型 将上述影响早期宫颈癌病变患者联合诊断准确率的因素纳入，采用R 软件构建预测患者诊断准确率的列线图模型，见图1。

图1 列线图模型

2.6 模型的验证

2.6.1 模型的区分度评价 训练集与验证集的ROC曲线下面积是0.864（95%CI：0.812 ～0.975，P ＜0.05）和0.872（95%CI：0.799 ～0.963，P＜0.05），灵敏度分别为 89.76%和 88.64%，特异度分别为87.63%和85.49%，区分度较好。

2.6.2 模型的校准度评价 训练集和验证集模型的预测值和实际观测值拟合度良好，有较好的一致性，准确性较好，见图2。

图2 列线图预测模型的准确性评价

2.6.3 模型的准确性评价 训练集和验证集模型均具有明显的正向净收益，具有良好的临床实用性，见图3。

图3 列线图预测模型的有效性评价

3 讨论

宫颈癌为最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，通常发生在子宫颈部位。有研究发现，高危型HPV 持续感染与宫颈癌的发生有十分密切的关系，近些年宫颈癌的发病年龄在逐渐降低，对女性的身心健康造成严重威胁[5]。临床研究显示，宫颈病变转化为宫颈癌的进展时间一般较慢，大概需10 年左右[6]，如果能及时确诊并治疗，患者的5 年生存率约有90%。所以需要及时筛查，及时诊断，从而改善宫颈癌患者的预后。由于宫颈癌没有特异性临床表现，临床症状与阴道感染、月经异常等十分相像，所以漏诊率较高，需要寻找有效可靠的诊断方式来进行宫颈癌筛查。

HPV感染是宫颈癌患病的重要病因，HPV检测宫颈癌的敏感性较高[7]，但是特异性较低，也能够检出癌前病变[8]。TCT 检查可以对脱落细胞进行鉴别诊断[9]，能够对脱落细胞的形态以及结构进行固定和分析，对细胞学改变进行判断，从而对宫颈细胞进行分类。TCT 检查的准确率高于传统的宫颈刮片巴氏染色，但宫颈不同部位的病变程度可能不同，因此取样位置的不同也会影响TCT 检测结果的准确性[10]。本研究发现，HPV检查阳性率略高于TCT检查，漏诊率、阴性率、误诊率略低于TCT 检查，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），两种检查方法一致性较高；二者联合检查阳性率高于TCT 检查及HPV 检查，阴性率、误诊率、漏诊率均低于TCT 检查及HPV 检查（均P ＜0.05）。

本研究结果显示年龄＜35 岁、妊娠次数＜3 次、临床表现、既往治疗史、病变面积＜50%是影响二者联合诊断准确率的独立因素（均P ＜0.05）。较年轻的女性在早期宫颈癌病变的诊断中更容易出现准确率低的原因可能是因为在较年轻的女性中，病变的早期病理改变较微弱，难以被检测到。根据文献报道，≤30 岁的女性患者TCT 假阴性的概率最高[11]，与本研究结论相符。年轻女性体内雌激素含量较多，可能存在柱状上皮异位，宫颈口与宫颈转化区外环的距离＞1 cm，不在细胞学采样范围内，易漏取病变细胞，出现假阴性[12]。妊娠次数较少的女性在早期宫颈癌病变的检测中准确率较低可能是因为妊娠本身会导致宫颈组织发生生理性的改变，使得早期病变的检测变得更具挑战性。妊娠次数少的患者病变位置一般位于转化区外环，假阴性率较高。年轻未生育女性的HPV 感染率较高，可以联合TCT 检查进行宫颈癌的诊断[5]。患者的临床表现可以影响早期宫颈癌病变的诊断准确率，本研究结果显示有临床症状的患者更易发生漏诊，据报道，约有84%的年轻宫颈癌患者存在临床症状但发生漏诊[13]。患者的既往治疗史也会对早期宫颈癌病变的检测准确率产生影响，这可能是因为既往治疗可能会对宫颈组织造成一定的影响，存在宫颈治疗史的患者的漏诊率也较高。宫颈经过治疗后，宫颈环境、微生态出现变化，甚至宫颈形态发生改变，使得病变处在转化区外环，造成假阴性。病变面积较小的患者在早期宫颈癌病变的诊断中准确率较低，患者取样时能采集到的异常细胞少，更容易发生漏诊，容易造成TCT 假阴性[14]。在病变面积较小的情况下，病理改变不明显，检测到的阳性率较低。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 徐玲超：实验操作、论文撰写；项艳、陈吉琴、张向东：数据整理、统计学分析、论文修改