冷冻技术在治疗有生育需求的宫颈上皮内瘤变Ⅱ级患者的临床价值研究

陈 莉,许华瑞,赵福英,哈春芳,包生武

宫颈上皮内瘤变是与宫颈癌密切相关的一种疾病,根据组织学与细胞学不同分为两大类,低级别鳞状上皮内病变和高级别鳞状上皮内病变。宫颈高级别鳞状上皮内病变又称癌前病变,有潜在发生宫颈癌的风险,依据2019年ASCCP指南,宫颈高级别鳞状上皮内病变(CIN3)建议切除,而年龄≥25岁且担心治疗影响生育患者数量超过了对宫颈癌的担忧者。一项Meta分析显示,年龄在25～45岁育龄期女性,宫颈高级别瘤样病变(CIN2、CIN3)发病比例高达74.5/10万,作为临床医生,如何在治愈疾病的同时最大限度保护患者生育力是亟待解决的问题[1]。结合CIN2与CIN3不同的生物学特点,应用个性化冷冻能够对CIN2加以治疗,且不影响患者宫颈功能。基于此,本研究选取了CIN2患者共120例,分别采用冷冻技术、LEEP术及CO2激光术进行治疗及分析研究,本文主要研究冷冻技术用于CIN2患者疗效价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料:采用随机数字表法抽取银川市妇幼保健院2020年1月至2022年1月收治的年龄在25～35岁且有生育要求的患者,术前结合阴道镜下转化区类型将其中行冷冻术的40例作为冷冻组,行LEEP术的40例作为LEEP组,行CO2激光术的40例作为激光组。

1.1.1 纳入标准:①经子宫颈脱落细胞薄层液基细胞学检查(TCT)、人乳头瘤病毒(HPV)分型检查,并参照诊疗常规进行阴道镜组织活检,诊断确诊为CIN2患者;②有意参加此次研究,研究内容和目的均详细告知患者及其家属,征得其签字同意后方才实施。

1.1.2 排除标准:①伴有其他重要脏器功能障碍者;②合并急慢性感染性疾病者;③合并精神性疾病者;④癌变及CIN3患者;⑤合并脑梗死或骨折者;⑥中途退出或转院者;⑦不孕不育患者。

1.2 方法:在患者月经结束的3～7 d,引导其进行各项术前检查,即血常规、白带、心电图等;在各项常规检查结束后,进行相对应的手术。

1.2.1 子宫颈冷冻术:阴道镜下为Ⅰ、Ⅱ型转化区,患者有强烈生育要求且排除颈管病变的患者取膀胱截石位,进行消毒、铺巾,在术前,需要先进行妇科双合诊检查,以全方位掌握子宫所处的位置、大小,放好窥阴器,露出宫颈,再次行阴道镜检查了解宫颈情况,再次碘伏消毒。应用冷冻外科装置(型号MGC-200),参照病变总范围,选取相对应的冷冻探头,冷冻总覆盖面需要超出病变总范围3 mm。冷冻探头紧压病变(如阴道壁松弛为避免损失可用压舌板遮挡),开启冷冻机,应用3-5-3法,在局部温度逐步至-180 ℃时,共3 min,在其3 min或者是5 min的自然复温后,再进行3 min的冷冻。

1.2.2 宫颈LEEP术:阴道镜下为Ⅲ型转化区或患者对疾病的恐惧大于生育要求的患者取膀胱截石位,借助聚维酮碘,对外阴、宫颈等进行消毒,放好窥阴器,露出宫颈,借助干棉球,擦净阴道、宫颈中的各类分泌物。应用乙酸涂抹宫颈,借助高频电刀(上海红杉医药科技有限公司,型号HF-1208),频率设定为50 W,电凝功率设定为60 W。参照宫颈病变总范围,选取相对应尺寸的环形电圈,Ⅰ型转化区深度为7～10 mm,Ⅱ型转化区深度为10～15 mm,Ⅲ型转化区深度为15～25 mm。将环形电圈放至宫颈病变外侧的3～5 mm,在3点钟或者是9点钟的方向,垂直逐步插入宫颈组织,由宫颈的一侧移到另外的一侧,对合并宫颈肥大的患者来说,需要应用三角形电圈,对宫颈管中的各类组织进行切除,切割总深需要小于2 cm,且不可以太深,避免出现大出血。对以往具有激光、微波等相关治疗史的宫颈病变患者而言,环形锥切总深需要在0.5 cm,在组织切除结束后,如果出现活动性出血,需要应用球形电凝棒进行止血。在手术结束后,局部需要填塞碘伏纱布压迫24 h再取出。

1.2.3 宫颈激光术:阴道镜Ⅰ、Ⅱ型转化区,且病变范围大,接近阴道穹窿的患者采用此方法。术前相关的准备与LEEP术相一致。应用二氧化碳激光治疗仪(上海钰华器械有限公司,型号JC25),最大输出功率设定为25 W,激光头输出功率设定为20 W。应用10.6 μm的红外光,借助激光头对着宫颈糜烂面从外至内进行点状的圆形烧灼,在表面出现浅褐色即止,不可以烧灼过多,避免引发大出血,在手术结束后,需要放好阴道带线止血消炎棉球,进行局部压迫,24 h后将其取出。

1.3 观察指标:①术中情况,即手术时间、术中出血量;②术后3个月情况,即阴道镜检查结果、宫颈挛缩、宫颈管长度;③术后6个月情况,即HPV转阴率;④术后2年生育情况,即经阴道分娩率、流产率。

2 结果

2.1 一般资料:3组在年龄、孕产次、吸烟、HPV感染类型、宫颈脱落细胞学TCT、疫苗接种史等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术中情况:治疗后LEEP组、激光组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),但相较于冷冻组更短(P<0.05);治疗后冷冻组患者、激光组患者术中出血量相较于LEEP组更少(P<0.05),见表1。

表1 2组患者术中情况

2.3 随访疗效:3种治疗方法的术后随访中,术后3个月3组患者阴道镜病理异常率比较差异无统计学意义(P>0.05);在宫颈狭窄率方面冷冻组宫颈挛缩率相较于LEEP组更低,激光组、LEEP组患者宫颈挛缩率比较差异无统计学意义(P>0.05);冷冻组宫颈管长度保持一致,LEEP组宫颈管长度为(5.45±2.03)mm,相较于激光组的(3.31±1.82)mm更长(P<0.05);术后6个月3组患者HPV转阴率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2组患者随访疗效[n(%)]

2.4 生育情况:严密随访接受3种治疗方法后患者的生育情况发现,术后2年LEEP组患者受孕率为60.00%,与激光组62.50%、冷冻组67.50%比较,差异无统计学意义(χ2=0.50,P>0.05)。冷冻组阴道分娩率为74.07%,相较于LEEP组41.67%、激光组48.00%更高(χ2=5.51,P<0.05);LEEP组、激光组患者阴道分娩率比较,差异无统计学意义(χ2=0.20,P>0.05)。LEEP组流产率为20.83%,激光组为8.00%,见表3。

表3 2组患者生育情况[n(%)]

3 讨论

宫颈癌是目前唯一一个病因明确的肿瘤,与高危型HPV病毒长期持续感染密切相关,有研究人员[2]指出,宫颈癌患者HPV感染的总检出率为99.8%。目前关于宫颈鳞癌发生、发展相关的机制依旧没有被阐明,20世纪70年代中后期HPV感染已经逐步成为宫颈癌相关病因中无可或缺的因素[3-4]。由子宫颈鳞状上皮病变逐步发展为鳞状上皮癌,该病程可以超过10年,对于高度鳞状上皮病变的患者而言,有潜在发生宫颈癌的风险。宫颈高级别鳞状上皮内病变包括CIN2和CIN3,但CIN2有不同于CIN3的生物学特点,大约43%的CIN2能自然逆转,35%的会持续,22%会进展为CIN3,5%会发展为浸润癌,疾病的自然过程大致在CIN1和CIN3之间,对于非妊娠期的CIN2,在临床处理中需要根据年龄、生育需求等因素综合判断。所以,如果可以及时发现持续性高危HPV感染、癌前病变,并对其加以治疗,可以大大降低宫颈癌的发病率。

美国国家癌症协作网制订出宫颈癌筛查指南,其提议对于全部阴道镜活检病理诊断宫颈高度鳞状上皮病变的患者而言,都需要进行电环切或者冷刀锥切。一般在治疗后6个月复查[5-7]结束后,仍有病变残留或复发可能,有强烈生育需求的患者还需要再次行锥切手术,会大大影响宫颈解剖甚至导致流产、早产或宫颈机能不全,此外,0.6%～3%的宫颈高度鳞状上皮病变患者在治疗结束后,最后依旧会逐步进展为浸润癌。这样的局限引发了过度诊疗,宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSIL)患者就算在治疗结束后也具有较大的心理压力和经济负担,对于部分低级别CIN的患者而言,由于忧虑疾病会逐步进展成恶性病变,所以也要求进行不必要的手术。随着宫颈癌愈加年轻化,给各类人群选取更为规范、更为标准、更具个性化的诊疗方案已然成为临床医生在宫颈癌各项诊断、治疗中急需处理的问题。现阶段许多医院对宫颈癌前病变进行治疗期间,常采用3大类方式,即药物、LEEP术、激光术。①药物:对于年轻女性来说,因为其性生活较为活跃,较易引发HPV感染。而HPV感染是引发宫颈癌的前提,许多受到病毒感染的女性可以借助自身免疫力的增强自主清除病毒或者是应用药物进行治疗,超出24个月病毒无法被清除,应用药物已经无效,需要进行其他治疗。②LEEP术:对高度宫颈癌前病变而言,LEEP术是十分高效、科学的治疗方式,其可以对CIN3级病灶进行切除,还可以应用手术所获得的病理标本,对患者进行诊断性治疗。对CIN2级及以下的患者来说,如果出现HPV持续感染未转阴,也可以应用诊断性锥切,以此降低总的漏诊率。③激光术:宫颈激光术能够对低度及宫颈癌前病变进行治疗,但是激光术、LEEP术均会生成宫颈瘢痕而影响宫颈解剖结果,对年轻女性本身的生育造成影响。因此,需要探究出新型且个体化的治疗方法以适用于更多的年轻女性,让其不仅可以对持续性高危HPV感染、低度癌前病变加以阻断,避免引发宫颈癌,还可以在治疗结束后尽量不影响宫颈解剖结构。本文研究结果表明:①治疗后冷冻组患者、激光组患者术中出血量相较于LEEP组更低(P<0.05)。②冷冻组宫颈挛缩率相较于LEEP组更低(P<0.05)。③冷冻组阴道分娩率为74.07%,较LEEP组(41.67%)、激光组(48.00%)更高。说明冷冻技术在治疗有生育需求[8-9]的CIN2患者中,可有效降低患者术中出血量,改善患者宫颈挛缩情况和生育情况。宫颈冷冻技术是应用热力学的原理,生成单一或者数个冻融周期,在组织细胞中生成冰晶,细胞出现脱水、皱缩,细胞中的pH发生转变,对细胞中的蛋白质、酶系统造成影响,进而损坏细胞代谢,让细胞逐步死亡。同时,在细小的血管中生成冰晶,引发血管阻塞,组织中缺少血供,会发生坏死,并激发机体的免疫功能、抵抗功能。宫颈冷冻技术的总深度为3.8 mm,可以对宫颈持续高危型HPV感染、低度宫颈癌前病变(即CIN1级、CIN2级)加以治疗[10-13]。同时,宫颈冷冻技术是接触性治疗,不易引发各类副损伤,愈合不会残留瘢痕,不会使宫颈管长度发生转变、宫颈发生粘连及挛缩,所以不会对生育造成影响[13-16],适合年轻、未生育或者有强烈生育需求需要保留生育能力的女性患者。宫颈冷冻技术更为安全、高效,其可以让宫颈类疾病的治疗更为多样,更具人性化,弥补传统宫颈类疾病治疗方法的相关缺点。

综上所述,冷冻技术适用于有生育需求的CIN2患者[14-17],在治愈疾病的同时最大限度保护患者生育功能,有较高的推广及应用价值。