超声引导腰丛复合坐骨神经阻滞对老年患者髋关节置换手术麻醉效果、血流动力学的影响

朱宁焘,张 晓, 罗志慧

髋关节置换术是目前治疗髋部骨折的常用手术方法,而在手术实施上多采取全身麻醉或椎管内麻醉方式,应用不同麻醉方式容易引起血流动力学较大波动[1-2]。此外高龄群体常伴多种心脑血管疾病,这也明显增加了手术治疗风险[3]。研究表明,实施超声引导下神经阻滞的方式具有穿刺创伤小、操作简单及对血流动力学影响小等优点,目前被广泛用于外科手术患者围术期镇痛中,采取这一方式能明显降低患者围术期相关并发症的发生率,使得手术可安全实施,改善患者生活质量[4]。本研究选取150例老年髋部骨折患者为研究对象,探讨了超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉的效果及其对血流动力学、应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2019年1月至2021年4月我院收治的150例择期行髋关节置换术患者为研究对象。按照随机数字表法将其分为观察组与对照组。观察组75例,其中,男性42例,女性33例;年龄62～83岁,平均年龄为(73.15±2.04)岁;ASA分级中Ⅰ级50例,Ⅱ级25例。对照组75例,其中,男性41例,女性34例;年龄61～84岁,平均年龄为(72.98±2.06)岁;ASA分级中Ⅰ级49例,Ⅱ级26例。2组患者年龄及性别等资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.1 纳入标准:①经CT、MRI等影像技术检查确诊髋部骨折,均接受髋关节置换术治疗患者;②年龄在60岁以上,临床资料完整患者;③美国麻醉医师协会ASA分级者在Ⅰ～Ⅱ级患者;④对本研究知情、同意并签署同意书患者。

1.1.2 排除标准:①合并严重心、肝、肾等器质性疾病的患者;②存在明显神经阻滞禁忌证者或者意识障碍的患者;③经X线检查合并明显髋臼损伤及既往存在髋部手术史患者。

1.2 方法:2组患者在入组后均进行心电图、脉搏氧饱和度及脑电双频指数等基础生命体征的监测。

1.2.1 对照组:采取常规全麻方法,在患者入室后经面罩吸氧并建立静脉通路,麻醉诱导方案为0.03～0.05 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H10980025,规格2 mL,10 mg)+(0.1～0.2)μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054172,规格2 mL,100 μg)+(1.3～1.5)mg/kg丙泊酚中长链脂肪乳(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20143355,规格10 mL,100 mg)。经麻醉诱导观察患者意识逐渐消失后注入0.5～0.6 mg/kg罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20123188,规格2.5 mL,25 mg)全麻诱导。进行气管插管并接呼吸机,术中持续泵注瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉,手术结束前30 min接自控镇痛泵持续泵注右美托咪定(扬子江药业集团有限公司,国药准字H20183219,规格2 mL,0.2 mg)镇静,泵注速度为2.0 mL/h,首次负荷剂量为2.0 mL,锁定时间10 min。

1.2.2 观察组:主要采取超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉。所有的患者均选择侧卧位的方式,保持患肢向上,摆好体位后,静脉给予咪达唑仑1 mg和舒芬太尼5 μg镇静,穿刺区域常规皮肤消毒,使用索诺声S-Never超声仪定位腰丛和坐骨神经,发现股四头肌出现收缩回抽未见脑脊液,可迅速将10 mL 0.5%罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20103636,规格10 mL,100 mg)注入,完成腰丛神经阻滞。选择坐骨结节同髂后上棘的连线,髂后上棘6.0 cm位置为穿刺部位,同样将薄膜包裹的探头引导以平行方式穿入穿刺针,发现腓肠肌收缩或者背屈固定好穿刺点,固定满意后可注入10 mL 0.5%罗哌卡因实现坐骨神经阻滞麻醉。完成手术后为患者连接自控镇痛泵并持续泵入右美托咪定,设定注射速率为2.0 mL/h,首次负荷剂量2.0 mL,锁定时间10 min。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉效果:统计2组麻醉起效时间、麻醉维持时间及术后意识恢复时间。

1.3.2 血流动力学:在2组患者麻醉前(T0)、切皮时(T1)、手术30 min(T2)、手术结束时(T3)、术后1 d(T4),记录其血流动力学指标,包括心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。

1.3.3 应激反应:比较2组T0～T4时刻的C反应蛋白(CRP)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)。

1.3.4 不良反应:统计恶心和呕吐、嗜睡、苏醒期躁动的发生情况。

2 结果

2.1 麻醉效果比较:观察组在麻醉效果上优于对照组(P<0.05),见表1。

表1 2组患者麻醉效果比较

2.2 血流动力学指标比较:观察组围术期HR、SBP、DBP水平随时间变化未见明显波动。对照组在T0～T4时刻的血流动力学指标水平随时间变化而变化,且以T1时刻的指标水平最低,T0时刻的指标水平最高,T1～T4时刻的血流动力学指标水平逐渐升高,各时间点指标水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组T1～T4围术期各项指标水平均高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 2组患者不同时间血流动力学指标比较

2.3 应激反应指标比较:T0～T3时刻各组血清CRP、COR随时间变化升高,在T4时刻降低,NE水平在T1时刻最低,之后显著升高(P<0.05);相较对照组,观察组围术期各时间点应激反应指标降低(P<0.05),见表3。

表3 2组不同时间应激反应指标比较

2.4 不良反应情况比较:观察组不良反应总发生率低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 2组不良反应情况比较[n(%)]

3 讨论

髋部骨折是老年常见的一种骨折类型,在骨折发生后常容易出现氧化应激反应,使得机体稳态严重失衡,引起血流动力学的变化[5-7]。针对老年髋部骨折,目前多采取髋关节置换术治疗方式,而手术具有较大创伤并且手术操作也比较复杂,术后患者常出现明显疼痛,引起明显应激反应,表现为CRP、COR水平的增高,这对患者的早日康复造成了不良影响[8]。

相关研究结果表明,不同麻醉方式对外科手术围术期应激反应、血流动力学存在不同影响[9]。针对行髋关节置换术手术治疗的患者,老年患者常采取全麻的方式,应用这一麻醉方式主要是方便麻醉及通气管理,然而,全麻在麻醉诱导、插管及拔管的时候也容易引起剧烈血压波动,造成心肌低灌注及心肌缺血等情况[10-12]。此外老年患者肝肾功能下降,代谢功能降低,采取全身麻醉会延长麻醉药物在体内停留的时间,使苏醒延迟,对于麻醉深度的掌控要求也较高。神经阻滞麻醉是常用的麻醉方式,可以减轻对交感神经的影响并避免血压剧烈波动,维持血流动力学稳定。髋部具有复杂的神经网络,为了获得良好麻醉效果,通过腰丛复合坐骨神经阻滞的方式可缓解术后疼痛并减轻躁动情况,但是常规定位比较困难,且容易引起周围神经及血管的损伤[13]。超声引导下的神经阻滞方式越来越成熟,定位准确并且可显示目标神经结构及麻醉扩散情况,镇痛效果较好。本研究结果显示,观察组麻醉效果显著优于对照组。观察组围术期不同时间点的HR、SBP、DBP比较差异无统计学意义,对照组T1～T4时刻指标降低,观察组各血流动力学指标高于对照组。提示超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞能使髋关节置换术的麻醉起效迅速,维持良好麻醉效果,同时良好的麻醉也可维持患者围术期血流动力学的稳定。本研究结果显示,在应激反应指标上,各组在T0～T3时刻的CRP、COR升高,在T4时刻降低,NE在T1时刻最低,之后增加,观察组与对照组比较,各个时间点氧化应激指标变化幅度较小,表明全麻基础上联合超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉方式可以有效阻断外周损伤性刺激的传入,抑制交感神经兴奋,使得NE分泌量比术前少[14-15]。联合麻醉方式能够有效抑制机体应激反应程度,减轻应激反应引起的疼痛不适。此外,研究结果还显示,观察组的不良反应总发生率低于对照组,提示神经阻滞麻醉具有较高的安全性。

综上所述,针对老年行髋关节置换术的患者,应用超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉方式具有良好的麻醉效果,可以维持血流动力学的稳定,抑制应激反应程度,减少不良反应的发生率,因此值得在临床应用中大力推广。