胃癌根治术后上消化道出血的原因及对策分析

康 杰,陈芙蓉,武曼群,沈 皓,胡建平

胃癌根治术是胃癌手术治疗的常用方式,分为器官切除术和淋巴结清扫术,这两种手术方式均属于对疾病进展处于发展时期患者来说最为有效的局部疾病控制措施。临床中发现在手术后部分患者会有上消化道出血的情况发生,表现为短时间内其引流血量及速度增加,有病情急迫、出血位置不易确定的特征,会导致术后出现低血容量性休克,严重时甚至出现呼吸循环衰竭,对患者生命安全造成严重威胁,并可能需要进行二次手术[1]。目前,对非胃部手术患者上消化道出血原因有比较系统的了解并具备丰富的治疗策略。虽然胃癌术后上消化道出血同属于上消化道出血的范畴,但其原因与非术后患者的原因大有不同,所采取的治疗策略也有所区别。因此,本研究通过对胃癌根治术后上消化道出血病例进行回顾性分析,分析术后出血原因及对应的临床预防和治疗对策,避免并减少这一术后危险情况的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院60例胃癌根治术后出现上消化道出血的患者作为研究对象,进行回顾性分析。患者年龄45～80岁,平均年龄为(71.23±12.12)岁,其中男性31例,女性29例。低分化腺癌9例,高、中分化腺癌45例,其他类型61例其中包含(黏液腺癌和印戒细胞癌4例,未分化癌2例);毕Ⅰ式(Billroth)胃大部切除术2例,毕Ⅱ式(Billroth)胃大部切除术33例,胃空肠Roux-Y吻合术23例,食管胃吻合术2例。

1.2 方法:胃切除术后胃管内可吸引出少量暗红或咖啡色胃液,偶有鲜血,量不多,术后数小时到24 h胃液逐渐转清;24 h后胃内容物呈黄绿色,不带血液,属手术后正常现象。如术后胃内有较大量鲜血,或24 h后仍持续有鲜血或呕血,出血量>1 000 mL/d,表示胃内有活动性出血,对所有病例内镜检查结果或剖腹探查结果进行统计并分析。

1.3 统计学方法:采用SPSS 11.0统计软件,计数资料采用χ2或Fisher精确概率法进行分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌根治术后上消化道出血原因:胃癌根治术后上消化道出血病例中,吻合口出血占比41.67%,残胃黏膜损伤出血占比28.33%,十二指肠球后溃疡出血占比16.67%,十二指肠残端出血占比8.33%,原因不明出血占比5.00%,见表1。

表1 胃癌根治术后上消化道出血的原因[n(%)]

2.2 吻合口出血原因:胃癌术后上消化道出血主要原因为吻合口出血,占比41.67%,此类出血往往比较凶险、进展较快,易造成不良预后,应引起高度重视,避免发生。本研究根据手术记录及病程记录对其原因进行总结归纳分析,结果表明出血均发生在术后24 h内,其中手术过程中结扎线断开或松脱占比44.00%,吻合器钉脱落占比32.00%,此二者为吻合口术后出血的主要原因;其次是旷置的十二指肠溃疡出血及吻合口瘘腐蚀出血,二者分别占比16.00%、8.00%,见表2。

表2 吻合口出血原因[n(%)]

2.3 胃癌术后上消化道出血治疗对策:对胃癌术后上消化道出血治疗对策进行归纳分析,内科保守治疗占比58.33%,外科手术治疗占比30.00%,介入栓塞治疗占比11.67%,见表3。

表3 胃癌根治术后上消化道出血的治疗对策[n(%)]

3 讨论

临床治疗胃癌及一部分内科治疗效果不佳的胃良性病变,比如胃巨大溃疡等,通常采取胃部分切除术[2],上消化道大出血是术后严重的并发症之一,短期内大量出血可能导致患者休克、死亡,需要高度重视[3-6]。本研究对此进行了回顾性分析,结果显示,胃癌术后上消化道出血的原因主要有5类,其中吻合口出血占比41.67%,残胃黏膜损伤出血占比28.33%,十二指肠球后溃疡出血占比16.67%,十二指肠残端出血占比8.33%,原因不明出血占比5.00%,确诊主要通过内镜检查、剖腹探查及血管造影几种方式实现。

对于引起出血的主要原因吻合口及残胃黏膜损伤进行归纳分析后表明,手术过程中结扎线断开或松脱占比44.00%,吻合器钉脱落占比32.00%,其次是旷置的十二指肠溃疡出血占比16.00%,吻合口瘘腐蚀出血占比8.00%。分析术后出血的主要原因,在采取胃部分切除术中为尽可能避免术后出血,应注意以下几点[7-10]。肠钳及胃钳的合理使用;规范操作流程;规范的胃肠道创面的止血及缝合操作,避免吻合器过紧或过松。结合对主要出血原因的分析结论,在对出血病人进行二次手术寻找出血原因时应特别注意对患者的手术吻合口出血位置进行探查,其次是对十二指肠进行探查,如果胃及十二指肠未发现肌层及浆膜损害,可以纵向切开胃前壁开展胃内探查;要注意全部黏膜之下血管,仔细结扎后方可划开胃壁,否则胃壁切口出现出血情况会影响胃内探查;划开的长度应该保持在10 cm以上,如果切口长度过小,观察视野受限,可能会造成漏诊;胃部未发现出血灶,可以使用卵圆钳夹取干净消毒的湿纱布放置于患者的贲门或者幽门,辅助判断食管或者十二指肠出血情况,确定出血位置;确定出血位置后进行相应的止血操作。

对本研究中术后上消化道出血患者处理对策进行总结,术后以残胃黏膜损伤出血、十二指肠球后溃疡出血和十二指肠残端出血为主的患者,经内科抑酸、补液、止血、输血等保守治疗后出血止。以往研究也显示[7],出血以黏膜渗血为主的患者,经内科药物治疗一般可痊愈;对于一部分动脉性出血患者而言,在内科药物治疗及内镜下止血治疗的基础上,辅以控制感染并予以合理有效的腹腔引流,出血也能得到控制,这与本研究的研究结果一致。本研究中吻合口出血的患者总共有25例,其中经外科治疗18例,占比72.00%。本研究发现出血原因为吻合口出血的患者往往需要外科手术干预,因为其出血往往为动脉性大出血,病情进展较快,治疗困难,内科药物及内镜下止血效果欠佳。现有研究也表明[7]当出血原因为吻合口瘘出血时,及时进行外科干预,避免手术时机延误,是确保止血效果、提高患者生存率的关键所在。经介入栓塞治疗7例,占比11.67%,采取介入的主要原因为经内镜、影像学检查等手段不能明确或患者一般情况无法耐受剖腹探查或拒绝剖腹探查。根据介入检查结果结合手术部位、临床经验对局部供血血管进行介入栓塞治疗可达到减慢、控制局部出血的目的,尽可能避免二次手术对患者造成的进一步伤害。