体外冲击波治疗法对老年股骨粗隆间骨折PFNA术后影响

李航宇,郝 斌,李 阳,宫 伟,李明渊,孙玺淳,马甲升,马晓军,杨亚军

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型,近年来老年股骨粗隆间骨折发病率逐年增加[1]。老年患者骨质疏松易导致粉碎性骨折,骨折部位复位困难。早期手术治疗可减少并发症和致残率,改善老年患者生活质量。由于侧卧位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折手术时间短、出血少、早期愈合率高、并发症少[2],已被广泛采用。PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折并发症影响髋关节功能恢复,甚至导致老年人产生抑郁、焦虑,影响老年人的生活质量。对可能发展为骨不连、骨折延迟愈合的复位不良骨折进行早期干预,是临床难点。与手术比较,体外冲击波疗法(ESWT)具有创伤小、低风险、无手术并发症,便于临床操作等特点,是治疗、预防骨不连的有效方法。本研究回顾性分析老年股骨粗隆间骨折PFNA术后的120例患者的临床资料,探讨ESWT对治疗老年股骨粗隆间骨折PFNA术后康复的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2018年5月至2021年5月宁夏回族自治区人民医院创伤骨科老年髋部骨折急诊绿色通道收治的老年股骨粗隆间骨折PFNA术后的120例患者作为研究对象,其中男性53例,女性67例,年龄在65～88 岁,平均年龄为(72.81±3.37)岁。将其随机分为术后康复冲击波治疗组(A组)和对照组(B组),每组60例。本研究经医院医学伦理审核委员会审核通过。

1.1.1 纳入标准:①年龄≥65岁,新鲜闭合性骨折患者;②PFNA术后患者;③伤前生活可自理者;④术区切口均一期愈合者。

1.1.2 排除标准:①病理性骨折者;②感染性骨不连者;③严重心律失常患者;④佩戴心脏起搏器者;⑤凝血功能异常者;⑥严重认知障碍和精神疾病患者;⑦下肢静脉血栓形成患者;⑧双下肢既往有脑梗偏瘫病史者。

1.2 治疗方法:采用体外冲击波治疗仪,依据X线摄片对骨折部位进行准确定位,用记号笔在体表做标记。根据标记范围及局部皮肤情况确定冲击点,每次治疗选择2～4个治疗点,冲击枪头消毒,将耦合剂涂在体表标记处及其周围。冲击能量和冲击频率根据患者的实际耐受程度进行调整,一般冲击频率为8～10 Hz,从低能量开始,逐渐增加所需能量,以疼痛能承受为最高治疗量,一般冲击能量为1.5～3.0 bar,每个冲击点冲击次数≤1 000次,冲击总次数≤4 000次,每做完一个冲击点注意检查冲击处表皮,若局部产生水疱或表皮破损,应及时处理,以免感染。治疗4次为1个疗程,共治疗2个疗程后,复查X线,观察骨折的临床愈合情况。

1.3 评价指标:分别于术后1～3个月、3～6个月、6～9个月、9～12个月对2组患者进行X线片检查,观察2组患者的愈合情况。2组患者术后1、2个月进行视觉模拟疼痛VAS评分,术后1、2、3个月对2组患者进行汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分,术后3、6、9、12个月对其进行髋关节Harris评分。

2 结果

2.1 2组患者术后不同时间段骨折愈合率比较:骨折愈合率使用卡方检验或Fisher′s 确切概率法进行比较。2组患者术后均随访1年,在术后3、6、9、12个月后,用X线检查骨折愈合情况,A组在术后早期1～3个月、3～6个月、6～9个月、9～12个月骨折愈合率高于B组(P<0.05),其中1～3个月使用Fisher′s确切概率法进行表示,见表1。

表1 2组患者术后不同时间段骨折愈合率比较[n(%)]

2.2 2组患者术后VAS评分、HAMA评分、HAMD 评分情况比较:2组患者术后随访1、2个月视觉模拟疼痛VAS评分冲击波A组低于B组,在改善术后早期疼痛方面A组优于B组(P<0.05)。术后1个月HAMA评分、HAMD评分比较,A组优于B组(P<0.05),见表2。

表2 2组患者术后VAS评分、HAMA评分、HAMD评分情况比较(分,

2.3 2组患者术后不同时间段Harris评分情况:2组患者术后随访1年,术后3、6、9个月髋关节Harris评分相比较,A组显著高于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后12个月2组患者髋关节Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组患者术后不同时间段Harris评分情况

3 讨论

随着老年人口逐年增加,股骨粗隆间骨折发生率也逐渐增多,发病原因多是骨质疏松和外伤[3]。PFNA手术治疗老年股骨粗隆间骨折能有效分散髋部所承受的外力,且创伤小、手术时间短、能降低并发症。在老年股骨粗隆间骨折治疗中,促进骨折愈合及功能恢复是临床面临的困难[4]。ESWT在骨不连、骨折延迟愈合的治疗中得到应用[5]。

骨折愈合是一个复杂的过程,由细胞因子和其他分子介质激活的细胞因子相互作用,促进新骨的形成[6]。骨折延迟愈合指受伤或术后3～6个月的X射线或CT扫描中没有骨愈合的迹象[7]。骨折愈合停止称为骨不连,是冲击波治疗的适应证[8]。ESWT已成为治疗骨折延迟愈合或骨不连的一种可靠、安全、高效的方法[9]。聚焦式冲击波对促进生长因子生成、新生血管形成、促进骨愈合、清除钙化灶等方面有疗效[10]。Valchanou等[11]首次在骨不连治疗中应用冲击波,与外科手术一样有效,且无并发症。冲击波促进骨愈合与机械诱导的微骨折、骨膜脱离和复杂的生物分子反应谱有关[12]。Birnbaum等人区分了冲击波的直接和间接效应,直接效应是由冲击波的动能引起的,而间接效应是由空化效应引起的[13]。冲击波能够显著激活激酶FAK升高磷酸化促进成骨细胞生成[14],冲击波可以诱导骨骼产生微骨折和出血,促进骨折缺损的愈合[15]。本研究发现,冲击波早期干预治疗可以促进老年股骨粗隆骨折PFNA术后骨折的早期愈合,其机制可能是冲击波对骨折断端引起的微骨折重新分布使骨折端能够更好重塑[16]。治疗组术后1～3个月、3～6个月、6～9个月、9～12个月的骨折愈合率均明显高于对照组,治疗组术后3、6、9个月的髋关节Harris 功能评分高于对照组,但术后1年的2组患者Harris评分差异无统计学意义,考虑与术后1年患肢疼痛感消失,患者已能完全主动行走,髋关节功能已恢复有关。

老年股骨粗隆间骨折患者往往因疼痛而有心理负担,焦虑、抑郁不良情绪使患髋疼痛加重。冲击波通过改变微循环,促进黏附白细胞及自由基形成,局部释放血管内皮生长因子和P物质等止痛物质,达到止痛效果[17]。本研究中,2组患者1、2个月VAS评分治疗组低于对照组,说明冲击波可改善患者术后早期疼痛。骨折术后减轻疼痛可减少焦虑、抑郁发生,通过缓解焦虑情绪促进骨折术后康复[18]。本研究中,术后给予体外冲击波治疗,缓解了术后疼痛、促进了骨折愈合、早期改善了患侧关节功能,治疗组术后1个月复查时HAMA评分、HAMD评分均低于对照组。

本研究存在的局限在于老年股骨粗隆间骨折患者多合并基础疾病,可能会影响骨折愈合及功能康复。本研究入选资料中临床分组患者年龄、性别、受伤原因、骨折分型、骨质疏松程度等因素可能对骨折预后影响较大。且本次研究病例数较少,随访时间较短,还需要增加更多的样本量并进行多中心研究,才能得到更准确的结果。综上所述,老年股骨粗隆间骨折PFNA术后,早期给予体外冲击波干预治疗具有显著的效果,能够缓解患者疼痛并促进其身心健康,有效促进骨折愈合及功能恢复,值得临床应用与推广。