颈动脉粥样硬化斑块稳定性影响因素分析

马乾凤,宁传永,赵 梦,彭彬彬,黄 瑶,廖 聪

颈动脉粥样硬化(CAS)是指双侧颈总动脉、双侧颈内动脉分叉段和颅外段发生内中膜增厚、脂质沉积、斑块、溃疡等病理改变。CAS是缺血性卒中的主要原因之一,我国CAS的普发性直接导致脑卒中成为我国成年人致死、致残的首位原因。既往研究显示,烟草中存在着对动脉壁损害较大的有害物质,吸烟是形成颈动脉双侧易损斑块的独立危险因素。同时高血压、尿酸、同型半胱氨酸、总胆固醇等也可成为颈动脉粥样硬化斑块形成的重要影响因素[1]。为此,本研究对160例颈动脉粥样硬化斑块患者的颈动脉彩色多普勒超声检查结果进行分析,采用多因素logistic回归分析方法,选取性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、尿酸(UA)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、同型半胱氨酸(HCY)等影响因素作为研究指标,探讨分析CAS斑块稳定性的影响因素,旨在提高CAS诊疗的预见性与针对性,减少CAS患者斑块不稳定的发生风险,同时为预防缺血性卒中等相关心血管疾病的发生提供有效参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2021年4月至2022年10月在潍坊医学院附属医院住院的160例颈动脉粥样硬化斑块患者作为研究对象,根据颈动脉彩色多普勒超声检查结果将患者分为稳定组(82例)和不稳定组(78例)。回顾性分析2组患者社会人口学特征及生化检测指标。

1.1.1 纳入标准:①符合颈动脉粥样硬化斑块诊断标准者;②未服用降脂药物者;③意识清醒者。

1.1.2 排除标准:①合并精神心理障碍者;③合并感染、恶性肿瘤者;③合并脑血管疾病者;④既往服用降脂药物者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集:收集患者一般信息、既往史等资料,包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史。生化及其他检查指标包括GGT、UA、TC、TG、HDL、LDL、HCY。

1.2.2 分组标准:颈动脉粥样硬化斑块患者符合《医学超声影像学》[2]中的相关诊断标准,即颈动脉内膜中层厚度(IMT)≥1.0 mm界定为颈动脉内-中膜增厚,IMT≥1.5 mm界定为斑块形成。根据斑块超声形态学表现和回声特征分类,分为规则型斑块(表面纤维帽完整)、不规则型斑块(纤维帽不完整)、溃疡性斑块(纤维帽破裂不完整,形成火山口征)、均质性斑块(斑块内部回声均匀一致,表现为均匀的高、中、低回声)和不均质斑块(斑块内部高、中、低回声混合)。强回声或中等水平均质回声且纤维帽完整的规则型斑块稳定性好,归为稳定组,低回声或混合回声及纤维帽不完整的不规则型斑块或溃疡性斑块多不稳定,归为不稳定组。

2 结果

2.1 一般资料:回顾性分析160例颈动脉粥样硬化斑块患者,其中女性66例,男性94例,年龄39～82岁。吸烟者48例,饮酒者44例,高血压者98例。各变量赋值情况见表1。2组患者稳定性斑块82例,不稳定性斑块78例,斑块不稳定发生率为48.75%。

表1 各变量赋值情况

2.2 颈动脉粥样硬化斑块稳定性单因素分析:不稳定组和稳定组的血清GGT、UA及HCY水平相比较,前者均显著高于后者,血清HDL相比较前者显著低于后者,且不稳定组男性患者占比显著高于稳定组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 颈动脉粥样硬化斑块稳定性单因素分析

2.3 颈动脉粥样硬化斑块不稳定性的多因素分析:多因素logistic回归分析结果显示,高水平血清GGT及高水平HCY均为影响颈动脉粥样硬化斑块不稳定的独立危险因素(OR=1.037、1.125),差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 颈动脉粥样硬化斑块不稳定性的影响因素

3 讨论

脑卒中,是全球第二大常见致死原因和第三大常见致残原因,其中缺血性脑卒中占比达70%。颈动脉粥样硬化(CAS)是缺血性卒中的主要原因之一[3]。我国CAS的普发性直接导致脑卒中成为我国成年人致死、致残的首位原因。CAS的临床表现与斑块的性质状态密切相关,不稳定性斑块极易造成严重心脑血管事件的发生。因此对颈动脉粥样硬化斑块的早发现、早诊断、早治疗及对斑块稳定性的评估尤为重要,以便早期发现不稳定斑块,进而给予针对性、预防性治疗,预防脑卒中的发生,降低致死、致残率。本研究结果显示,颈动脉粥样硬化斑块患者斑块不稳定发生率为48.75%,表明斑块不稳定的发生风险较高。

本研究单因素分析发现男性患者的不稳定性斑块发生率高于女性,考虑原因其一为女性雌激素对心血管的保护作用能对抗粥样硬化的发展[4];其二为男性人群中所存在的吸烟过多等不良生活方式是促进颈动脉易损斑块发生的危险因素[5-6]。烟草中存在的有害物质(如尼古丁)可促进肾上腺素和去甲肾上腺素的释放,并且会诱发炎症反应。肾上腺素和去甲肾上腺素具有收缩血管效应,造成血流阻力加大,利于脂质成分的沉积。炎症会导致血管内皮功能损伤、引起血管壁平滑肌增生等,促使或加重动脉硬化及动脉斑块形成。本文单因素分析结果显示吸烟在稳定组和不稳定组之间差异并无统计学意义,可能原因为纳入样本量有限,因此仍需大量数据进行进一步验证。此外本研究发现低水平HDL、高水平UA患者的不稳定性斑块发生率亦高。HDL为脂代谢指标,可从外周组织或器官中将多余胆固醇吸收转运至肝脏并最终排泄于体外,既可减少血管壁胆固醇的蓄积,抑制新生斑块生长,又可以增加斑块的稳定性,防止斑块破裂,降低心血管事件发生的危险性。同时HDL也可发挥抗氧化、抗炎、抗血栓、促纤溶的作用,因此低水平HDL患者的斑块易趋于不稳定。对于高水平UA导致CAS斑块不稳定的机制考虑可能为UA属于嘌呤代谢的终产物,高水平UA可直接损伤血管内皮或引起氧化应激反应或诱发炎症反应,从而损伤内皮功能,促使或加重动脉斑块形成,且已有研究发现动脉粥样硬化的形成和尿酸呈正相关关系[7]。

本研究多因素logistic回归分析结果显示,高水平血清GGT及高水平HCY均为影响CAS斑块不稳定的独立危险因素[8]。GGT是催化γ-谷氨酰基转换的一种酶,主要参与体内抗氧化剂谷胱甘肽的分解代谢,因此高水平GGT会导致患者体内谷胱甘肽水平降低。而人体细胞中的抗氧化剂主要为谷胱甘肽,其能够拮抗脂质过氧化、缓解炎症反应,同时可以保护血管内皮完整性[9]。因此高GGT患者机体氧化应激水平高,膜脂质过氧化加剧。在氧自由基的作用下,氧化低密度脂蛋白胆固醇大量生成,刺激单核细胞和淋巴细胞分化为巨噬细胞并,大量摄取胆固醇,最终形成泡沫细胞蓄积于血管壁,促进CAS不稳定斑块的形成。HCY可引起氧化应激反应、介导机体炎症反应,产生大量氧自由基,引起脂质过氧化和内皮细胞损伤,增厚血管壁,促进CAS不稳定斑块的形成。同时,高HCY可促进平滑肌细胞DNA 合成增加,造成平滑肌细胞增殖纤维化,导致动脉血管壁增厚、弹性降低[10]。另外,高HCY能够激活血小板和凝血因子,破坏凝血系统与纤溶系统间的平衡,导致血液凝固性增高,促进斑块形成[11]。

综上所述,血清GGT及HCY水平高为CAS患者斑块不稳定的危险因素,分析探讨影响CAS斑块稳定性的危险因素可为疾病防治提供有价值的临床应用指导。未来本研究将继续收集病例,扩大样本量,利用大样本多中心数据进一步验证,为临床防治CAS不稳定斑块的发生提供实用价值,降低CAS患者不稳定斑块发生率,降低心血管事件的发生风险,提高患者生存质量。