双歧杆菌三联活菌胶囊/散防治新生儿喂养不耐受临床疗效的Meta 分析

2023-09-14雷蓓蓓李静靓杨小玲左业欣

中国药业 2023年17期

杨鸣，雷蓓蓓，李静靓，杨小玲，熊娟，郭静，左业欣，闫军

（重庆市九龙坡区人民医院，重庆 400050）

新生儿喂养不耐受（FI）是指新生儿特别是早产儿喂养后出现胃潴留，伴腹胀、呕吐等临床症状［1］。早产儿FI 发生率为30%，极低出生体质量早产儿FI 的发生率为76%［2］，每年有40万～60万例早产儿发病。FI的病因尚不清楚，可能与早产儿胃肠道发育不成熟、围产期疾病、喂养方式、配方奶喂养等因素相关［3］。FI 会导致患儿营养物质摄入不足，出现宫外生长发育迟缓，进一步延长静脉营养时间，增加医院感染、胆汁淤积、肝功能受损、代谢紊乱，甚至坏死性小肠结肠炎（NEC）的风险［4］。故新生儿FI 的防治十分必要。防治方法主要包括母乳亲喂、特殊奶粉喂养、母乳强化剂及益生菌疗法［5-9］，其中益生菌疗法改善肠道微生态是防治新生儿FI 的研究热点。双歧杆菌三联活菌胶囊/散（商品名培菲康）是一种由双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌制成的益生菌制剂，可直接补充人体正常生理细菌，调整肠道菌群平衡，进一步抑制和清除肠道中致病菌，减少肠源性毒素的产生，促进机体对营养物质的消化和吸收，合成机体所需维生素，激发机体免疫力。目前，关于双歧杆菌和新生儿FI的研究较多，但多为单中心研究，且样本量较小。本研究中严格遵循PRISMA 2020 版［10］声明，对双歧杆菌三联活菌胶囊/散治疗新生儿FI的研究结果进行Meta分析，为临床防治新生儿FI提供参考。现报道如下。

1 方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：符合《实用新生儿学（第4版）》中新生儿FI 的诊断标准［11］；RCT；予双歧杆菌三联活菌胶囊/散（商品名培菲康）干预；试验组与对照组除服用双歧杆菌三联活菌胶囊/散外，其他治疗措施相同。

排除标准：NEC，先天性消化系统畸形，先天性心脏病，严重呼吸系统疾病，重度窒息，重症感染；资料不全，统计指标不明确；重复发表、未公开发表的文献。

1.2 结局指标

在Meta 分析中，根据双歧杆菌三联活菌胶囊/ 散所提供的干预性质将纳入研究分为预防性研究（对未患有FI的新生儿进行预防）或治疗性研究（对已患有FI的新生儿进行治疗）。预防性研究、治疗性研究主要结局指标分别为①FI 发生率、②有效率，次要结局指标分别为③达全肠道喂养时间、④恢复出生体质量时间、⑤住院时间、⑥NEC发生率。

1.3 文献检索策略

采用计算机检索中国知网（CNKI）、万方（WanFang）、维普（VIP）、中国生物医学文献（CBM）及PubMed，Embase，The Cochrane Library，Web of Science 数据库中已发表的双歧杆菌三联活菌胶囊/散预防和治疗新生儿FI 的相关文献，限中英文，检索时限为自建库起至2022 年6 月15 日。中文检索词为“培菲康”“双歧杆菌三联活菌”“喂养不耐受”“喂养困难”；英文检索词为“lived combined bifidobacterium”“lactobacillus and enterococcus”“bifid triple viable”“Bifidobacterium Triple Live Bacteria”“Bifico”“Peifeikang”“feeding intolerance”“feeding difficulties”。

1.4 文献筛选

由2名研究者通过阅读标题与摘要初筛文献，阅读全文，根据纳入与排除标准独立筛选出符合标准的文献，并提取资料。如有分歧，由第3名研究者仲裁。

1.5 数据提取

1）一般信息，包括作者、发表年份、研究中心、标题、样本量；2）研究对象的纳入与排除标准；3）用药信息；4）组间的基线比较，包括样本量、男女比例、平均胎龄、平均体质量；5）结局指标。

1.6 纳入文献质量评价

按Cochrane 系统评价手册5.3.0 提供的偏倚风险评估工具评价纳入文献的质量，由2 名研究者独立完成，如有分歧，由第3名研究者仲裁。评价内容包括随机序列生成（选择偏倚）、分配隐藏（选择偏倚）、对研究者和受试者施盲（实施偏倚）、研究结局的盲法评价（测量偏倚）、结果数据的完整性（随访偏倚）、选择性报告研究结果（报告偏倚）、其他偏倚。所有内容均采用“低偏倚风险”“高偏倚风险”“不清楚”进行评价。采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）系统对结局指标进行证据质量评价，包括偏倚风险、一致性、间接性、精确性、发表偏倚5个方面。

1.7 统计学处理

使用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3 软件对纳入文献进行Meta 分析。二分类变量采用比值比（OR）及95%置信区间（95%CI）表示；连续型变量采用加权均数差（MD）及95%CI表示，其中体质量增长量因单位不统一采用标准化均数差（SMD）及95%CI表示。通过Q检验和I2检验进行异质性检验，若P≥0.1 或I2＜50%，则合并数据采用固定效应模型分析；反之，则合并数据采用随机效应模型分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。生成倒漏斗图，同时使用Stata1 5.1 软件进行Egger 检验，判断发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到文献388篇，去除重复文献后剩余292篇，阅读标题和摘要后有250篇文献因研究目的与本研究不符而被排除，进一步阅读全文后排除19 篇文献，最终纳入23项RCT［12-34］，其中，中文文献22篇［12-24，26-34］、英文文献1 篇［25］，预防性研究14 篇［12-25］、治疗性研究9篇［26-34］。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 纳入文献基本特征

纳入的23 项RCT 中，共涉及1 803 例新生儿，其中预防性研究14 项、1 007 例，治疗性研究9 项、796 例。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Tab.1 Basic characteristics of included studies

2.3 文献质量评价

纳入的23 项RCT 中，6 项［17，19，22，25-27］具体描述了随机序列产生的方法；3项［12，15，29］采用错误的随机序列产生方法，其中2 项［15，29］采用奇偶顺序进行随机，1 项［12］利用入院时间进行随机；其余RCT 均只提及随机分组，但未说明具体方法。2 项RCT［19，25］具体描述盲法和分配隐藏方法，3项RCT［19，22，25］描述数据测量时的盲法。3 项RCT［18，22，25］提及受试者退出，其中1项［25］采用意向性分析。1 项RCT［13］因入组人数仅40 例，在其他偏倚中列为高偏倚风险。纳入研究偏倚风险见图2和图3。

图2 纳入研究的偏倚风险项目所占比例Fig.2 Proportion of bias risk items in the included studies

图3 纳入研究的偏倚风险分析Fig.3 Analysis of bias risk in the included studies

2.4 Meta 分析

2.4.1 预防性研究

FI 发生率：共纳入12 项RCT［12-13，15-19，21-25］，涉及870 例新生儿。异质性检验结果显示，P= 0.94，I2= 0，故采用固定效应模型合并效应量进行后续Meta 分析。结果显示，组间差异显著［OR= 0.29，95%CI（0.21，0.41），P＜0.000 01］。详见图4 A。

图4 预防性研究中双歧杆菌三联活菌胶囊/散治疗新生儿FI结局指标的Meta分析森林图Fig.4 Meta-analysis forest plots of the outcome indicators of Live Combined Bifidobacterium，Lactobacillus and Enterococcus Capsules/Powder in the treatment of neonatal FI in preventive studies

续图4 预防性研究中双歧杆菌三联活菌胶囊/散治疗新生儿FI结局指标的Meta分析森林图Continued Fig.4 Meta-analysis forest plots of the outcome indicators of Live Combined Bifidobacterium，Lactobacillus and Enterococcus Capsules/Powder in the treatment of neonatal FI in preventive studies

达全肠道喂养时间：共纳入11项RCT［12，14-16，18-24］，涉及836例新生儿。异质性检验结果显示，P＜0.000 01，I2= 93%，则进行敏感性分析，并基于剂量、疗程、平均胎龄、平均体质量进行亚组分析，均未找到异质性来源，故采用随机效应模型合并效应量进行后续Meta 分析。结果显示，组间差异显著［MD= - 2.49，95%CI（-3.33，-1.64），P＜0.000 01］。详见图4 B。

恢复出生体质量时间：共纳入10项RCT［12-17，20-21，23-24］，涉及674例新生儿。异质性检验结果显示，P＜0.000 01，I2=92%（图4 C），则进行敏感性分析，将出生体质量过低或过高的3 项RCT［15，23-24］排除后，各研究间异质性显著降低（P=0.21，I2=28%），故采用固定效应模型合并效应量进行后续Meta 分析。结果显示，组间差异显著［MD= -2.11，95%CI（-2.57，-1.66），P＜0.000 01］。详见图4 C'。

住院时间：共纳入4 项RCT［15，17，22，24］，涉及294 例新生儿。异质性检验结果显示，P＜0.000 01，I2= 93%（图4 D），逐一剔除并进行敏感性分析，发现1 项RCT［24］可能为异质性来源，分析原因可能为纳入患儿为晚期早产儿，胎龄较大，剔除该项研究后各研究间异质性显著降低（P=0.71，I2=0），故采用固定效应模型合并效应量进行后续Meta 分析。结果显示，组间差异显著［MD= -4.62，95%CI（-5.69，-3.54），P＜0.000 01］。详见图4 D'。

NEC 发生率：共纳入5 项RCT［12-13，17，19，23］，涉及383 例新生儿。异质性检验结果显示，P= 0.78，I2= 0，故采用固定效应模型合并效应量进行后续Meta 分析。结果显示，组间无显著差异［OR= 0.23，95%CI（0.05，1.10），P=0.07］。详见图4 E。

2.4.2 治疗性研究

有效率：共纳入5 项RCT［26-27，29-31］，涉及394 例新低偏倚风险高偏倚风险不清楚生儿。异质性检验结果显示，P=1.00，I2=0，故采用固定效应模型合并效应量进行后续Meta 分析。结果显示，组间差异显著［OR= 5.15，95%CI（2.74，9.68），P＜0.000 01］。详见图5 A。

图5 治疗性研究中双歧杆菌三联活菌胶囊/散治疗新生儿FI结局指标的Meta分析森林图Fig.5 Meta-analysis forest plots of the coutcome indicators of Live Combined Bifidobacterium，Lactobacillus and Enterococcus Capsules/Powder in the treatment of neonatal FI in therapeutic studies

达全肠道喂养时间：共纳入7项RCT［26-29，32-34］，涉及632 例新生儿。异质性检验结果显示，P＜0.000 01，I2= 98%，则进行敏感性分析，并基于剂量、疗程、平均胎龄、平均体质量进行亚组分析，均未找到异质性来源，故采用随机效应模型合并效应量进行后续Meta分析。结果显示，组间差异显著［MD= - 5.18，95%CI（-7.20，-3.16），P＜0.000 01］。详见图5 B。

恢复出生体质量时间：共纳入6项RCT［26-28，32-34］，涉及542例新生儿。异质性检验结果显示，P＜0.000 01，I2=92%（图5 C），逐一剔除文献进行敏感性分析，发现1项RCT［34］可能是异质性来源，分析原因可能为纳入患儿为晚期早产儿，胎龄较大，剔除该项RCT 后，各研究间异质性显著降低（P=0.25，I2=26%），故采用固定效应模型合并效应量进行后续Meta 分析。结果显示，组间差异显著［MD= - 3.99，95%CI（- 4.41，- 3.57），P＜0.000 01］。详见图5 C'。

住院时间：共纳入4 项RCT［27-29，31］，涉及350 例新生儿。异质性检验结果显示，P＜0.000 01，I2=98%，则进行敏感性分析，并基于剂量、疗程、平均胎龄、平均体质量进行亚组分析，均未找到异质性来源，故采用随机效应模型合并效应量进行后续Meta 分析。结果显示，组间差异显著［MD= - 4.01，95%CI（- 6.09，- 1.92），P=0.000 2］。详见图5 D。

NEC 发生率：仅1 项RCT［28］报告了NEC 发生率，无法进行Meta分析。

2.5 偏倚分析

因建议纳入研究不少于10 项时才绘制倒漏斗图，故本研究中对预防性研究的主要结局指标FI发生率进行发表偏倚分析，利用倒漏斗图进行定性分析，结果两侧对称性较差（图6）。但采用Egger 检验进行分析时未检测出发表偏倚（P=0.998）。

图6 预防性研究FI发生率的倒漏斗图Fig.6 Inverted funnel plot of the incidence of FI in preventive studies

2.6 证据质量分级

通过GRADE 系统对结局指标进行证据质量分级，结果见表2。

表2 预防性研究和治疗性研究结局指标的证据质量分级Tab.2 Evidence quality grading of outcome indicators for preventive and therapeutic studies

3 讨论

3.1 纳入文献质量评价

本研究中共纳入23 篇RCT，文献质量评价显示，仅2 篇文献质量较高，剩余21 篇文献存在问题主要包括：未具体说明随机方法或使用错误的随机方法；未报道分配隐藏方案；未明确是否对研究者/受试者进行施盲及检测时进行施盲；数据不完整，甚至缺少基线比较的具体数据；未提及患儿的剔除、脱落及失访的数据。这些文献质量较低，影响了结果的真实性与可靠性。

3.2 临床意义与结果分析

3.2.1 双歧杆菌三联活菌胶囊/散作用机制

新生儿尤其是早产儿胃肠道发育不成熟是一种普遍现象，主要表现为胃肠道动力差、胃酸及消化酶分泌少、肠道菌群定植、局部免疫不成熟等，导致其无法完全耐受肠内营养而出现一系列消化系统症候群［35］。目前，FI尚无明确的临床诊断标准。MOORE 等［36］认为，满足以下3 项中的2 项即可诊断为FI。1）胃潴留量大于前次喂养量的50%（24 h 内不少于2 次）；2）呕吐和/或腹胀；3）打乱肠内喂养计划，表现为禁食、减奶量或连续不少于2 d 奶量无法增加。出现FI时常会导致患儿肠内喂养量减少，恢复出生体质量时间及达全肠道喂养时间延长，体质量增长缓慢，住院时间延长。双歧杆菌三联活菌胶囊/ 散包括双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌，可促进有益菌肠道菌群定植、抑制致病菌的定植和生长［37-39］；菌群通过代谢产生乳酸等酸性物质，降低肠道pH 值，直接杀死或抑制有害菌的生长［40］；且可分泌短链脂肪酸、乳酸等物质，改善肠黏膜营养，促进肠黏膜屏障修复［39］。同时，双歧杆菌可产生免疫球蛋白A（IgA），激活T 淋巴细胞非特异性免疫功能，诱导免疫细胞聚集，激活免疫与炎性反应［41］。双歧杆菌三联活菌胶囊/ 散通过以上多重机制来平衡菌群，提高肠道成熟度，改善肠道功能，减少FI 的发生，改善症状，缩短达全肠道喂养时间、恢复出生体质量时间及住院时间。

3.2.2 预防性研究

本研究中纳入14项预防性研究，结果显示，预防性服用双歧杆菌三联活菌胶囊/散可有效降低FI发生率，缩短达全肠道喂养时间、恢复出生体质量时间及住院时间。其中，达全肠道喂养时间异质性较大，且未寻找到异质性来源，逐一剔除某项研究观察异质性及结果变化时均未发现明显变化，提示Meta 分析结果较稳定。住院时间的Meta 分析纳入了4 项RCT，异质性较高，排除了1 项胎龄较大的RCT［24］后异质性降低，该项RCT纳入患儿为晚期早产儿。恢复出生体质量时间的Meta分析纳入了10项RCT，异质性较高，排除了3项出生体质量过高或过低的RCT［15，23-24］后异质性降低，提示恢复出生体质量时间的异质性由出生体质量的差异导致，两者间有较强的相关性。

NEC 发生率的Meta 分析共纳入5 项RCT，结果显示，预防性服用双歧杆菌三联活菌胶囊/ 散无法减少NEC 的发生，与吕媛等［42］的研究结果一致。NEC 是新生儿期严重的胃肠道疾病，死亡率较高［43］。HULL 等［43］研究表明，低出生体质量儿（＜2.5 kg）NEC 发病率显著低于极低出生体质量儿（＜1.5 kg）。但本研究中纳入研究［12-13，17，19，23］及吕媛等［42］的回顾性研究中患儿的平均体质量均大于1.5 kg，故NEC 的发病率很低，且纳入样本量太少，导致检验效能低，可能无法检验出试验组与对照组间NEC 发病率的差异。但ACETI 等［44］研究表明，益生菌的预防性应用可减少NEC 的发生。故需进一步开展关于双歧杆菌三联活菌胶囊/散和NEC 的大样本、多中心临床研究。

3.2.3 治疗性研究

本研究中纳入9 项RCT，结果显示，服用双歧杆菌三联活菌胶囊/散进行治疗，可有效治疗FI，缩短达全肠道喂养时间、恢复出生体质量时间、住院时间。其中，达全肠道喂养时间、住院时间异质性均较大，且未寻找到异质性来源，逐一剔除某项研究，异质性及结果均无明显变化，提示Meta 分析结果较稳定。恢复出生体质量时间的Meta 分析纳入了6 项RCT，异质性较高，排除了1项胎龄较大的RCT［34］后异质性降低，提示胎龄对恢复出生体质量时间有较大影响。

3.2.4 双歧杆菌三联活菌临床使用

双歧杆菌三联活菌剂型包括胶囊剂和散剂，散剂规格为每袋1 g，含有1×107cfu 活菌；胶囊剂规格为每粒210 mg，含有1×107cfu活菌。在预防性研究中，12项RCT［12-20，22，24-25］使用散剂，大部分研究治疗剂量为每天1 g，治疗时间为14 d；在治疗性研究中，7 项RCT［26-27，29，31-34］使用散剂，大部分研究治疗剂量为每天1 g 或1.5 g，治疗时间约为7 d。在此用药剂量和时间上，患儿可获得良好疗效。故建议在基础治疗联用合适剂量的双歧杆菌三联活菌散剂（散剂较胶囊剂更易服用），可有效预防或治疗新生儿FI。

3.3 纳入研究的证据分级

结局指标的证据等级总体偏低，仅预防性研究中FI 发生率的证据级别为中级，其余皆为低级或极低级。主要原因：1）纳入研究的质量大部分偏低，未明确随机方法、分配隐藏方案、施盲方法，数据不完整，存在偏倚风险；2）部分研究结局具有显著异质性，存在不一致性；3）部分研究结局纳入研究较少，样本量低，可能存在不精确性及发表偏倚。