审计视角下手术机器人效益分析探讨

蒋锐

本文从审计角度介绍了内窥镜手术控制系统效益审计流程和方法管理存在的問题。结合医疗指标，多维度分析医疗设备产生的效益，得出审计结论，为大型医疗设备的采购提供参考。

一、C医院手术机器人效益分析背景的必要性及目标

随着医疗技术的快速发展，新型医疗设备越来越多地进入医院。然而，可研论证存在一种普遍现象，即重社会效益轻经济效益，可研论证更多地重视科研要求、学科发展、技术更新等非经济方面评价，忽视对医疗设备的经济效益方面的考量。在加强公立医院运营管理，推进公立医院成本核算的新形势下，根据《卫生计生系统内部审计工作规定》积极推动大型医用设备效益审计等专项审计要求，本文从审计角度对医疗设备实际使用效益情况等诸多方面进行分析，叠加管理会计工具对医疗设备进行财务管理，为公立医院更好地进行运营管理、医疗设备采购提供参考。

审计证据来自医疗设备管理部门、使用科室、财务部门、采购部门等提供的资料和医院病案、收费等信息化系统数据。采用控制测试和实质性程序相结合的方式，确定数据真实可靠，对数据进行多维度分析，通过提出相应的审计建议，完善医院医疗设备效益分析的指标。

在科技创新日新月异的今天，外科手术从“简单粗暴”的开放式到微创精细的内窥镜手术，其中集多学科于一体的手术机器人，正以全新的理念和优势逐步引领外科微创时代的潮流。根据应用场景，手术机器人分为腔镜手术机器人、支气管手术机器人、骨科手术机器人、神经外科手术机器人、血管介入手术机器人和专科手术机器人。

机器人手术比传统手术具有明显优势：①通过精确的定位和稳定的手术姿态能够完成精细的操作，提高手术的精确性；②通过提供适合人体力学的操作环境和舒适的工作环境，可降低医生的工作强度。其中以达芬奇机器人为代表的多孔腔镜手术机器人在临床的应用最为广泛，该机器人由外科医生控制台系统、床旁机械臂系统和成像系统三部分组成。临床主要应用于泌尿外科、妇科、胸外科等外科科室，用于软组织手术，具备创伤小、精细度高和灵活性高等显著优势。

以本文研究C医院内窥镜手术控制系统（手术机器人）开展临床手术治疗，可收取手术费、设备使用费和材料费。手术费按该市制定的收费标准收取。手术机器人设备使用费由医院根据运行成本自主制定，材料按照该市现行耗材价格管理规定据实收取。鉴于此本文以增量分析为主，着重考虑设备使用费、耗材价格对手术机器人运营的影响。

二、C医院手术机器人审计程序和内容

（一）制定总体审计目标和具体审计目标

在进行经济效益审计时，总体审计目标考虑的是在开展医疗业务时是否遵守国家相关主管部门针对医疗卫生管理提出的政策要求。如医疗服务收费标准、医保支付目录。立足于审查医疗服务是否切实落实国家政策要求和坚持公益性进行构建，经济效益审计过程还必须对发展现实进行考虑，即怎样在坚持和满足社会公益的同时，最大限度地提高经济效益。例如，怎样促进自身外科技术水平提升，确保服务质量优质，提高自身吸引力，更多患者前来就诊，促进医院竞争力提高；怎样对成本进行控制，进而使医疗设备运营进入良性循环，助推医院良好发展。

具体审计目标是通过本次审计，完成具有客观的监督、评价活动，对运行活动和内部控制的真实性、合法性和有效性进行分析，发现医疗机器人采购及管理过程中的薄弱环节，提出审计意见和建议，规范采购活动、防范盲目采购造成资产损失和浪费，确保医院营运收益及资产保值增值。

（二）制定审计范围，了解被审计对象及其环境

1. 审计项目立项从2018年10月起到审计截止日。有关此审计项目的可行性研究分析、立项批复、采购决策、设备价格的合理性、设备验收及合同执行、设备的使用、设备的付款、设备的经济效益评价等。

2. 经过对医疗设备存放现场的观察，与对相关人员咨询、访谈，确定手术机器人总价值300万美元，使用时间为2019年7月份。管理科室为手术麻醉科。

3. 手术机器人收费模式2019年7月至2020年6月有四次调整，如下表。

2020年5月20日至2020年6月30日 设备使用费18000元+耗材（专用器械耗材、无菌辅料包）进货成本（如有）

4. 手术机器人耗材主要分为一次性使用耗材、有限使用器械和耐耗型器械，如器械臂无菌罩、中心立柱无菌罩、尖端盖附件（单极弯剪）、超声刀导线、套管密封件、无刃透明闭孔器、一次性无菌手术衣、一次性无菌敷料包、MARYLAND双极镊、单极手术弯剪、大号持针钳、永久电钩、CADIERE镊、Harmonic ACE手术弯剪、MEGATM持针钳、有孔双极镊、遁形闭孔器、器械套管、高频电缆（单极）、高频电缆（双极）等22项。

5. 根据了解被审计医疗设备制定效益审计方案，确定了内控制度（招标采购、日常管理）、经济效益（医疗收费、医保报销）、科研情况等三方面审计范围。

（三）实施审计

1. 下发审计通知书

审计组按照审计程序给各科室下发审计通知书。

2. 收集审计所必需的审计证据

与采购办、医工部、财务科、信息科、麻醉科、病案科等科室收集审计所必需审计证据，包括可研论证、预算批复、招投标资料、采购合同、支付凭证、入库验收资料、维保合同、物价收费标准、物价端手术登记情况、麻醉科端手术登记情况、信息科HIS系统数据、能源消耗等资料以及医疗设备耗材管理制度。

3. 控制测试

审计组分别对招标采购环节、日常管理进行控制测试。设备控制测试包括以下内容：①医院的立项审批、论证及决策程序是否完备有无流于形式的情况，有无经过集体讨论，有无站在医院发展的角度，是否对核心技术发展、医院发展大局有利和患者需求的角度考虑、有无院外专家咨询、专家的意见有无公正性和客观性、有没有开展初步效益分析、是否有可行性论证（含医疗设备运行成本效益分析、物价收费）、主管机构批复和医院决议，重点对《大型医院设备购置申请和论证表》的合理性进行关注，设备的使用性能可否使临床和科研的需要得到满足，是否有利于医院核心竞争力增强的新技术设备。②招标方式（医疗设备参数拟定）、招标文件会签、医疗设备的开标与评标是否符合规定，重点关注有没有根据《政府采购法》等相关规定实施，特别是在制定招标采购参数的时候，有没有通过审核，是否向专家发出邀请，让其论证、审核参数，确定其有无倾向性，对其他潜在招标人有无进行排斥和限制，对评标合规性进行关注，组建的评标委员会是否符合要求，有无遵循回避原则，选派的评标专家是否具有合规性和合理性。③采购合同（含经济合同会签）的签订是否合法合规，内容是否完善，合同有没有立足于招标和中标的投标文件，合同是否将招投标文件当作组成部分，有没有明确的违约责任和售后条款，价款支付是否符合财务管理要求，有没有列出履约保证金或质量保证金。④验收管理。医疗设备是否按照相关验收标准和验收程序验收并办理入账手续，是否组建验收小组，立足于合同明细清点设备的品牌、型号以及附属配件等，是否完善交接签证手续。⑤医疗设备的付款，有无根据合同约定结清货款，是否有按照安装进度付款，有没有未达到付款要求便将付款时间提前的行为。

耗材控制测试包括以下内容：①是否只有经过核准的采购订单才能发给供应商；②是否已批准采购交易正确记录；③是否已验收耗材均附有有效采购订单；④对供应商档案的变更是否均为真实和有效的；⑤采购发票所载内容与采购订单、验收单的内容是否相符；⑥请购单是否得到适当审批。

4. 细节测试，整理相关数据，确定效益评价指标

审计组对数据进行分类整理，并采用从物价端使用登记情况到麻醉科端使用登记情况，再到信息科HIS系统数据，三方交叉对比核实手术机器人收入情况，分析每月手术机器人收入、使用科室分布及手术台次，对比其所使用的耗材、人工成本、水电费、折旧费、维保费、手术时间等数据，确定经济指标包括净收益率、投资回收期、年保本人次、设备完好率、年开机率、年能力利用。

5. 实质性分析程序，对手术机器人经济效益进行系统分析和评价

经过计算收支结余和各项经济指标后，最后得出C医院2019年7月至2020年6月手术机器人增量收入1137.17万元，手术台次316次，结余168.61万元，设备完好率98.8%，年开机率77.29%，年能力利用5.91小时/天，净收益率6.39%。

6. 经济效益预测

（1）保本量预测

假设手术机器人运行收费模式持续（电费暂不考虑），单次收入=18000元；每月分摊管理费用8.4万元，手术台次88次，每次管理费用954元；固定资产每月折旧36.11万元；截至2020年6月末固定资产账面价值（万元）：

2600万-36.11万×12=2166.68万元

每年维保费用：206万元；

保本量=≈1875台次（不含2019年7月至2020年6月）

综上所述，考虑第一年实际的使用人次，在折旧期限内保本人次总共2191台次，第2年至第6年需要达到375台次/年。

（2）投资回收期

假设手术机器人运行收费模式持续；手术台次不变， 麻醉科医疗收入不变；经计算投资回收期7.16年，C医院手术机器人回收年限大于折旧年限，手术机器人总体运行紧平衡，处于微盈利状态。

（3）经济指标与医疗指标融合分析

① C医院手术机器人使用科室收入占比，胸外科17.53%，妇科62.25%，泌尿科18.06%，其他科室2.17%。

②手术台次占比，胸外科17.72%，妇科62.34%，泌尿科17.72%，其他科室2.22%。

③手术时间/台次分析，胸外科268.91分钟/台次，妇科157.43分钟/台次，泌尿科345.82分钟/台次。

④收入/手术台次，胸外科35485.46元，妇科35075.69元，泌尿科36825.57元。

⑤手术机器人手术分级分析，三级、四级手术病例数占全部手术病例数比例达到93.87%。

⑥C医院手术机器人科研立项1项。

三、出具审计报告

1. 在获取所有数据并分析经济、社会效益后，审计组出具书面审计报告征求意见稿。审计组组织沟通会，一方面，探讨提高手术机器人使用效率的方法，肯定了手术机器人良好的使用效率；另一方面，找出了手术机器人及耗材使用中存在的问题。

2. 收到所有相关科室书面意见后，出具正式的审计报告，并将审计报告提交医院领导审阅，供医院手术机器人的管理和决策参考。

四、審计结论

（一）本次审计发现

1. 前期可研论证对经济效益分析涉及较少，更多注重社会效益。论证过程缺乏分析数据，更多的是提升整体医疗水平和科研水平，缺乏专业的医疗设备投资回收期分析。同时，医疗设备采购的可行性论证基本依赖于设备使用科室提供的资料来完成，缺乏独立于使用科室的分析验证结论。

2. 手术机器人使用登记情况属于人工登记，存在漏登、误登情况。本次审计发现麻醉科和物价部门存在人工抄写手术机器人使用登记情况，没有复核程序。

3. 手术机器人少量耗材缺少请购单及审批。

4. 审计中发现有个别病人总耗材计算收费大于打包收费情况。打包收费包含设备使用费和材料费的价格，材料费是随手术的需要相应变动的价格，不可提前预知，容易造成亏损。

5. 随设备配送的医疗耗材器械未能及时入库，同时没有合适的采购价入账，耗材收入与支出不匹配，影响科室绩效核算效率。

（二）针对手术机器人效益审计中发现的问题以及相关的建议

1. 加强新设备的可行性研究和成本管控。在设备采购前期，做好调研工作，结合医院实际情况和诊疗特点进行多方调查比较，与其他同级医院或近期采购设备的医院进行沟通交流和学习，综合采纳专家或其他用户人员的意见和建议。

2. 加强医疗耗材器械日常管理。特别是首次进入医院的，随设备配送的医疗耗材器械入账管理，采购部门与耗材管理部门及时沟通，麻醉科按照医院耗材规章制度填写请购单和审批。

3. 多部门协同出谋划策，从政策上加以引导，鼓励更多外科科室开展手术机器人手术，缩短投资回收期。

4. 加强手术机器人使用登记情况信息化，有利于减少统计误差，提高科室核算效率。

（作者单位：重庆大学附属肿瘤医院 审计科）