比索洛尔与美托洛尔治疗经皮冠状动脉介入术后急性ST段抬高型心肌梗死的疗效

孙怀梅,刘翠萍,刘粉红,程忠强

1.南京医科大学第四附属医院急诊科,南京 210031;2.南京医科大学第四附属医院神经内科,南京 210031;3.蚌埠医学院第一附属医院耳鼻喉头颈外科,蚌埠 233000

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)短时间内可出现快速变化,具有较高的死亡率[1]。经皮冠状动脉介入术(primary percutaneous coronary intervention,PCI)是临床治疗STEMI的主要方法[2]。PCI具有高再通率、出血风险小等优点,现阶段在临床中的应用越来越广泛。高选择性β1受体阻滞剂被推荐作为STEMI患者PCI术后一线用药,比索洛尔、美托洛尔均属于β1受体阻滞剂,比索洛尔口服后半衰期达10～12 h,持续作用可达24 h[3]。本研究对比比索洛尔、美托洛尔在STEMI患者PCI术后中的应用价值,旨在为临床治疗提供参考。

1 资料

1.1 一般资料

选取90例行PCI治疗的STEMI患者,随机分为比索洛尔组和美托洛尔组,每组45例。比索洛尔组男性26例,女性19例;年龄为42～79岁,平均(64.48±7.07) 岁;犯罪血管:左冠状动脉主干(left main artery,LM)者2例,左前降支(left anterior descending artery,LAD)者19例,左回旋支动脉(left circumflex artery,LCX)者6例;右冠状动脉(right coronary artery,RCA)者18例。美托洛尔组男性27例,女性18例;年龄为44～78岁,平均(65.02±6.53) 岁;犯罪血管:LM者3例,LAD者18例,LCX者7例;RCA者17例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准:(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中STEMI的诊断标准[4];(2)年龄≥18岁;(3)于本院接受PCI手术;(4)本研究经医院伦理委员会批准,患者及家属知情同意。

排除标准:(1)于院外进行PCI手术;(2)拒绝行急诊PCI治疗;(3)存在较为严重的出血倾向;(4)合并心脏瓣膜病等;(5)合并肺气肿、支气管哮喘等;(6)合并免疫、血液或感染性疾病;(7)临床资料不全。

2 方法

2.1 治疗方法

2组PCI术后均进行常规抗凝、抗血小板等基础治疗,在此基础上于PCI术后第2天开始,比索洛尔组给予富马酸比索洛尔片(北京华素制药股份有限公司),给药剂量为每次5 mg,每日1次,美托洛尔组给予琥珀酸美托洛尔缓释片(AstraZeneca AB),给药剂量为每次47.5 mg,每日1次,2组均持续治疗3个月。

2.2 观察指标

2.2.1心率变化及心率变异性(heart rate variability,HRV)分析 用24 h动态心电图(Philips Zymed Holter2010 Plus)记录2组患者治疗前及治疗3个月后24 h 最快心率和最慢心率、平均心率及HRV时域指标:全部窦性心搏RR间期标准差(standard diviation of NN intervals,SDNN)、RR间期平均值标准差(standard deviation of all 5-minute RR intervals,SDANN)、相邻RR间期差值均方根(root mean square of successive R-R interval differences,RMSSD)和相邻RR间期之差>50 ms 的数量占总窦性心搏数量的百分比(percent of NN50 in the total number of NN intervals,PNN 50%)。

2.2.2心功能与冠脉血流状态 于比索洛尔、美托洛尔药物治疗前及治疗3个月后,用超声心动图(GE VIVID E9彩色多普勒超声)进行检测,实时三维心脏探头,频率为1.0～4.0 MHz,患者左侧卧位,屏气,full-volume模式采集图像,检测左心室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume,LVESV)、舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)和舒张早期与晚期流速比(Peak E/A,E/A)水平。测定冠脉血流,包括血流速度储备(coronary flow velocity reserve,CFVR)、收缩期血流峰值速度(peak systolic velocity,PSV)和校正TIMI帧计数(corrected TIMI frame count,CTFC)。

2.2.3血液指标 于比索洛尔、美托洛尔药物治疗前及治疗3个月后,采集患者空腹静脉血4 mL,以3000 r·min-1离心15 min,分离血清,用AU5800型全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司),通过酶联免疫吸附试验检测心肌损伤指标B型脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)水平以及高迁移率族蛋白B1(high mobility group protein 1,HMGB1)、可溶性骨髓细胞样转录因子-1(solubl triggering receptor expressed on myeloid cells-like transcript 1,sTLT-1)水平,试剂盒由南京科佰生物科技有限公司提供。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 2组心率变化的比较

治疗前,2组心率比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组最慢心率、平均心率及最快心率均较治疗前降低,且比索洛尔组平均心率、最快心率均低于美托洛尔组(P<0.05)。见表1。

表1 2组心率变化的比较

3.2 2组HRV时域指标的比较

治疗前,2组HRV时域指标比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50均较治疗前升高,且比索洛尔组高于美托洛尔组(P<0.05)。见表2。

表2 2组HRV时域指标水平比较

3.3 2组心功能的比较

治疗前,2组心功能比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组LVEDV、LVESV较治疗前降低,且比索洛尔组低于美托洛尔组,E/A、LVEF较治疗前升高,且比索洛尔组高于美托洛尔组(P<0.05)。见表3。

表3 2组心功能水平的比较

3.4 2组冠脉血流的比较

治疗前,2组冠脉血流情况比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组冠脉血流CFVR、SPV均较治疗前升高,且比索洛尔组高于美托洛尔组,CTFC较治疗前降低,且比索洛尔组低于美托洛尔组(P<0.05)。见表4。

表4 2组冠脉血流的比较

3.5 2组心肌标志物水平的比较

治疗前,2组心肌标志物水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组血清cTnT、BNP水平均较治疗前降低,且比索洛尔组低于美托洛尔组(P<0.05)。见表5。

表5 2组心肌标志物水平的比较

3.6 血清HMGB1、sTLT-1水平的比较

治疗前,2组血清HMGB1、sTLT-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组血清HMGB1、sTLT-1水平较治疗前均降低,且比索洛尔组低于美托洛尔组(P<0.05)。见表6。

表6 2组血清HMGB1、sTLT-1水平的比较

3.7 2组不良反应发生率的比较

治疗期间,比索洛尔组发生2例轻微胃肠道反应,不良反应发生率为4.44%;美托洛尔组发生2例轻微胃肠道反应,2例轻度肝功能损伤,停药后即恢复正常,不良反应发生率为8.89%,2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

4 讨论

PCI可快速开通STEMI患者的梗死血管,恢复缺血心肌血流灌注,减轻心肌损伤,但术后不良心血管事件风险仍较高[5]。提高STEMI疗效、改善患者预后已成为临床STEMI行PCI手术治疗患者亟待解决的难题[6]。

心血管疾病患者可出现不同程度的心率加快,心率也成为STEMI患者PCI术后预后的主要评估指标之一[7]。β1受体阻滞剂具有心率调控效果,可高选择性结合β肾上腺素受体,抑制交感神经紧张,放松心肌,调控术后心率与心脏收缩,减少心肌耗氧量,增加冠状动脉及周围血管内血液灌注[8]。美托洛尔、比索洛尔均可有效改善心室重塑,促使心室重构逆转,抑制交感神经兴奋,改善心肌能量储备,减轻外周血管阻力,实现心肌保护[9-10]。比索洛尔较美托洛尔对β1肾上腺素受体具有更高的选择性,且生物利用度高于美托洛尔。

既往研究显示[11],STEMI患者心率降低可保护靶器官,降低临床心脑血管事件的发生风险。胡秀容等[12]研究报道,针对高血压患者,比索洛尔相较于美托洛尔心率降低效果更佳。本研究结果显示,2组治疗后最慢心率、平均心率及最快心率均明显下降,2组虽对最慢心率的改善效果无差异,但比索洛尔对最快心率和平均心率的改善优于美托洛尔。HRV监测可反映自主神经系统交感神经、迷走神经活性,HRV降低是心肌梗死患者恶性心律失常的独立危险因素[13]。本研究中,2组患者治疗后SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50均有一定程度的升高,且比索洛尔组的效果优于美托洛尔组。比索洛尔无内源拟交感,且具有膜稳定作用,生物利用度相对更高,可有效减轻心脏负担、降低外周血管阻力,从而达到减慢心率、降低心肌耗氧的目的[14-15]。

相关研究表明[16],心肌梗死发生后,由于神经体液调节机制激发、血液动力学改变,易导致心室重构的发生。本研究结果显示,比索洛尔组治疗后LVEDV、LVESV低于美托洛尔组,E/A、LVEF高于美托洛尔组,比索洛尔、美托洛尔的应用均可进一步提升患者的心功能,且比索洛尔的效果优于美托洛尔。PCI手术支架刺激等均可引发冠脉血管痉挛,导致心肌血流灌注不足。CFVR、SPV反映血流速度,与冠状动脉血流再通呈正相关;CTFC也可反映冠状动脉血流情况,PCI术后CTFC降低可促使冠状动脉血流恢复[17]。本研究结果显示,比索洛尔组治疗后CFVR、SPV高于美托洛尔组,CTFC低于美托洛尔组。比索洛尔改善心功能、提高冠状动脉血流灌注的效果优于美托洛尔,一方面比索洛尔属于水脂双溶性,机体吸收率高,生物利用度高;另一方面比索洛尔的半衰期长,在心率控制及心率变异性方面的改善效果更佳;此外用比索洛尔治疗后患者6-酮-前列素 F1a水平升高、内皮素和血栓素B2明显下降,可进一步降低心室压力,改善心功能[18]。cTnT、BNP均为心肌损伤标志物,本研究中比索洛尔组治疗后血清cTnT、BNP水平低于美托洛尔组,进一步表明比索洛尔在STEMI患者PCI术后心功能的改善中效果优于美托洛尔。比索洛尔降低心率的作用强于美托洛尔,可减少心肌耗氧量、减轻心肌细胞应激,从而降低cTnT、BNP的水平。HMGB1为高度保守核蛋白,在细胞内外均具有相应生物活性,可通过与各种细胞因子间的相互作用,参与炎性反应;sTLT-1在炎性反应后升高,在白细胞、血小板和内皮细胞调控中发挥重要作用,可调节血小板活化和炎性反应,诱导动脉粥样硬化[19]。本研究中比索洛尔组治疗后血清HMGB1、sTLT-1水平低于美托洛尔组,这可能与比索洛尔能更充分地阻断β1受体而发挥有益作用有关。WATSON S等[20]的研究显示,比索洛尔可经肝、肾双通道代谢,对肝、肾功能不全的老年患者更安全。但本研究结果显示,比索洛尔与美托洛尔的安全性相当,这可能是由于本研究选取的病例无超高龄者,且排除严重肝、肾功能不全者,对于二者用药安全性的差异尚需进一步的研究论证。

综上所述,STEMI患者PCI术后应用比索洛尔可有效降低患者的心率、改善HRV时域指标、提高心功能、增加冠状动脉血流量、降低炎性反应,效果优于美托洛尔。