丙氨酰-谷氨酰胺强化营养支持对肠梗阻患者的效果

黄振范,何 琳*,黄月朝,陈 颜,谢景泉,祝柏森

1.广东医科大学附属第二医院胃肠肛门外科,湛江 524003; 2.广东医科大学附属第二医院消化内科,湛江 524003; 3.广东医科大学附属第二医院肿瘤内科,湛江 524003

肠梗阻为临床常见急腹症,腹腔粘连是导致其发病的重要因素,通常是由盆腔、腹腔术后粘连造成肠腔内容物通过障碍所致[1]。肠梗阻患者需禁食、禁水,而长期禁食、禁水使机体始终处于应激状态,可显著增加肠道黏膜的通透性,引起肠功能障碍,并导致免疫功能减退[2-3]。肠梗阻患者治疗期间给予必要的营养支持具有重要意义。肠外营养在肠梗阻患者治疗期间虽然发挥重要作用,但不能抑制炎症级联反应,纠正免疫紊乱[4]。丙氨酰-谷氨酰胺为临床常用制剂,可修复肠道黏膜,维持肠黏膜屏障的完整性,预防肠源性感染的发生,且可增加肠黏膜能量供给,纠正机体代谢紊乱[5-6]。本研究探讨丙氨酰-谷氨酰胺强化营养支持对肠梗阻患者的应用价值。

1 一般资料

选取收治的肠梗阻患者91例,用随机数字表法分为研究组(n=46)与对照组(n=45)。研究组:男22例,女24例;年龄为41～76岁,平均(58.69±10.74) 岁;梗阻部位:小肠梗阻26例,结肠梗阻20例;急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)21～30分,平均(25.45±3.88) 分;体质量指数(body mass index,BMI)为17.4～26.6 kg·m-2,平均(21.97±3.04) kg·m-2。对照组:男24例,女21例;年龄为38～77岁,平均(59.97±12.04) 岁;梗阻部位:小肠梗阻23例,结肠梗阻22例;APACHEⅡ评分21～32分,平均(26.07±4.05) 分;BMI为17.1～27.4 kg·m-2,平均(22.30±2.99) kg·m-2。2组性别、年龄、BMI和APACHEⅡ评分等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

纳入标准:①经CT检查,综合症状、体征确诊为肠梗阻;②生命体征平稳;③意识清晰;④患者家属知情同意本研究;⑤具有良好的依从性。

排除标准:①合并心脑血管病变者;②合并肾、肝功能障碍者;③治疗前出现绞窄性肠梗阻表现者;④难以耐受肠外营养者;⑤具有感染征象者;⑥存在自身免疫系统疾病者;⑦治疗前存在重度营养不良者;⑧存在神精系统疾病者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组采取肠外营养支持,通过外周或中心静脉置管实施营养支持,热量控制在20～25 kcal·kg-1范围内,由脂肪乳剂与葡萄糖提供,糖脂热量比为6∶4,控制氮输入量为0.2 g·kg-1,严格禁水、禁食,实施胃肠减压,实施灌肠保证大便通畅。根据药敏试验结果选取抗生素防控感染。研究组在对照组治疗的基础上加用丙氨酰-谷氨酰胺,静脉滴注0.4 g·kg-1·d-1。2组均治疗7 d。

2.2 观察指标

2.2.1治疗情况 统计2组治疗情况,包括禁食及禁水时间、排气及排便时间、腹胀及腹痛缓解时间。

2.2.2营养状况指标 于治疗前及治疗3、7 d后,抽取患者血液样本,用日立7600-110型全自动生化分析仪测定患者营养状况指标,包括转铁蛋白(transferrin,TF)、前白蛋白(prealbumin,PA)和白蛋白(albumin,ALB)。

2.2.3微炎症指标 于治疗前及治疗3、7 d后,用酶联免疫吸附试验检测2组患者体内微炎症指标,包括白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)。

2.2.4肠道屏障生化指标 于治疗前及治疗3、7 d后,检测肠道屏障生化指标二胺氧化酶、D-乳酸的水平。

2.2.5辅助性T细胞1(help T cell 1,Th1)/辅助性T细胞2(help T cell 2,Th2)值 于治疗前及治疗3、7 d后,统计2组患者的Th1/Th2值。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 治疗情况的比较

研究组禁食及禁水时间、排气及排便时间、腹胀及腹痛缓解时间均短于对照组(P<0.05)。结果见表1。

表1 2组治疗情况的比较

3.2 营养状况指标的比较

治疗前,2组患者血清TF、ALB和PA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3、7 d后,2组患者血清TF、ALB和PA的水平较治疗前均升高,且研究组高于对照组(P<0.05)。结果见表2。

表2 2组营养状况指标的比较

3.3 体内微炎症指标的比较

治疗前,2组患者血清IL-6、hs-CRP和TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3、7 d后,2组患者血清IL-6、hs-CRP和TNF-α的水平较治疗前均降低,且研究组低于对照组(P<0.05)。结果见表3。

表3 2组体内微炎症指标的比较

3.4 肠道屏障功能指标的比较

治疗前,2组血清二胺氧化酶、D-乳酸水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3、7 d后,2组血清二胺氧化酶、D-乳酸的水平较治疗前均降低,且研究组低于对照组(P<0.05)。结果见表4。

表4 2组肠道屏障功能指标的比较

3.5 Th1/Th2值的比较

治疗前,2组患者的Th1/Th2值比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3、7 d后,2组患者的Th1/Th2值较治疗前均升高,且研究组高于对照组(P<0.05)。结果见表5。

表5 2组Th1/Th2值的比较

4 讨论

肠梗阻治疗期间通常需禁食、禁水以降低机体内谷氨酰胺的消耗量,但较长时间的禁食、禁水可导致肠黏膜萎缩、免疫功能减退等[7-8]。因此,在治疗肠梗阻时,应进行有效的营养支持,减轻禁食、禁水对机体的危害。丙氨酰-谷氨酰胺作为一种外源性营养剂可为肠黏膜提供能量,也可降低肠道炎症反应,维持肠道功能,满足患者对谷氨酰胺的基本需求[9-11]。本研究结果显示,与对照组比较,给予丙氨酰-谷氨酰强化营养支持的研究组禁食及禁水时间、排气及排便时间、腹胀及腹痛缓解时间均明显缩短,营养状况、肠道屏障功能相关指标均明显改善,如血清TF、ALB、PA的水平和Th1/Th2值均增高,IL-6、hs-CRP、TNF-α、二胺氧化酶和D-乳酸的水平降低。刘博等[12]在应用微生态制剂的基础上联用强化谷氨酰胺肠内营养后,重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者的淋巴细胞总数、体液免疫指标水平、营养状态相关指标[前白蛋白(prealbumin,PAB)、ALB]均显著改善,且腹胀及腹痛缓解时间明显缩短。龚宇等[13]的研究也证实,通过谷氨酰胺强化营养支持可有效改善老年危重症患者的免疫功能、恢复肠屏障功能、改善营养学相关指标。丙氨酰-谷氨酰胺可用于肠梗阻患者并改善肠道功能的可能原因基于以下几点[14-17]:第一,丙氨酰-谷氨酰胺在体内可迅速分解为丙氨酸和谷氨酰胺,其中谷氨酰胺为体内含量最多的游离氨基酸,并且是氮运载体与供体,可为核酸、蛋白质和氨基酸的合成供给氮物质并改善氮平衡;第二,肠黏膜上皮的完整状态为肠黏膜发挥屏障作用的重要前提,谷氨酰胺能促进肠上皮细胞的更新,促进肠上皮修复,加强肠黏膜细胞间的连结,抑制上皮细胞凋亡,避免肠黏膜萎缩和通透性增高,维持肠黏膜功能及形态的完整性;第三,丙氨酰-谷氨酰胺还可通过氧化产生能量,为淋巴细胞、上皮细胞提供能量,促进免疫调节因子的释放,改善肠梗阻患者体内微炎症状态,增强肠道免疫功能,抑制内毒素的产生、菌群移位,改善患者预后。

综上所述,采取丙氨酰-谷氨酰胺强化营养支持可改善肠梗阻患者的免疫状态和营养状况,减轻体内微炎症反应,恢复肠道屏障功能,缩短功能恢复时间。