维生素D辅助胰岛素治疗妊娠期糖尿病的临床疗效

田俊红,邹远征,杨翠玲*

1.廊坊市人民医院急诊科,廊坊 065000; 2.廊坊市人民医院产科,廊坊 065000

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)患者多有不同程度的葡萄糖不耐受,对孕产妇及围生儿的健康均构成严重威胁[1-2]。目前临床治疗GDM多以外源性补充胰岛素为主,但随着GDM患者孕周的增大,体内多种抗胰岛素物质水平的升高,单纯使用外源性胰岛素控制血糖的效果明显降低,导致各类妊娠并发症和围生儿并发症的发生率显著上升。同时GDM可引起肾血流量增大,导致高滤过、高灌注的发生,可损伤孕产妇的肾功能[3]。研究显示,维生素D作为维持人体正常生理活动必需的营养素,其对2型糖尿病和妊娠期并发症的发生、发展均有一定影响,且能有效抑制肾素-血管紧张素系统,减少蛋白尿,抑制系膜细胞的增殖和足细胞的丢失,进而起到保护肾脏的作用[4-5]。基于此,本研究选取100例GMD患者,探讨维生素D辅助胰岛素对其肾功能及妊娠结局的影响,旨在为提高GDM疗效、改善母婴结局提供参考。

1 一般资料

选取收治的100例GDM患者作为研究对象,用随机数字表法将其分为对照组和试验组,每组50例。对照组患者的年龄为21～35岁,平均年龄(27.52±3.11) 岁;孕周为16～19周,平均孕周(17.11±0.53) 周;体质量指数(body mass index,BMI)为24～29 kg·m-2,平均BMI为(27.03±1.02) kg·m-2。试验组患者的年龄为20～33岁,平均年龄为(26.74±2.89) 岁;孕周为16～20周,平均孕周为(17.43±0.64) 周;BMI为24～30 kg·m-2,平均BMI为(27.55±1.27) kg·m-2。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会审批。

纳入标准:①症状及相关检查结果均符合GDM的诊断标准[6];②维生素D不足为轻度缺乏(可不进行补充治疗);③20岁≤年龄≤35岁;④16周≤孕周≤20周;⑤单胎妊娠者;⑤需行药物治疗;⑥签署知情同意书。

排除标准:①合并妊娠期高血压;②合并精神疾病、认知功能障碍;③合并重要脏器功能障碍;④孕前患有内分泌代谢疾病;⑤合并免疫系统疾病;⑥近6个月有钙制剂、维生素D、胰岛素及其类似物应用史;⑦过敏体质;⑧治疗依从性较差。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组给予GDM规范化治疗,即控制饮食、进行适量运动、健康宣教、规范孕期检查等,在此基础上给予门冬胰岛素(规格为3 mL∶300 u,珠海联邦制药股份有限公司)治疗,餐前0.5 h皮下注射,每日3次,注射初始剂量为0.3～0.4 u·kg-1·d-1,根据孕妇血糖控制情况适当调整剂量。试验组在对照组治疗的基础上给予维生素D滴剂胶囊(规格为400 u·粒-1,国药控股星鲨制药有限公司)口服,每次400 u,每日1次。2组均治疗1个月,治疗期间连续监测孕妇血清25(OH)D3的水平,若25(OH)D3>100 ng·mL-1,则立即停用维生素D,给予强的松龙(规格为5 mg,浙江仙琚制药股份有限公司)1～2 mg·kg-1·d-1。

2.2 观察指标

2.2.1糖代谢指标 分别于治疗前、后取患者空腹静脉血7 mL,用全自动生化分析仪测定患者空腹血糖(fasting plasma glucose,FBG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2hPG),用液相离子交换层析法测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)水平,用化学发光分析法测定空腹胰岛素(fasting serum lisulin,FINS)水平并用稳态模型评估法计算胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment for insulin resistance,HOMA-IR)。HOMA-IR=(FINS×FBG)/22.5。

2.2.2炎症因子 分别于治疗前、后取患者空腹静脉血7 mL,用酶联免疫吸附试验测定白细胞介素(interleukin,IL)-6、IL-4、IL-10以及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)的水平。

2.2.3免疫功能 分别于治疗前、后,用流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群水平,记录CD4+、CD8+的比例,并计算CD4+/CD8+值。

2.2.4肾功能 分别于治疗前、后取患者空腹静脉血7 mL,用全自动生化分析仪测定患者血肌酐(serum creatinine,Scr)水平,并计算患者的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)。

2.2.5母婴结局 对所有患者进行随访,直至患者分娩,统计2组孕产妇和围生儿的不良母婴结局发生情况。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 糖代谢指标

治疗后,2组患者FBG、2 hPG、HbA1c的水平及HOMA-IR较治疗前均降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。结果见表1。

表1 2组患者糖代谢指标的比较

3.2 炎症因子

治疗后,2组患者IL-6、IL-4、IL-10及TNF-α的水平较治疗前均降低,且试验组低于对照组(P<0.05)。结果见表2。

表2 2组患者炎症因子水平的比较

3.3 免疫功能

治疗后,2组患者CD4+、CD4+/CD8+值较治疗前均降低,且试验组低于对照组(P<0.05),2组CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表3。

表3 2组患者免疫功能的比较

3.4 肾功能

治疗后,2组患者Scr的水平较治疗前均降低,且试验组低于对照组(P<0.05),2组患者的eGFR较治疗前均上升,且试验组高于对照组(P<0.05)。结果见表4。

表4 2组患者肾功能的比较

3.5 母婴结局

试验组早产、巨大儿、羊水过多、胎膜早破及胎儿窘迫等不良妊娠结局的发生率低于对照组(P<0.05)。结果见表5。

表5 2组母婴结局的比较 (n=50)

4 讨论

随着社会经济的发展及二胎政策的实施,妊娠患者数量也随之增加,良好的母婴结局一直是临床实践追求的目标。GDM是女性妊娠期常见、特有的合并症,如不进行及时地诊断和治疗,相关妊娠期并发症及母婴不良结局的发生风险明显增大,且产妇产后发生2型糖尿病的风险显著上升[7-8]。同时,近期也有研究发现,GDM患者因长期高血糖导致组织缺血、缺氧,血液黏度显著上升,血管活性物质大量合成和分泌,导致肾小球张力出现变化,肾小球滤过膜被损伤,基底膜电荷屏障出现缺陷,继而导致微量清蛋白滤出增多,使患者的肾功能受到极大影响[9-10]。

随着患者孕周的增大,机体内各类抗胰岛素样物质的水平显著升高,继续以单一外源性胰岛素补充治疗对血糖控制的效果并不理想[11]。维生素D主要通过调节血清钙、磷平衡,维持骨骼健康,但在非钙磷代谢的组织中亦存在维生素D受体,维生素D参与细胞增殖、分化、糖代谢、抗炎、抗感染及免疫调节等生理过程[12-13]。研究结果显示,与对照组患者比较,试验组患者血糖控制情况更佳,其HOMA-IR显著低于对照组,且炎症因子的水平及CD4+、CD4+/CD8+值也均低于对照组,表明维生素D辅助胰岛素治疗GDM对患者血糖的控制效果更佳,对机体免疫功能也有一定调节作用,可抑制炎症水平,降低胰岛素抵抗。胰岛素的分泌需一定浓度的游离钙离子刺激分泌囊泡以进行胞吐作用,而维生素D可激活胰岛β细胞上的L型钙通道,刺激分泌囊泡进行胞吐作用,从而促进胰岛素的分泌[14-15]。机体的炎症反应及免疫应答均对胰岛β细胞的凋亡有一定的促进作用,同时能抑制胰岛素敏感性因子的表达,进而加重胰岛素抵抗的程度,而维生素D可提高胰岛素受体底物的磷酸化,同时抑制炎症对胰岛素受体信号通路的影响。另外,维生素D作为重要的免疫调节因子,可通过多种胞内途径进行免疫调节,在转录层面干预免疫细胞的增殖和分化,并通过抑制T淋巴细胞及B淋巴细胞的抗原呈递,抑制其分化并抑制相关炎症因子的分泌[16-18]。

本研究结果显示,试验组患者Scr的水平明显低于对照组,eGFR明显高于对照组,且母婴不良结局的发生率较对照组更低,表明维生素D辅助胰岛素治疗GDM能有效改善患者的肾功能,降低不良母婴结局发生的风险。维生素D能抑制肾素基因启动子的活性,提高血钙水平以降低血管紧张素Ⅱ的合成量,从而减少蛋白尿的形成。同时维生素D还能减轻足细胞的损伤,抑制系膜细胞的增殖,并能极大程度地减少细胞外基质的沉积以延缓进行性的肾小球损伤,从而达到改善患者肾功能的效果[19-20]。应用维生素D辅助胰岛素治疗,能有效调节机体免疫水平,抑制炎症因子对组织器官造成的损伤,以达到更好的降糖效果,也能有效抑制肾功能的进一步损伤,母婴结局较单用胰岛素治疗更优。

综上所述,维生素D辅助胰岛素相较于单一使用胰岛素,对GDM患者血糖水平的控制效果更佳,能有效降低炎症水平,调节机体免疫功能,同时对患者的肾功能具有保护作用,母婴结局更优。